Кардиальный синдром. Кардиальные синдромы
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Рис. 2. Лечение ХАГ ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Этот синдром развивается в конечном периоде аортальных пороков сердца, особенно при недостаточности клапанов аорты, сифилитическом аортите, гипертонической болез- ни, хронической ишемической болезни сердца, хроническом, а иногда и остром нефрите, инфаркте миокарда, миокардитах, миокардиодистрофиях, миокардиопатиях. Проявляется он одышкой, возникающей сначала только при физической нагрузке, за- тем в покое. В дальнейшем у больных появляются приступы удушья по ночам (сердечная астма), которые могут привести к отеку легких и смерти. Сердечная астма - острая слабость левого желудочка при достаточной силе правого желудочка, приводящая к застою в малом круге кровообращения. Жалобы: выраженная нехватка воздуха, заставляющая сразу садиться в кровати, страх смерти, кашель сначала сухой, затем с выделением мокроты розового цвета, а ино- гда и кровохарканьем. Осмотр. У больного вынужденное положение (ортопноэ) - сидит со спущенными с кровати ногами, одышка более 30 в минуту. Лицо бледное, иногда с серовато-синюшным оттенком, акроцианоз, верхняя половина туловища покрыта крупными каплями пота, вы- ражение лица испуганное и напряженное. Больному трудно говорить, он лишь кратко, а часто только с помощью кивков головы, отвечает на вопросы. При пальпации смещение влево верхушечного толчка из-за расширения левого же- лудочка, пульс малого наполнения, учащен. При перкуссии в нижних отделах грудной клетки притупление перкуторного тона. Границы относительной сердечной тупости смещены влево (гипертрофия и дилатация ле- вого желудочка). При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, уме- ренное количество сухих хрипов из-за отека слизистой бронхов, затем при появлении оте- ка легких слышны влажные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Появляется клокочущее дыхание, нарастает отек легких и может наступить смерть из-за асфиксии. При аускультации сердца на верхушке сердца прослушивается ослабленный I-ый тон и систолический шум вследствие развития относительной недостаточности митраль- ного клапана. На легочной артерии определяется акцент и раздвоение II-ого тона. Как правило, наблюдается тахикардия вследствие растяжения устья полых вен и предсердия (рефлекс Бейнбриджа). При резкой тахикардии возникает маятникообразный ритм сердца, может выслушиваться пресистолический ритм галопа. Отмечается тенденция к снижению АД. Лабораторно-инструментальные данные. На ЭКГ изменения, говорящие о поражении сердца - отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, признаки коронарной недостаточности, дистрофические изменения миокарда, нарушения проводимости. На рентгенограммах легких - перегородочные линии Керли, отражающие отечность междольковых перегородок, усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых облас- тях, за счет отечной периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, субплев- ральный отек в виде уплотнения по ходу междолевой щели. ЭХОкардиография позволяет оценить размеры левого желудочка, других камер серд- ца, величину фракции выброса и нарушение стенок движения левого желудочка. Можно определить степень дилатации и гипертрофии левого желудочка, выявить патологию сер- дечных клапанов. Лечение: 1) ограничение притока крови к сердцу - наложение жгутов на конечности и крово- пускание (400-600 мл); 2) внутривенно быстро действующий диуретик - лазикс 60-120 мл; 3) постоянная подача кислорода через 96% спирт, находящийся в аппарате Боброва (угнетение дыхательною центра, высушивание бронхов); 4) для дилатации вен и разгрузки малого круга кровообращения вводят нитроглице- рин в/в капельно или по 1 таблетке под язык троекратно с интервалом в 10 минут; 5) введение морфина сульфата 1% 1-2 мл в/в или в/м ослабляет тревожное возбужде- ние, вызывает дилатацию вен и артерий, снижает частоту дыхания и сердечных сокраще- ний; 6) для улучшения функции сердца при низком сердечном выбросе и гипотензии в/в вводится дофамин или добутамин; 7) при гипертензии эффективно введение вазодилататоров (гидралазина, нитропрус- сида натрия) и ганглиоблокаторов в индивидуальной дозировке. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Под сердечной недостаточностью подразумевается неспособность системы кровооб- ращения обеспечить органы достаточным количеством крови в покое и при физической нагрузке. Это синдром, обусловленный нарушением насосной функции одного или обоих желудочков. Развивается сердечная недостаточность при любых заболевания сердца, на- рушающих его насосную функцию. Причины разнообразны (Мухарлямов Н.М., 1978 г.): 1. Поражение мышцы сердца (миокардиальная недостаточность): а) первичная (миокардиты, дилатационные кардиомиопатии); б) вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, ги- по- или гипертиреоз, поражение сердца при диффузных заболеваниях соеди- нительной ткани, токсикоаллергические поражения миокарда); 2.Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы: а) давлением (стенозы устья митрального, трехстворчатого клапана, устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большого круга кровообращения); б) объемом (недостаточность клапанов сердца); в) комбинированная (сложные пороки сердца). 3.Нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивные кардиомнопатии). В настоящее время используется классификация хронической сердечной недоста- точности (ОССН,2002) в основе которой лежат классификация сердечной недостаточ- ности по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935г.) и Нью-йоркская классификация. Стадии ХСН (несмотря на лечение могут ухудшаться) 1 ст. Начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. 2 А ст. Клинически выраженная стадия поражения сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирова- ние сердца. 2Б ст. Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. 3 ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосу- дов, почек, головного мозга) Финальное ремоделирование органов. Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения в сторону улуч- шения или ухудшения): 1 ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая на- грузка не сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением. Повы- шенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой или замед- лением востановления сил. 2 ФК. Незначительно ограничение физической активности: в покое симптомы отсут- ствуют, привычная физическая нагрузка сопровождается быстрой утомляемостью, одыш- кой и сердцебиением. 3 ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая нагрузка меньшей интенсивности по сравнению с привычной сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением. 4 ФК. Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной фи- зической активности. Жалобы. При развернутой клинической картине больные предъявляют жалобы на сердцебиение, нарушение ритма, цианоз, одышку, ночные приступы удушья, отеки ног, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, метео- ризм, запоры, уменьшение выделения мочи, причем моча выделяется преимущественно ночью, плохой сон, утомляемость. Осмотр. Вынужденное положение – ортопноэ. Акроцианоз, субиктеричность склер, кожа сухая, тургор снижен. Отеки ног, асцит. Виден положительный венный пульс, не- редко пульсация в эпигастрии. Пальпация. Наличие отеков на нижних конечностях и передней брюшной стенке подтверждается появлением "ямок" при надавливании пальцами. Диффузное ослабление голосового дрожания. Верхушечный толчок смещен влево, разлитая пульсация в области сердца. Печень увеличена, плотная, безболезненная. Перкуссия. Над легкими в нижне-боковых отделах возможно притупление перкутор- ного звука за счет застоя в малом круге кровообращения. Границы относительной сер- дечной тупости смещены во все стороны ("бычье сердце"). Увеличена площадь абсолют- ной тупости сердца. В отлогих частях живота появляется притупление (асцит). Размеры печени по Курлову увеличены. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, застойные хрипы, преимущественно в нижних отделах (мелкопузырчатые, незвонкие). Тоны сердца глухие, нередко аритмичные, тахикардия, ритм «галопа», систолические шумы из-за относитель- ной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Акцент и раздвоение II- ого тона на легочной артерии. Лабораторно-инструментальные данные не являются определяющими в диагно- стике сердечной недостаточности! Наиболее часто применяются в настоящее время: 1. эхокардиографическое исследование для выявления изменения объѐмов камер сердца, толщины их стенок, минутного и ударного объѐмов сердца, скорости кровотока, сократительной способности миокарда; 2. для выявления функционального класса сердечной недостаточности применяется тест с 6-минутной ходьбой; 3. исследование гемодинамики при выполнении нагрузочных проб (проба Мастера, велоэргометрия, тредмил, чреспищеводная электрическая стимуляция предсер- дий, cтpecc-эхокардиография); 4. ЭКГ - неспецифические изменения, свидетельствующие о глубоком повреждении миокарда, коронарного кровообращения, нарушениях ритма и проводимости; 5. холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрирующее состояние миокарда, безболевую ишемию, нарушения ритма; 6. тетраполярная реография (минутный, ударный объем сердца и общее перифери- ческое сопротивление); 7. рентгенологическое исследование легких для уточнения состояния малого круга кровообращения и степени увеличения камер сердца с помощью контрастиро- ванного пищевода; 8. аортокоронарография для определения возможности реваскуляризации миокар- да; 9. катетеризация полостей сердца для определения давления в полостях сердца и легочной артерии, для забора газов крови, взятия биоптата эндомиокарда; 10. радиоизотопная сцинтиграфия для оценки функции левого желудочка и выявле- ния нарушений перфузии миокарда с помощью радиоактивного технеция 99 ; 11. компьютерная томография и магнитно-резонансная томография для получения точной информации о структуре сердца. Дополнительно можно исследовать электролиты крови (калий, натрий, кальций), ки- слотно-щелочное равновесие, уровень ренина и альдостерона плазмы, белки крови, так как при сердечной недостаточности выявляется гипокалимия, гипонатриемия, гиперкаль- циемия, метаболический алкалоз, увеличение активности ренин-ангиотензин- альдостеронивой системы, гипопротеинемия. Лечение предполагает решение трудной задачи: 1) симптоматическое улучшение; 2) повышение качества жизни; 3) улучшение прогноза (продление жизни). Лечение должно быть постоянным, регулярно контролируемым. Кроме ограничения физических нагрузок и диеты (ограничение жидкости до 1-2 л в день, потребление про- дуктов, богатых калием - курага, творог, печеный картофель) необходима медикаментоз- ная терапия, включающая, на современном этапе знаний, следующие группы препаратов: 1) диуретики, в первую очередь петлевые, чтобы устранить задержку избытка жидко- сти (лазикс, фуросемид). Подбор дозы и способ введения (внутривенно или через рот) оп- ределяется в процессе клинического наблюдения; 2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показаны всем больным, так как они замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, блокируя не только циркулирующие, но и тканевые нейрогуморальные системы, замедляя процессы ремоде- лирования желудочков и устраняя эндотелиальную дисфункцию сосудов. "Золотым" стандартом здесь является каптоприл, стартовая доза которого 6, 25 мг 2-3 раза в день, а оптимальная через 1 -2 недели 25 мг 3 раза в день; 3) сердечные гликозиды при синусовом ритме не назначают, так как они не улучшают прогноза больных с сердечной недостаточностью. Оправдано применение сердечных гли- козидов при мерцательной аритмии в невысоких дозах (до 0, 25 мг в сутки дигоксина); 4) нитраты применяются только в комплексном лечении при наличии тяжелой сте- нокардии у больных с сердечной недостаточностью на почве ИБС или дилатационной кардиомиопатии, а при ревматических пороках не применяются вообще. Отмечается хо- роший эффект при сочетании венозного вазодилатора нитросорбида с артериальным (гид- ралазин) в среднесуточных дозировках; 4) -блокаторы, как "золотой" стандарт 90-х годов, при применение которых в тра- диционной терапии сердечной недостаточности резко уменьшилась смертность и возрос- ла длительность жизни, что связано с "миокардиальной" разгрузкой, разрывом порочного нейрогуморального крута. Лечение начинают с очень малых доз препарата (1/4 мини- мальной терапевтической), с последующим очень медленным увеличением в течение не- скольких недель. Хорошо себя зарекомендовали метапролол, карведилол, соталол; 5) из антиаритмических препаратов хороший эффект дает амиодарон (кордарон); 6) аспирин в дозе 0,125 г во время еды применяется как дезагрегант при фибрилляции предсердий; 7) при лечении терминальной стадии сердечной недостаточности улучшают состоя- ние преднизолон, дофамин, добутрекс; 8) трансплантация сердца является идеальным методом лечения сердечной недоста- точности, который дает очень хорошие отдаленные результаты. Однако из-за ограничен- ного числа доноров такое лечение может проводиться у небольшой части сравнительно молодых больных. СТЕНОКАРДИЯ Синдром коронарной недостаточности, который употребляется как синоним понятия ИБС. Стенокардия возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает спо- собность коронарных артерий снабжать миокард достаточным количеством насыщенной кислородом крови. Основной причиной стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, иногда она встречается при пороках сердца, особенно аортальных, анемиях и значительно реже при нарушении регуляции неизмененных коронарных артерий. Непосредственные причины стенокардии: психоэмоциональный стресс (неприятно- сти на работе, в семье), тяжелая физическая работа (подъѐм по лестнице, физическая ра- бота, переедание, половой акт), курение, употребление больших доз спиртного, измене- ния погоды (перепады атмосферного давления, выход на холод). Жалобы: сильная сжимающе-давящая боль за грудиной, иррадиирущая в левую руку (онемение, чувство тяжести, парестезии в 4-5 пальцах кисти), левое плечо (ломит), под левую лопатку (колет), в левую часть шеи и челюсти (напоминает зубную боль), одышка, чувство страха смерти. Приступ длится в среднем до 15 минут. Осмотр. Больной как бы замер в том положении, в каком его настигла боль, кожные покровы несколько бледные, может быть небольшой акроцианоз. При пальпации область сердца не изменена, верхушечный толчок в обычном для больного месте, может быть ослаблен. Перкуссия: границы сердца во время приступа не изменяются. Аускультация. Тоны сердца могут становиться приглушенными, часто выявляется тахикардия и повышение АД. Может появиться систолический шум на верхушке сердца как проявление локальной дисфункции папиллярной мышцы вследствие ишемии. Лабораторно-инструментальные данные На ЭКГ во время приступа депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды зубца R, нарушение внутрижелудочковой проводимости или проведения возбуждения по ножкам пучка Гиса, а также аритмии (обычно желудочковая экстрасистолия). В межприступный период ЭКГ в покое не изменена, и для выявления признаков ишемии, а также для оценки состояния коронарного резерва, проводят функциональные провокационные (нагрузочные) пробы: 1) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, степ-тест, «бегущая дорожка»); 2) чреспищеводной электрокардиостимуляции; 3) фармакологические нагрузочные пробы с изадрином, дипиридамолом, эргометри- ном. Проба расценивается как положительная при возникновении приступа стенокардии, появлении признаков ишемии на ЭКГ (снижении сегмента ST на 1 мм или более). С результатами функциональных проб сочетается холтеровское суточное монито- рирование ЭКГ в условиях повседневной жизни больного, которое позволяет выявить де- прессию ST, аритмии. Клинический и биохимический анализы крови не дают никаких определенных измене- ний во время приступа. Как дополнительное исследование, с целью подтверждения атеросклероза, больному проводят ультразвуковое (ЭхоКС) исследование сердца и коронароангиографию. Неотложная помощь при стенокардии. До приезда врача физический и психиче- ский покой, грелка или горчичник на область сердца, можно 30 мл 40 % спирта. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При отсутствии эффекта от 2-3 кратного с интервалом 5-10 минут приема нитроглицерина показана госпитализа- ция бригадой скорой помощи в больницу. Профилактическое лечение: 1) нитраты; 2) -блокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) антиагреганты и антикоагулянты; 5) хирургические методы лечения (аортокоронарное шунтирование, ан- гиопластика). ИНФАРКТ МИОКАРДА Это острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких оча- гов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. В подавляющем большинстве случаев основ- ной причиной инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных сосудов, ослож- няющийся либо тромбозом, либо кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку. |