ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ССС
Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных apтерий и яремных вен могут развиться на фоне пролежней стенки трахеи у больных с трахеостомой. Проявляются профузным кровотечением из дыхательных путей, быстро приводящим к смерти. Иногда предвестником кровотечения служит пульсация трахеостомической канюли.
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ПОГРЕШНОСТЯМИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ
Нарушение герметизма системы больной — респиратор.
Проявляется внезапным ухудшением состояния, появлением самостоятельного дыхания, резким снижением экскурсии грудной клетки при работающем аппарате, падением давления в системе во время вдоха и дыхательного объема, регистрируемого волюметром. Может возникнуть при случайном отсоединении аппарата от больного, отсоединении шлангов, влагосборника, неплотном закрытии увлажнителя после заливания в него воды.
Нарушение проходимости присоединительных элементов, трубок и канюль
Смещение интубационной трубки или трахеостомической канюли. При недостаточно надежной фиксации интубационная трубка может спуститься в один из главных бронхов (чаще в правый).
Показания для госпитализации больных в отделение детской реанимации
в отделение анестезиологии и реанимации госпитализируют больных со следующими заболеваниями и синдромами:
тяжелая дыхательная недостаточность, вызванная токсической пневмонией, острыми респираторными заболеваниями, крупом, некупирующимся приступом бронхиальной астмы;
— синдром отека или набухания мозга различной этиологии;
— различные резко выраженные токсикозы;
— тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
— аллергические реакции, анафилактический шок;
— тяжелые отравления и другие синдромы, вызывающие нарушение жизненно важных функций.
Определение степени и процента ожога кожи у детей
I степень - страдают только клетки эпидермиса. Гиперемия и незначительная отёчность кожных покровов в области ожога.
II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозным содержимым. При этих ожогах наступает самостоятельная эпителизация раневой поверхности за счёт сохранившихся эпителиальных клеток.
III степень делится на IIIА и IIIБ степени: IIIА - повреждение поверхностных слоёв дермы с сохранением многих волосяных луковиц, сальниковых сумок, потовых желёз, являющихся дериватами кожи.за счёт которых и происходит заживление ожоговых ран. Их можно диагностировать по тонкому, достаточно подвижному струпу или крупным пузырям, заполненным серозным содержимым, но уже с интенсивным жёлтым окрашиванием. Дно ран после удаления отслоившегося эпидермиса будет иметь ярко-розовый или красный цвет.
IIIБ - гибель всей дермы. Ожоги IIIБ степени часто сопровождаются образованием струпа коричневого оттенка, спаянного с подлежащими тканями, реже - образованием крупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым.
IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей. Характеризуется гибелью всей толщи кожи и глубжележащих структур (подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц костей). При этом ткани повреждаются неравномерно, особенно мышцы, когда рядом с нежизнеспособными тканями располагаются здоровые ткани.При ожогах IV степени всегда формируется плотный тёмно-коричневый или чёрный струп, спаянный с подлежащими тканями.
На практике для быстрого определения площади ожогов широко используется так называемое правило девяток : голова и шея – 9%
Грудь -9%
Живот-9%
Спина -9%
Рука-99%
Бедро-99%
Голень+стопа -9%
Наружные половые органы + стопа -1% (я не ошиблась, 1%!)
В специализированных ожоговых отделениях для определения площади ожогов термического поражения пользуются расчётами поверхности тела у больных в зависимости от возраста, предложенными Ландом и Браудером.
Расчёты площади поверхностей тела у детей от рождения и до 7 1/2 лет:
Передняя поверхность грудной клетки, живот 13%
Задняя поверхность грудной клетки, поясн. обл. 13%
Ягодицы по 2,5% Промежность 1%
Плечо: задняя, передняя поверхность по 2%
Предплечье 2,5% Кисть 1,25% Шея 1%
Стопа: подошвенная, тыльная поверхность 1,75%
Интенсивная терапия у детей при бактериальной деструкции легких
Под бактериальной деструкцией легких (БДЛ) следует понимать осложнение пневмонии любой этиологии, протекающей с образованием внутрилегочного полостей и подвержено плевральных осложнений.
Местно: санацию трахеобронхиального дерева (применение отхаркивающих средств, ингаляций аэрозолей, массаж грудной клетки, стимулирование кашлевого рефлекса, бронхоскопическая санация и лаваж бронхов), эндобронхиальное введение антибиотиков, протеолитических ферментов: трипсина, хемопсина, эластазы, гиалуронидазы, рибонуклеазы, физиотерапию.
При наличии с пиоторакса показаны плевральная пункция, удаление экссудата, дренирование плевральной полости в режиме активной аспирации.введение в плевральную полость антибиотиков. Наличие мелкоочаговой множественной деструкции требует повторных бронхоскопических санаций с лаважом бронхов раствором антибиотиков, аэрозольтерапии, ингаляций с муколитическими ферментами, литической физиотерапии.
Оксигенотерапия.Продолжительная ингаляция увлажненного кислорода.А при выявлении детей раннего возраста с тяжелой внебольничной пневмонией респираторной дисфункции (p02/Fi02 <300 или Sa02<90% при Fi02>0,5) необходим ранний (в течение первых 12 часов с момента выявления) перевод на искусственную респираторную поддержку в современных режимах с увлажнением и согревание подаваемой воздушно кислородной смеси не ниже 34°С и поддержанием уровеня Sa02 не ниже 90%, при этом в первые двое суток искусственной вентиляции легких количество жидкости вводимой парентерально не должен превышать 50% от долженствующего объема.
Этиотропное β-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксиклав, цефалоспорины П–Ш поколения). Если антибиотикотерапия в домашних условиях проводилась в течение нескольких дней, тем более, если клиническая картина пневмонии развилась на фоне приема антибактериальных химиопрепаратов – β-лактамы необходимо сочетать с аминогликозидами. После идентификации микробного возбудителя в случае необходимости коррегировать.
С иммунозаместительной целью у детей первых двух месяцев жизни возможно назначение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения (октагам, интраглобин) в терапевтических дозах 0,5 гр/кг массы тела 2-3 введения через день или ежедневно, у детей до 3 летпентаглобин в дозе 5 мл/кг массы тела курсом в 2-3 введения ежедневно или через день.
энзимотерапия: детям в возрасте 2-х лет и старше следует назначать вобэнзим по 2–3 таблетки х 3 раза в день в течение двух недель.
Инфузионная терапия. С этой целью внутривенно вводят изотонические растворы солей, глюкозы, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) и дезинтоксикационные средства (гемодез, неогемодез).
С целью улучшения бронхиальной проходимости назначают десенсибилизирующие и бронхоспазмолитические средства.
4. Центральное венозное давление. Значение. Техника измерения.
Центральное венозное давление является динамическим показателем объема циркулирующей крови и связано с сократительной силой правого желудочка. Уровень центрального венозного давления позволяет судить об объеме так называемой системы низкого давления (венозная система, правое предсердие, легочное кровеное русло, левое предсердие). Система низкого давления представляет собой 80% всего объема крови.
Для измерения ЦВД к канюле катетера, установленного в подключичную вену, присоединяют систему для инфузионного введения растворов, заполненную изотоническим раствором хлорида натрия. Систему держат вертикально поднятой над подмышечной впадиной пациента, прижатой к обычной линейке. Нулевое деление линейки устанавливают на уровне правого предсердия, что соответствует среднеподмышечной линии или точке пересечения нижнего края большой грудной мышцы с V ребром.. Жидкости дают свободно втекать в вену, пока её уровень не остановится. Во время измерения ЦВД положение пациента должно быть горизонтальным, конечности выпрямленными. Больного на короткое время отключают от аппарата ИВЛ, если таковую проводят. Нормальные показатели величины венозного давления колеблются между 60 и 120 мм вод.ст, у младенцев и маленьких детей 20-50 мм. Низкое ЦВД свидетельствует об уменьшении притока крови к правому предсердию, это нередко бывает при обезвоживании, массивной кровопотере, вазодиоатации. Повышенное ЦВД - признак затруднения притока крови к правым отделам сердца - наблюдается у больных с сердечной недостаточностью, при застое крови в малом круге кровообращения, при хронической дыхательной недостаточности.
Билет 36
Интерпретация результатов исследования крови при метаболическом ацидозе.
Метаболический ацидоз
Данное нарушение развивается при увеличении продукции или уменьшении экскреции ионов водорода. В результате снижается содержание бикарбоната в крови.
ПАРАМЕТР
|
НОРМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ
|
ОБЛАСТЬ ДОПУСТИМЫХ ЗНАЧЕНИИ
|
PH
РаСО2
НСО3"
РаО2
|
7,40
38
24
92
|
7,35-7,45
35-45
22-27
80-110
|
|
Показатель (Норма)
|
Метаболический ацидоз
|
|
|
|
|
pH крови (7,35-7,45)
|
Снижено или в норме
|
|
|
|
|
Парциальное давление СО2(35-45 мм рт. ст.)
|
Снижено или в норме
|
|
|
|
|
Стандартный бикарбонат, SB (25-28 ммоль/л)
|
Снижено
|
|
|
|
|
Сдвиг буферных основаий, BE (от -2 до +2 ммоль/л)
|
Негативный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oсновные показатели кислотно-основного состояния
|
Компенсированное состояние
|
Субкомпенсированный ацидоз
|
Декомпенсированый ацидоз
|
pH, мм рт. ст.
|
7,4
|
7,35-7,29
|
<7,29
|
рСО2, мм рт. ст.
|
40
|
40-28
|
<28
|
АВ, ммоль/л
|
22
|
22-16
|
<16
|
SB, ммоль/л
|
24
|
24-19
|
<19
|
ВВ, ммоль/л
|
50
|
50-40
|
<40
|
BE, мм оль/л
|
0
|
от 0 до -9
|
<-9
|
Оротрахеальная интубация. Показания. Техника выполнения.
Оротрахеальная интубация – введение эндотрахеальной трубку через рот в трахею.
Показания: глубокая ком
Аспирационный синдром
Анафилаксия
ЧМТ
Некупирующийся астматический статус
Отек легких
Ожоги
Эпилептический статус
Эклампсия
Невозможность поддерживать проходимость дыхательных путей иными способами
Угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелый ожог, и др.).
Необходимость бронхоскопического исследования.
Техника - интубация через рот:
Положение:
1. Сидя, если будет выполняться интубация через нос вслепую и если пациент не переносит положение лежа.
2. Лежа на спине, голова в «принюхивающемся» положении - во всех остальных случаях.
1. Проверьте манжету эндотрахеальной трубки - нет ли утечки при введении в нее 10 мл воздуха.
2. Проверьте ларингоскоп - подходит ли клинок, горит ли лампочка.
3. голова запрокинута
4.Встать в головном конце.
5. Попросите находящегося в сознании пациента открыть рот как можно шире. У пациента без сознания положите большой и указательный пальцы правой руки на верхние и нижние моляры справа и откройте рот ножницеобразным движением, «вывихивая» челюсть из височно-челюстного сустава.
6. Осторожно введите клинок ларингоскопа в правую часть рта, предохраняя зубы от повреждения.
7. Сдвиньте язык на другую сторону ротовой полости, вводя клинок, пока не откроется голосовая щель.
8. Поместите конец клинка, в зависимости от его типа, либо под надгортанником, либо в валекуле
При правильной интубации:
Конденсат на стенках трубки при выдохе
Отсутствие признаков нарастающей гипоксии
Аускультация легких
Гипоксия и гипоксемия. Определение. Клинико - функциональная диагностика.
Гипоксия — состояние кислородного голодания как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей, вызванное различными факторами: задержкой дыхания, болезненными состояниями, малым содержанием кислорода в атмосфере. Причины:. гравитационные перегрузки, высокая температура среды, гиподинамия, а также при различных патологических процессах (шок, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, черепно–мозговая травма, сахарный диабет).
Вследствие гипоксии в жизненно важных органах развиваются необратимые изменения. Наиболее чувствительными к кислородной недостаточности являются центральная нервная система, мышца сердца, ткани почек, печени.
Гипоксемия – Уменьшение по сравнению с должным уровнем напряжения и содержания кислорода в крови
Клиника: учащенное зевание,
сужение зрачков,
заторможенность,
«разболтанность» походки,
быстрый переход от эйфории и возбуждения к сонливости,
внезапная потеря сознания,
резкая гиперемияили наоборот, цианотичность или синюшность кожи.
Диагностика: методом пульсоксиметрии определяют насыщение (сатурацию) артериальной крови кислородом — SaO2 — в норме 95%;
Лечение зависит от степени гипоксии, и может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Назначают кислородную терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, нормализующие кровообращение, ноотропы, сосудистые средства. Показана витаминотерапия, симптоматическая терапия (например, при гипоксической гипертермии).
Воздушная эмболия. Причины. Клинические проявления. Интенсивная терапия
Воздушная эмболия наблюдается при проникновении в кровоток достаточного количества воздуха (приблизительно 150 мл).
Причины:
Нейрохирургические. Частота возникновения воздушной эмболии при операциях, выполняемых в положении больного сидя, достигает 25 %. Операции на черепе и твердой мозговой оболочке (начало и конец вмешательства) представляют наибольший риск для больного, поскольку при этом вскрываются мелкие вены.
Ортопедические. Особенно при артродезе коленного и тазобедренного суставов, а также при пневмоартрографии.
Связанные с беременностью. Прерывание беременности, ручное отделение плаценты и гистеротомия при кесаревом сечении.
Абдоминальные. Особенно при лапароскопии и инсуффляции полости матки.
ЛОР-практика, включающая оперативное вмешательство в области головы и шеи.
разрывы кровеносного сосуда.
нарушении правил введения внутривенных инъекций.
водолазы, погружающиеся со сжатым воздухом. Если подниматься с большой глубины слишком быстро, воздух может проникнуть в кровь.
при нарушениях правил переливания крови или во время операций на сосудах.
Прочие. Например, при эпидуральной анестезии, бронхоскопии, ВЧ ИВЛ и катетеризации вен (особенно центральных).
Клиника:
потемнение в глазах;
головокружение
обморок;
онемение отдельных частей тела;
сильная усталость и слабость;
боль в суставах.
Интенсивная терапия
1. Хирургическое. При установлении воздушной эмболии об этом информирует хирург, и рана заполняется физиологическим раствором. Затем проводится тщательный поиск открытых вен.
2. Закись азота. Полностью прекращается подача закиси азота и дается 100 % кислород. Закись азота, растворимость которой в 35 раз выше, чем у азота, быстро переносится во внутрисосудистый воздух, увеличивая размер пузырьков.
3. Компрессия шеи. Таким путем блокируется венозный отток и предотвращается дальнейшее поступление воздуха во время операций в области головы и шеи, а также в нейрохирургии. При этом местное венозное давление повышается и потенциально открытые вены наполняются кровью.
4. ЦВД. В возникновении эмболии могут быть повинны и катетеры в центральных венах. Чтобы снизить риск аэроаспирации, конец катетера следует расположить как можно выше в правом предсердии. Точное расположение катетера может быть определено рентгеноскопически, по изменению давления (после вхождения в правый желудочек катетер подтягивается) или при внут-рисосудистой ЭКГ (риск микроинфаркта).
5. Препараты. Показаны препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
6. Положение больного. Положение на левом боку с опущенным головным концом может предотвратить проникновение большого воздушного эмбола в легочную артерию из-за “застревания” его в правом желудочке.
7. СЛР. Может потребоваться сердечнолегочная реанимация.
Особенности анестезии у детей.
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых.
При определении неврологического статуса ребенка необходимо тщательно проанализировать анамнестические данные (наследственная патология, течение беременности, родов и т. д ). Клиническая оценка заключается в определении ясности сознания, адекватности поведения, объема движений. Следует обратить внимание на судорожную готовность ребенка: повышенный мышечный тонус, подергивание и возбуждение при раздражении, а также проверить наличие нормальных и патологических рефлексов.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функция сердца после кровопотери, травмы, гипоксии обычно нормализуется как только устраняются причины, вызвавшие ее нарушения. Частота сердечных сокращений у детей больше, чем у взрослых, что объясняется высокой интенсивностью обменных процессов и доминирующим влиянием симпатической иннервации. Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых У здорового новорожденного систолическое артериальное давление находится в пределах 65—70 мм рт. ст., в течение первых двух недель оно обычно увеличивается на 10—15 мм рт ст. Сердечный ритм, как правило, стабильный. Несмотря на то, что у детей нередко наблюдаются синусовая аритмия и высокая вариабельность пульса, серьезные нарушения ритма достаточно редки.
Отличительной особенностью дыхательной системы является заключенная в ней потенциальная опасность возникновения во время анестезии и после ее окончания нарушений газообмена, что обусловлено узостью дыхательных путей, повышенной саливацией и склонностью к отеку слизистой оболочки.
У детей раннего возраста содержание воды в организме достигает 75—80%. Суточная потребность в жидкости у детей выше, чем у взрослых. Функция почек развита недостаточно, что компенсируется относительно большими, чем у взрослых, перспирацион-ными потерями. Это создает предпосылки для возможного нарушения водно-солевого обмена, особенно при перегревании и одышке.
Сердечно – легочная реанимация у детей согласно алгоритму Американской ассоциации сердечных заболеваний (2010г).
Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011 г. изменён порядок проведения сердечно лёгочной реанимации с ABCDE, на CABED. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.
С Circulation, обеспечение циркуляции крови.
Обеспечивается массажем сердца. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путём движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину, или не прерываться на проведение вдоха больше 10 сек.
A Airway, проходимость воздуха.
Осмотреть полость рта — при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в лёгкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.
В Breathing, то есть «дыхание».
По рекомендации Американской Ассоциации сердечных заболеваний (от 2010 года) неподготовленный очевидец производит только непрямой массаж сердца до прибытия медиков Дыхание реаниматор проводит дыхательным мешком. Дыхание «изо рта в рот» опасно инфицированием.
D Drugs, лекарства
Адреналин. Лекарство вводят внутривенно шприцем через катетер, установленный в вене, или иглу. Применявшийся ранее эндотрахеальный (как и внутрисердечный) путь введения препаратов считается неэффективным (Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011г). При наличии аритмии показано применение амиодарона. Также не применяется ранее рекомендованный раствор соды.
Е Электрокардиограмма, контроль эффективности реанимационных мероприятий.
F Дефибрилляция
Наиболее результативна в первые 3 минуты фибрилляции желудочков. Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) обязательны в местах скопления людей, доступны в использовании неподготовленным очевидцам
Малая гемодинамическая формула при септическом шоке
Шоковое состояние можно охарактеризовать рядом показателей кровообращения (малый гемодинамический профиль, «формула»), изменяющихся в зависимости от тяжести шока. Это давление заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК), сердечный выброс (СВ) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Три указанных основных показателя гемодинамики, сочетаясь разным образом, могут создавать более сложные профили.
Стадия сепсиса
|
Показатели гемодинамики
|
Ранняя
|
Низкое ДЗЛК/высокий СВ/низкое ОПСС
|
Поздняя
|
Высокое ДЗЛК/нормальный СВ/нормальное ОПСС
|
Терминальная
|
Высокое ДЗЛК/низкий СВ/высокое ОПСС
|
4. Определение групповой и резус-совместимости при гемотрансфузиях
Техника проведения пробы на совместимость по группам крови системы АВ0.
На белую маркированную (с обозначением Ф.И.О. реципиента) пластинку наносятся 2 капли сыворотки крови больного, к которой добавляется маленькая капля крови донора (соотношение 10:1). Кровь перемешивается с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 мин и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по группам крови АВ0. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.
Проба на резус-совместимость
Первый метод: на чашку Петри наносят 1—2 капли сыворотки больного и маленькую каплю донорской крови, после чего ее на 10 минут ставят в водяную баню (+46+48 °С). Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости.
Второй метод: на дно пробирки помещают маленькую каплю донорской крови, добавляют 2 капли подогретого 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки крови больного. Через 10 минут инкубирования в водяной бане при. температуре +46—+48 °С в пробирку добавляют 5 мл подогретого изотонического раствора хлорида натрия. 'Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.
Возможные способы переливания крови, по правилу Оттенберга
|
Скачать 1.24 Mb.