Реанимация тесты. Классификация гипоксий
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Использование других клинков ларингоскопа альтернативных по размерам, дизайну, с дополнительными возможностями. Интубация в сознании под локорегионарной анестезией, которая предполагает как местную анестезию орошением слизистых, так и блокаду верхнегортанного и язы коглоточного нервов. Интубация вслепую через рот под контролем пальцев, введенных в ротоглотку или через нос, под контролем дыхательных шумов (воздуха, проходящего через трубку). Фиброоптическая интубация с использованием фиброоптических бронхоскопов или ларингоскопов (Bullard). Фиброоптическая интубация через ларингеальную маску. Использование интубирующих стилетов. - Ларингеальная маска (LMA) Рекомендуется как средство первого выбора при неадекватной вентиляции лице- вой маской. - Интубационная ларингеальная маска (ILMA). - Пищеводно трахеальные комбинированные трубки (ПТКТ). В течение последнего десятилетия в зарубежной литературе активно обсуждается применение пищеводно трахеальной комбинированной трубки COMBITUBE®, что в ря- де случаев может служить резервным методом обеспечения проходимости дыхатель- ных путей и профилактики аспирационного синдрома. Пищеводно трахеальная комбинированная трубка представляет собой термоплас- тичную двухпросветную трубку Лаваж трахеобронхиального дерева. Неотъемлемая часть диагностической бронхоскопии в педиатрии — прямая биопсия и диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Бронхоальвеолярный лаваж - необходимое средство для эвакуации патологически измененного вязкого бронхиального секрета, который осуществляют во время бронхоскопии. Это вынужденная мера при различных заболеваниях легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии), когда механизмы естественного дренажа трахеобронхиального дерева при кашле оказываются неэффективными. Бронхоальвеолярный лаваж обычно предполагает введение в просвет лаважной среды во время бронхоскопии, необходимой для разведения бронхиального секрета и уменьшения его вязкости. Параллельно с введением лаважной жидкости во время бронхологического пособия происходит непрерывная аспирации бронхиального секрета, который будучи разведенным, значительно легче эвакуируется. БАЛ является безопасной и быстрой процедурой, с низким процентом осложнений даже у новорожденных. По диагностической значимости он сопоставим с открытой биопсией легкого. Анализ жидкости после БАЛ не только позволяет изучать белки и медиаторы воспаления, но и облегчает дифференциальную диагностику между инфекционными и неинфекционными причинами легочного инфильтрата. Наиболее часто БАЛ используют для постановки диагнозов альвеолярного протеиноза, гемосидероза, липоидной и интерстициальной пневмонии, саркоидоза, аллергического альвеолита, идиопатического фиброза и многих других заболеваний. Для выполнения БАЛ бронхоскоп подводят к устью субсегментарного бронха. В качестве лаважной жидкости используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, подогретый до температуры 36–37°C. Жидкость вводят через короткий катетер, введенный через биопсийный канал бронхоскопа, и тут же аспирируют в сте- рильную емкость. Раствор вводят трехкратно из рас- чета 1 мл на 1 кг массы тела для каждой вовлеченного сегмента или доли, выявленных на КТ. Первое введение отправляют на бактериальный посев, другие — на цитоло- гическое исследование и анализ раствора БАЛ. Далее для получения ткани для цитологического и гистологического исследования выполняют прямую биопсию с помощью биопсийных щипцов или щетки- скарификатора (браш-биопсия). После осмотра патологического образования через канал эндоскопа вводят биопсийные щипцы и под визу- альным контролем приближают их к месту биопсии, располагая перпендикулярно образованию, из которого берут материал. Щипцы раскрывают, упирают в образо- вание, из которого берут биопсию, затем бранши закры- вают, и щипцы извлекают наружу вместе с отсеченным фрагментом. Полученные биопсийные фрагменты име-ют размер 0,1–0,2 см. С них делают мазки-отпечатки для цитологического исследования, и биопсийный фраг- мент погружают во флакон с 10% раствором формалина (рис. 12). Для получения материала из очага воспаления так- же выполняют браш-биопсию с помощью специальной щетки-скарификатора в защитном футляре, который предохраняет материал от контакта с флорой верхних дыхательных путей. Под визуальным контролем стериль- ную щетку-скарификатор в футляре вводят в субсегмен- траные и далее — в более мелкий бронх, сообщающий- ся с очагом воспаления. Щетку выдвигают из футляра и делают несколько скоблящих движений, затем щетку вновь вводят в футляр, и последний вместе с ней извле- кают. Делают несколько мазков-отпечатков на сухие предметные стекла. Для диагностики цилиарной диски- незии полученный при браш-биопсии материал помеща- ют на предметное стекло с физиологическим раствором, после чего в течение 30 мин можно исследовать его при помощи электронной микроскопии на предмет наличия и движения ресничек. Гипоосмолярная дегидратация. Этиология. Патогенез. Гипоосмолярная дегидратация - потери электролитов превалируют над потерей воды, а возмещение потери происходит меньшим объемом воды без введения солей. Потеря натрия превышает потери воды. Состояние характеризуется уменьшением преимущественно внеклеточного водного сектора в сочетании со снижением содержания осмотически активных веществ в крови и интерстициальном пространстве. Поскольку осмолярность внеклеточного водного сектора снижается, по закону изоосмолярности вода перемещается в клетки. Этиология : Потеря воды: через ЖКТ (рвота, понос, свищи, стомы, зонды, кишечная непроходимость (третье пространство), Непрекращающейся диарее, Через кожу (потоотделение), через почки (тубулярная недостаточность, несахарный диабет, глюкозурия при сахарном диабете, мочегонные, полиурическая стадия острой почечной недостаточносги, первичный и вторичный гиперальдостеронизм), через легкие (гипервентиляция, искусственная вентиляция легких), с раневой поверхности, в том числе кровопотеря и плазмопотеря, Снижение поступления воды, невозможно поступление воды в организм (отсутствие воды, бессознательное состояние и т.п.), неадекватное кормление и инфузионная терапия. Патогенез: Вышеперечисленные ситуации приводят к большему дефициту во внеклеточном секторе электролитов, нежели воды, поэтому в механизмах нарушений функции органов и систем решающую роль играет дефицит ионов, а гиповолемия и гемодинамические нарушения менее значимы. Существенно нарушаются функции сократимых и возбудимых тканей, двигательная функция кишечника, что может сопровождаться диареей, поддерживающей потери электролитов. Компенсаторные механизмы, связанные с активацией РААС и угнетением продукции НУП (натрийуретический пептид), как правило, недостаточно эффективны. Значительное снижение концентрации катионов и анионов (прежде всего хлорида натрия) во внеклеточной жидкости снижает её осмотическое давление и способствует перемещению части её в клетку. Развивается сочетанное нарушение водного гомеостаза: одновременно присутствуют внеклеточное обезвоживание и клеточная гипергидратация. Последняя является существенным фактором развития отека головного мозга и нарушения его функций. 2.Интенсивная терапия при механической асфиксии у детей. Механическая асфиксия – это полная или частичная закупорка дыхательных путей, приводящая к нарушению в жизненно важных органах вследствие кислородного голодания. Способы оказания первой помощи ребенку при асфиксии: Прием Геймлиха для детей до 1-го года. Расположить ребенка на своей руке так, чтобы лицо упиралось в ладонь. Хорошо зафиксировать пальцами головку ребенка. Ножки при этом должны быть по разные стороны от предплечья руки. Необходимо слегка наклонить вниз тело ребенка. Произвести 5 – 6 касательных похлопывания по спине ребенка. Похлопывания производят ладонью в области между лопаток. Прием Геймлиха для детей старше 1-го года. Следует положить ребенка на спину и сесть на колени у него в ногах. В эпигастральной области расположить указательный и средний пальцы обеих рук. Произвести нажатия средней силы в данной области до тех пор, пока инородное тело не освободит дыхательные пути. Прием должен выполняться на полу или на любой другой твердой поверхности. В случае если данные методы по оказанию первой помощи не помогли, а ребенок не дышит и пребывает без сознания, необходимо выполнить искусственное дыхание. Детям до 1-го года искусственное дыхание проводят методом «рот в рот и нос», а детям старше 1-го года – «рот в рот». Для начала следует положить ребенка на спину. Поверхность, на которой должен лежать ребенок, должна быть твердой (пол, доска, стол, земля). Стоит проверить ротовую полость на наличие инородных объектов или рвотных масс. Далее, если инородный предмет не был обнаружен, подложить под голову валик из подручных средств и приступить к выполнению вдуваний воздуха в легкие ребенка. Необходимо воспользоваться тряпичным материалом в качестве прокладки. Следует помнить, что выдох осуществляется лишь тем воздухом, который находится во рту. Объем легких ребенка во много раз меньше, чем у взрослого. Форсированный вдох может попросту разорвать альвеолы в легких. Количество выдохов для детей до одного года должно составлять 30 в 1 минуту или один выдох раз в 2 секунды, а для детей старше одного года – 20 в 1 минуту. Правильность данной манипуляции можно легко проверить по движению грудной клетки ребенка во время вдувания воздуха. Использовать данный метод необходимо, пока не пребудет бригада скорой помощи или пока у ребенка не восстановится дыхание. Если у пострадавшего возникла остановка сердечной деятельности, то одновременно с искусственным дыханием показан непрямой массаж сердца. У детей старшего возраста : Виды самопомощи при асфиксии: Выполнить 4 – 5 сильных кашлевых движения. При попадании инородного тела в просвет дыхательных путей необходимо сделать 4 – 5 форсированных кашлевых движения, при этом избегая глубоких вдохов. Если инородный предмет освободил просвет дыхательных путей, то глубокий вдох может вновь привести к асфиксии или даже усугубить ее. В случае если инородный объект располагается в глотке или гортани, то данный метод может оказаться действенным. Произвести 3 – 4 надавливания в верхней области живота. Метод состоит в следующем: кулак правой руки положить в эпигастральную область (верхняя часть живота, которая сверху ограничена мечевидным отростком грудины, а справа и слева – реберными дугами), открытой ладонью левой руки прижать кулак и быстрым резким движением к себе и вверх произвести 3 – 4 толчка. В данном случае кулак, совершая движение в сторону внутренних органов, повышает давление внутри брюшной и грудной полости. Тем самым, воздух из дыхательной системы стремится наружу и способен вытолкнуть инородное тело. Постинтубационный стеноз гортани. Проявления. Интенсивная терапия. Постинтубационный стеноз гортани – развивается в результате длительной интубации при проведении реанимационных мероприятий. Развивается клиника ДН: I степень – одышка, тахикардия при физической нагрузке. II степень – одышка, тахикардия в покое, резко усиливающаяся при физической нагрузке, небольшой цианоз губ, акроцианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберья при дыхании, ребенок вялый, капризный. III степень – выражена одышка (до 80-100 дыханий в минуту в покое), могут появиться патологические виды дыхания, общий цианоз кожи, слизистых оболочек, в дыхании участвуют вспомогательная мускулатура, ребенок вял, адинамичен или очень возбужден, может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги). Неотложная помощь: оксигенотерапии больному дают кислород, который может поступать через носовой катетер, закрепленный у входа в нос. При этом ребенок получает воздушную смесь, на 25 % обогащенную кислородом. Если кислород поступает через назофарингеальный катетер, введенный в нижний носовой ход так, что конец его находится на уровне язычка, тогда больной получает воздушную смесь, содержащую 30–35 % кислорода. Кислород нужно давать непрерывно в течение 2–5–10 часов, при показаниях вдыхание кислорода можно повторить. Для улучшения дренажной функции бронхов используют отхаркивающие средства (бромгексин, мукалтин, грудной эликсир, АЦЦ и др.), для снятия спазма бронхов – эуфиллин в/в 2,4 % раствор в разовой дозе детям до 1 года – 0,25–0,4 мл, до 3 лет – 0,5–1 мл, 4–7 лет – 1,5–3 мм, 8–14 лет – 3–5–7 мл. Если обструкция ротоглотки вызвана слизью, скоплением мокроты, их можно удалить резиновой грушей или шприцем с надетым на него катетером. При неэффективности кашля для удаления мокроты используют постуральный дренаж с вибрационным массажем. Улучшение гемодинамики достигается за счет применения сердечных гликозидов – строфантина или коргликона. Строфантин – 0,05 % детям до 1 года в разовой дозе 0,1–0,15 мл 1–2 раза в день в/в, медленно, в 10 % растворе глюкозы; после 1 года – в дозе 0,2–0,4 мл в зависимости от возраста. Для улучшения реологических свойств крови назначают трентал внутрь в зависимости от возраста по 1/4–1/2–1 таблетке 3 раза в день (таблетки по 0,1 г) или в/в детям до 1 года 0,5–1 мл, старше 1 года – 1–5 мл в 50 мл 10 % раствора глюкозы (1 амп. 5 мл содержит 100 мг.препарата). Для уменьшения метаболического ацидоза используют кокарбоксилазу в дозе 25–50 мг в/м или в/в 1–2 раза в сутки. Если достигнуть и поддерживать нормальный газообмен с помощью консервативной терапии не удается, то больного переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями к переводу больного на ИВЛ являются клинические признаки (нарастают симптомы ДН) и данные анализа газов крови – снижение РаО2 ниже 60 мм рт. ст. и повышение РаСО2 выше 60 мм рт. ст. Люмбальная пункция. Показания. Техника проведения. Значение результатов анализа ликвора в диагностике заболеваний центральной нервной системы у детей. Показания: Подозрение на инфекцию центральной нервной системы, Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, Диагностика и лечение внутричерепной гипертензии, Лихорадка неясного генеза у детей младше 2 лет. Техника проведения: пункцию детям выполняют в положении лежа на боку. С целью уменьшения поясничного лордоза и расширения межпозвоночных пространств ножки ребенка должны быть согнуты таким образом, чтобы бедра были приведены к туловищу. Сгибание позвоночника усиливается наклоном головы вперед. В случае сильного поясничного сколиоза или выраженного искривления позвоночника у ребенка пункцию проводят в положении сидя. Диагностическую пункцию для анализа ликвора проводят под местным обезболиванием. Общий наркоз может потребоваться в случае возбуждения ребенка или при наличии выраженного смещения позвоночника вызванного менингитом. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Вымыть руки, высушить их чистым полотенцем, надеть маску, стерильные медицинские перчатки, обработать руки спиртом 1-кратно. Обработать кожу в области прокола йодом, а затем спиртом 3-х кратно. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками перпендикулярное к линии позвоночника и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине около 2 см возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Значение результатов: Примесь крови в ликворе наиболее типична для субарахноидального кровоизлияния. Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме составляет 1,005-1,008, она повышена при воспалительных процессах, снижена при избыточном образовании жидкости. В норме рН составляет 7,35-7,8, он снижается при менингитах, энцефалитах, параличе, повышается при параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии. Жёлтый цвет ликвора возможен при высоком содержании белка, в случае перенесённого субарахноидального кровоизлияния и при гипербилирубинемии. При метастазах меланомы и желтухе ликвор может быть тёмным. Значительный нейтрофильный цитоз характерен для бактериальной инфекции, лимфоцитарный - для вирусных и хронических заболеваний. Содержание белка в норме не превышает 0,45 г/л и возрастает при менингитах, энцефалитах, опухолях спинного и головного мозга, различных формах гидроцефалии, блоке субарахноидального пространства спинного мозга, карциноматозе, нейросифилисе, воспалительных заболеваниях. При биохимическом анализе ликвора оценивают содержание глюкозы (в норме в пределах 2,2-3,9 ммоль/л) и лактата (в норме в пределах 1,1-2,4 ммоль/л). Оценку следует проводить с учётом того, что содержание глюкозы ликвора зависит от концентрации глюкозы крови (40-60% этого значения). Снижение содержания глюкозы - частый признак менингитов различной этиологии (чаще бактериального происхождения, в том числе туберкулёзного), повышение концентрации глюкозы ликвора возможно при ишемическом и геморрагическом инсульте. Пониженное содержание хлоридов в ликворе характерно для менингита, особенно туберкулёзного, для нейросифилиса, бруцеллёза, повышение - для опухолей мозга, абсцесса мозга, эхинококкоза. При бактериологическом исследовании можно выделить менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, листерии, микобактерии туберкулёза. Бактериологические исследования ликвора направлены на выявление возбудителей различных инфекций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менингитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы - при нейросифилисе, микобактерии туберкулёза - при туберкулёзном менингите, токсоплазм - при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка - при цистицеркозе. Вирусологические исследования ликвора направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов). Гипертермический синдром. Интенсивная терапия. Гипертермический синдром - патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, в частности поражением центральной нервной системы. Интенсивная терапия: Догоспитальный этап : парацетамол, разовая доза 10–15 мг/кг массы (суточная — 60 мг/кг/сут) или ибупрофен — 5–10 мг/кг. Если кожные покровы гиперемированы («красная лихорадка»), необходимо развернуть, раздеть ребенка, протереть кожные покровы 40° спиртовым раствором или завернуть ребенка во влажную пеленку, возможно использование обдувания вентилятором; применение очистительной клизмы с прохладной водой (приблизительно комнатной температуры, т.е. 18–20 °С). Если кожные покровы бледные («бледная лихорадка»), перед применением физических методов охлаждения необходимо назначить никотинамид в дозировке 0,005–0,01 г, с периодичностью приема до 2–3 раз в течение 24 часов. Госпитальный этап: Если антипиретики уже были использованы (парацетамол, ибупрофен), перорально или ректально (в свечах), показано внутривенное введение парацетамола (Инфулган) в дозе 15 мг/кг парацетамола на введение — 1,5 мл/кг. Интервал между повторным введением препарата должен составлять не менее 4 часов. Инфулган является единственным рекомендуемым в детском возрасте жаропонижающим средством для внутривенного введения. С целью улучшения сосудистой микроциркуляции и периферического кровообращения, увеличения теплоотдачи показаны раствор папаверина гидрохлорида 2%: до одного года — 0,1–0,2 мл, старше 1 года — 0,2 мл/год жизни; но-шпа (дротаверин) — 0,1–0,2 мл/год жизни, дибазол 1% раствор в объеме 1–2 мг/кг в/м или в/в, эуфиллина раствор 2,4% — 3–4 мг/кг в/в, 2,5% раствор пипольфена — 1–2 мг/кг, 15% раствор ксантинола никотината или раствор никотиновой кислоты 1% — 0,1–0,15 мл/год жизни. Глюкокортикоидные гормоны: гидрокортизон 3–5 мг/кг или преднизолон 1–2 мг/кг массы тела. Их следует применять при тяжелых инфекционных заболеваниях, подозрении на недостаточность надпочечников и неэффективности проводимой антипиретической терапии. Продолжать применение физических методов охлаждения: холод на область печени, крупных магистральных сосудов; пузырь со льдом подвесить над головой; клизма с водой, по температуре приближающейся к комнатной; промывание желудка водой комнатной температуры; заворачивание ребенка во влажную пеленку. Если эффект отсутствует, применяют литическую смесь (раствор аминазина 2,5% 1 мл в сочетании с 4 мл 0,25% раствора новокаина и 1 мл 2,5% раствора пипольфена) из расчета 0,1 мл/кг смеси повторно вводить не ранее чем спустя 4–5 часов после первой инъекции. Можно также использовать 0,25% раствор дроперидола 0,1–0,15 мл/кг. При снижении температуры тела до субфебрильных цифр (в идеале — до 37,5 °С ) необходимо прекратить мероприятия по снижению температуры тела, продолжать лечение основного заболевания. Шкала Апгар. Значение, ее использование в практике. Шкала́ Апга́р — система быстрой оценки состояния новорожденного. Это простой метод для начальной оценки состояния ребёнка с целью выявления необходимости реанимационных процедур. Шкала предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается в баллах от нуля до двух включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10.  Данное тестирование проводится обычно на первой—пятой минуте после рождения и может быть повторено позднее, если результаты оказались низкими. Баллы менее 3 означают критическое состояние новорождённого, более 7 считается хорошим состоянием (норма). Ребёнок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребёнок, получивший от 7 до 10 баллов. Ребёнок, получивший по шкале 5 — 6 баллов спустя минуту после рождения, но через пять минут повысивший свой показатель до 7 — 10, переходит в категорию детей, о которых можно не беспокоиться. Ребёнок, начавший жизнь с пятью баллами по шкале Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более тщательном наблюдении. Идеальные 10 баллов встречаются редко. Подсчет баллов проводят дважды: на первой и пятой минуте жизни. |