Реанимация тесты. Классификация гипоксий
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Подключичная вена. Больного укладывают на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову поворачивают в сторону, противоположную той, которая выбрана для катетеризации. Положить между лопатками круглый валик. Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи и достаточного местного обезболивания вводят иглу под ключицу в точке, расположенной несколько латеральное места прикрепления мышцы. Иглу вводят скосом кверху и продвигают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плечами. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже ключицы. Когда входят в вену, то поворачивают скос иглы на 3 ч условного циферблата, чтобы проводник был введён по направлению к верхней полой вене. Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол, и иглу вводят точно по биссектрисе этого угла. Придерживают скос иглы кверху, а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15В° кверху в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что она к этому моменту претерпела два последовательных перемещения: сначала заняла положение, параллельное горизонтальной плоскости а затем из-за поворота головы повернулась на соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол вены происходит на глубине 1-2 см от поверхности кожи. Внутренняя яремная вена. Катетеризацию начинают с укладывания больного на спину горизонтально или в положение Тренделенбурга, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова повёрнута в сторону, противоположную той, которая выбрана для венепункции. В этой позиции возможны оба доступа к вене. Передний доступ. Определяют треугольник, образованный двумя головками грудиноключично-сосцевидной мышцы. На вершине этого треугольника, лежащей против ключицы, пальпируют сонную артерию. Сдвигают артерию медиально и вводят иглу в вершину треугольника (скос иглы обращен кверху). Игле придают наклон 45В° по отношению к поверхности кожи. Если на глубине 5 см не удаётся обнаружить вену, то необходимо вынуть иглу, направить её на несколько градусов латеральное и повторить манипуляцию. После проникновения иглы в вену обращают внимание на пульсацию. Если кровь красная и пульсирует, то игла находится в сонной артерии. В этом случае следует удалить иглу и тампонировать эту область в течение 10-15 мин. При случайной пункции сонной артерии нельзя делать повторных попыток венепункции даже на противоположной стороне, поскольку повреждение обеих сонных артерий может привести к тяжёлым последствиям. Задний доступ менее удобен, но риск попадания в сонную артерию при нём меньше. Определяют наружную ярёмную вену на поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы и место пересечения вены и латерального края мышцы. Место введения иглы находится выше этой точки на 1 см, куда и вводят иглу скосом, направленным на 3 ч условного циферблата. Иглу направляют на надключичную выемку и продвигают точно под брюшком мышцы под углом 15В°. Вена находится на глубине 5-6 см от поверхности кожи. Необходимо удерживать иглу точно под брюшком мышцы, потому что часто игла уходит слишком глубоко. Каротидное влагалище располагается сзади и латеральнее трахеи. Наружная яремная вена Доступ к наружной ярёмной вене несложен, так как она расположена прямо под кожей. Уложите больного на спину и найдите набухающую вену. Для достаточного набухания вены иногда требуется придать больному положение Тренделенбурга. Наружная ярёмная вена слабо фиксирована соседними тканями, поэтому она будет отодвигаться от иглы. Во время введения иглы вену можно фиксировать между большим и указательным пальцами. Скос иглы должен быть направлен кверху, а сама игла — по ходу сосуда. Катетер вводят по оси сосуда. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать значительного усилия, поскольку это может привести к перфорации вены в месте её соединения с подключичной веной. Контрольная рентгенография грудной клетки. Во всех случаях катетеризации центральных вен рекомендуют производить контрольную рентгенографию грудной клетки. Цель исследования — определение расположения кончика катетера и контроль за возможными пневмотораксом, гемотораксом и тампонадой сердца. Билет 21 Реанимационные мероприятия при бронхо-легочных заболеваниях у детей. 1.Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлектор- ного спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет. Неотложная помощь: 1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье. 2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полу- спиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки. При I степени стеноза: - в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% ра- створ нафтизина или галазолина); - ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ин- галяций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника. 4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, П-Ш степень): - оксигенотерапия; - ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при П-Ш степени - постоянно в паракислородной палатке: при отеч- ной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обту- рационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином; - преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь; - при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м. 5. При III-IV степени стеноза: - оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки; - преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в; - вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи; - при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ. Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обя- зательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимаци- онное отделение. 2.Бронхообструктивный синдром Синдром бронхообструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции. Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей: 1. Инфекционный обструктивный бронхит. 2. Бронхиолит. 3. Бронхообструктивный синдром вследствие инородного тела бронхов. 4. Бронхиальная астма. Неотложная помощь: При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей: 1. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек Н, сальбутамол (вентолин): - 1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэро- чамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3-4 раз в день; - более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной. 2. При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков ввести 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медлен- но или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 12-15 мг/кг). При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида. 3. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с виб- рационным массажем и постуральным дренажем. При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приема. 4. При дыхательной недостаточности П-Ш степени: - оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер; - преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг в сут (при бронхиолите — до 5-10 мг/кг) без учета суточного ритма через каждые 6 ча- сов парентерально (в/в, в/м) или внутрь в зависимости от степе- ни тяжести; доза преднизолона для парентерального введения увеличивается в 3 раза от дозы, рекомендуемой внутрь; - при выраженной экссудации возможно назначение гидрокорти- зона в/в капельно в дозе 5 мг/кг; - инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, способствующая разжижению мокроты: глюкозо-солевые ра- створы (10% глюкоза и 0,9% раствор натрия хлорида) в соотноше-нии 1:1 в суточном объеме 30-50 мл/кг со скоростью введения 10-15 капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2. 5. Перевод на ИВ Л при симптомах дыхательной недостаточности III степени. 6. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или антибактериальными препаратами по пока- заниям - при средней и тяжелой степени выраженности бронхообст рукции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса. Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение. 3.Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе кото- рого лежит рефрактерность |32 -адренорецепторов бронхиального дерева. Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА: 1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолити- ческих препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (Р2 -агонист и М-холинолитик) - беродуал; 2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется! 3. Оценить эффект терапии через 20 мин. Неотложная помощь при тяжелом приступе БА: 1. Срочная госпитализация. 2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. 3. Проведение ингаляционной терапии: — бронхоспазмолитики через небулайзер: используются Р2 -агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением атровента или использованием комбинированного препарата -беродуала— при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки Р2 -агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля Р2 -агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо. 4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулай- зер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ин- галяционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг); затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час. 5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортико- стероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. 6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо- солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов. 4.Инородные тела дыхательных путей. Неотложная помощь Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом: — если ребенок без сознания и не дышит — попытаться освободить дыхательные пути; — если ребенок в сознании - успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; — как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду. Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание. В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы: Для детей до 1 года: 1. Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60°, поддерживая подбородок и спину). Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между ло- патками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их. 2. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ре бенка в положение на спине (голова ребенка должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать ему на живот! Если инородное тело видно — его извлекают. 3. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи. Для детей старше 1 года: 1. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. 2. Осмотреть ротовую полость, и если инородное тело видно — его извлекают. 3. При отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи. Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у детей противопоказано! Если инородное тело не обнаружено: решение вопроса о проведении трахеотомии или интубации трахеи, госпитализация срочная в оториноларингологическое или хирургическое отделение. При инородных телах бронхов - срочная госпитализация для про- ведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела. При транспортировке: больного успокоить, придать возвышенное положение, проводить оксигенотерапию. 5.Острая осложненная пневмония Острая пневмония — острое воспалительное заболевание легочной паренхимы, подтвержденное рентгенологическими методами. Основными осложнениями при острых пневмониях являются легочные и внелегочные осложнения. Легочные осложнения синпневмонический плеврит метапневмонический плеврит легочная деструкция абсцесс легкого пневмоторакс пиопневмоторакс. Внелегочные осложнения инфекционно-токсический шок ДВС-синдром сердечно-сосудистая недостаточность респираторный дистресс - синдром взрослого типа Неотложная помощь Принципы терапии при токсических формах пневмоний: 1. Срочная госпитализация в отделение интенсивного лечения или реанимационное. 2. Этиотропное лечение эмпирически на основе представлений о вероятном возбудителе после забора биологического материала - мокроты на микроскопию, крови на гемокультуру. 3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения ОЦК по следующим принципам: - суточный объем не должен превышать 30-50 мл/кг; - соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2; коллоиды - реополи- глюкин, свежезамороженная плазма, 10% альбумин; кристалло- иды - 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении: у детей в возрасте до 2 мес — 4:1, 3 мес-1 год - 3:1, 1-3 года - 2:1, старше 3 лет - 1:1; - скорость инфузии 10-15 капель в мин; - инфузии под контролем диуреза: при снижении объема мочи - 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в струйно. 4. Коррекция острой дыхательной недостаточности: - поддержание свободной проходимости дыхательных путей; - оксигенотерапия увлажненным кислородом; - с целью улучшения бронхиальной проходимости 2,4% эуфиллин в разовой дозе 4 мг/кг в/в капельно (до 3 раз в сутки); - ингаляционная терапия с мукорегуляторами (лазолван, ацетил- цистеин), с раствором эуфиллина, с физиологическим раствором натрия хлорида и др.; - при дыхательной недостаточности III степени перевод на ИВЛ; при РДСВ показано применение специального режима вентиляции — положительного давления в конце выдоха. 5. Проведение симптоматической терапии: а) при симптомах нейротоксикоза (злокачественная гипертермия, судороги) проведение нейровегетативной блокады препаратами: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м, 2,5% раствор пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/м, 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,05-0,1 мл/кг в/м; б) при недостаточности кровообращения: — сердечные гликозиды ультракороткого действия 0,05% стро- фантин или 0,06% коргликон в разовой дозе у детей до года - 0,1 мл, прибавляя на каждый последующий год жизни по 0,05 мл (не превышая дозы 0,5 мл) в/в струйно медленно на 10% ра- створе глюкозы до 3 раз в сут; — допамин в кардиотонической дозе 3-5 мкг/кг в мин в/в титро- ванно; — реполяризующая смесь в/в капельно: 10% раствор глюкозы в дозе 10-15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы + калия хлорид в дозе 1-2 ммоль/кг (доза калия хлорида рас- считывается следующим образом: 1 мл 7,5% раствора содержит 1 ммоль калия, следовательно в 1 мл 4% раствора калия хлорида содержится 0,5 ммоль калия). Противопоказанием для введения сердечных гликозидов и калий- содержащих растворов является брадикардия и олигоанурия! в) с противовоспалительной целью в/в капельно ингибиторы про- теолиза: контрикал в дозе 1000 ЕД/кг в сут или гордокс (траси- лол) в дозе 5000 ЕД/кг в сут; г) для профилактики ДВС-синдрома: гепарин 100 ЕД/кг в сут в/в струйно через 4-6 часов и дезагреганты (трентал 1-2 мг/кг в сут или курантил в дозе 2-5 мг/кг в сут); д) при развитии ДВС-синдрома: в фазу гиперкоагуляции доза гепарина увеличивается до 200 ЕД/кг в сут; в фазу гипокоагуляции (коагулопатия потребления) дозу гепарина уменьшают до 50 ЕД/кг в сут и сочетают с трансфузиями свежезаморожен- ной плазмы под контролем коагулограммы и клинических про- явлений; е) с заместительной целью по показаниям назначение преднизолона без учета суточного ритма в дозе 1 мг/кг в сут. Гиперкалиемия при острой почечной недостаточности. Проявления. Интенсивная терапия. Особую опасность при ОПН представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией, на ЭКГ — высокоамплитудными зубцами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях — развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца. Гиперкалиемия при ОПН связана с потерей внутриклеточных электролитов, тканевыми повреждениями или гемолизом. У больных с гипертермией, травмой, ожогами гиперкалиемия нарастает быстрее. Развитию гиперкалиемии способствует ацидоз, при котором на каждую 0,1 единицы снижения рН содержание калия в плазме увеличивается на 0,5 ммоль/л. При ОПН для профилактики гиперкалиемии необходимо полностью исключить поступление солей калия с пищей, лекарственными препаратами. Введение консервированной крови, содержащей 30 ммоль/л калия, может привести к гиперкалиемическим осложнениям. Гиперкалиемия опасна для жизни, так как может привести к остановке сердца. Если концентрация калия быстро нарастает или превышает 6 ммоль/л, то необходимо в первую очередь назначить антагонисты калия, блокирующие электрофизиологический эффект гиперкалиемии. Коррекция гиперкалиемии (калий выше 6,0 ммоль/л): — 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,5–1,0 мл/кг) в/в медленно в течение 5 мин, можно повторить через 6–8 часов; — 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1– 2 мэкв/кг (или 2–4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин; — 20% раствор глюкозы в дозе 4–5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы). Указанный комплекс мероприятий обоснован тем, что глюконат кальция не способствует снижению в сыворотке уровня калия, но противодействует калиииндуцированному повышению возбудимости миокарда, тогда как натрия гидрокарбонат снижает уровень калия в сыворотке, а глюкоза и инсулин способствуют перемещению калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Интенсивная терапия ОРДС в педиатрии. Респираторный дистресс-синдром (РДС) - заболевание преимущественно недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и дефицитом сурфактанта. Лечение. Ребенок с РДС должен быть помещен в открытую реанимационную систему или кювез для поддержания нормальной температуры тела. Недоношенным детям целесообразно также надеть шерстяную шапочку и носки. При выхаживании новорожденных с массой тела менее 1500 г желательно использовать тепловой пластиковый экран или пластиковое одеяло, уменьшающие неощутимые потери жидкости. Дыхательная терапия составляет основу лечения у новорожденных с РДС. При легких формах РДС (оценка по шкале Сильвермана 2-3 балла) оксигенотерапия может проводиться с помощью кислородной палатки. Если у ребенка сохраняется цианоз и гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт.ст. или SaO2 < 95, 90%) следует перейти к более интенсивным методам дыхательной терапии. Спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (ППД) показано при среднетяжелых формах РДС (оценка по шкале Сильвермана 4-5 баллов). Раннее применение ППД, особенно в первые 4 часа жизни, может уменьшить тяжесть дыхательных расстройств в последующем. Противопоказаниями к применению метода являются: масса тела ребенка менее 1250 г, гиперкапния (PaCO2 > 60 мм рт. ст.), гиповолемия и шок. Методика ППД у новорожденных с РДС проводится через носовые канюли или назофарингеальную трубку. Проведение ППД начинают с давления 3-4 см вод. ст. и концентрации кислорода 50-60%. Увлажнение и согревание дыхательной смеси является обязательным, температуру поддерживают в диапазоне 32,0-34,5Со, влажность 70-80%. При сохраняющейся гипоксемии давление постепенно поднимают до +6 см вод.ст., а концентрацию кислорода - до 80%. Если и после этого у ребенка сохраняется гипоксемия или нарастет гиперкапния (PaCO2 > 60 мм рт. ст.) и ацидоз, то необходимо перейти на ИВЛ. При благоприятном эффекте ППД в первую очередь стремятся уйти от высоких концентраций кислорода, постепенно уменьшая FiO2 до нетоксического уровня (40%). Затем также медленно ( по 1-2 см вод.ст.), под контролем газов крови, снижают давление в дыхательных путях. Когда удастся довести давление до +2 см вод.ст. проведение методики прекращают. Не рекомендуется снижать давление до атмосферного, так как это приводит к увеличению работы дыхания. Оксигенацию продолжают под палаткой, устанавливая концентрацию кислорода на 5-10% выше, чем при ППД. ИВЛ является методом выбора при тяжелых формах РДС, а также при лечении глубоко недоношенных детей и новорожденных с экстремально низкой массой тела. При решении вопроса о переходе к ИВЛ наибольшую значимость имеют клинические критерии: - резко увеличенная работа дыхания в виде тахипноэ более 70 в минуту, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа "качелей", - часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией, -сочетание дыхательной недостаточности с гиповолемическим или кардиогенным шоком. Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава артериальной крови: Pa02 < 50 мм рт.ст., при ингаляции 90 -100% кислорода, PaC02 > 60 мм рт.ст., pH <7,20. Стартовыми параметрами вентиляции являются: частота дыхания 40-60 в 1 мин., концентрация кислорода 50-60%, отношение вдоха к выдоху 1:2, положительное давление в конце выдоха +3-+4 см вод.ст. Пиковое давление на вдохе определяется адекватной экскурсией грудной клетки и обычно составляет 20-25 см вод.ст. Синхронизация дыхания ребенка с работой аппарата и коррекция параметров вентиляции по данным газового состава крови осуществляется по общим правилам. При благоприятном течении заболевания продолжительность ИВЛ составляет 3-4 суток. После экстубации оксигенация поддерживается с помощью назального ППД или кислородной палатки. Одним из наиболее эффективных методов лечения тяжелых форм РДС является заместительная терапия экзогенными сурфактантами. Применение этих препаратов показано новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на аппаратной ИВЛ через интубационную трубку. Техника проведения электроимпульсной терапии в педиатрии. К электроимпульсной терапии (ЭИТ) относятся дефибрилляция и кардиоверсия. Дефибрилляция представляет собой процедуру купирования фибрилляции желудочков посредством нанесения электрического разряда. Кардиоверсия — способ лечения тахиаритмий, основанный на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации — нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Размеры электродов для детей имеют значение лишь в том аспекте, что они не должны соприкасаться друг с другом. Электроды располагают либо спереди, либо один слева от грудины, а второй — на спине ребенка. Важно проследить, чтобы электропроводящий гель не размазывался между электродами. Величина первого разряда для лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса определяется как 2 Дж/кг массы тела ребенка (вне зависимости от типа импульса). В последующем, при неэффективности, величина разряда может быть увеличена до 3 Дж/кг, 3,5 Дж/кг. Интерпретация результатов исследования газов крови при респираторном алкалозе. Респираторный алкалоз характеризуется увеличением рН артериальной крови и гипокапнией (снижением рС02(парциальное давление двуокиси углерода) крови до 35 мм рт.ст. и более). Респираторный алкалоз может протекать как острый и хронический: Острый респираторный алкалоз. Увеличение частоты дыхания приводит к избыточному выведению С02 лёгкими, что в свою очередь вызывает повышение рН крови. При остром снижении рС02 крови на каждые 10 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы снижается на 2 мЭкв/л ( это миллиэквивалент, который отражает электрическую зарядность раствора), а рН крови возрастает на 0,08. Уровень хлоридов сыворотки крови также повышается Хронический респираторный алкалоз. В течение нескольких часов после острого снижения рСО, артериальной крови уменьшается секреция Н+ в дистальной части нефрона, что приводит к уменьшению бикарбоната плазмы крови. При хроническом снижении рС02 крови на каждые 1-0 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы уменьшается на 5-6 мЭкв/л, а рН крови возрастает только на 0,02. Также повышается содержание хлоридов в сыворотке крови.
Критерии смерти ствола головного мозга. 1) полное и устойчивое отсутствия сознания; 2) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата искусственной вентиляции легких; 3) атония всех мышц; 4) исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, (отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек, корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных фарингеальных, трахеальных), замыкающихся выше уровня спинного мозга: - для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунд, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов; окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника; - для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов; - исследование фарингеальных и трахеальных рефлексов производят путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. 5) устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении, (при этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись, глазные яблоки неподвижны); 6) тенденция к гипотензии - 80 миллиметров ртутного столба (далее - мм рт.ст.) и ниже, спонтанная гипотермия; 7) отсутствие самостоятельного дыхания 8) При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. 9) Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения. 10) ЭЭГ (молчание) Гипогликемическая кома у детей. Этиология. Патофизиологические изменения. Гипогликемическая кома - состояние угнетения сознания, в результате снижения концентрации глюкозы крови ниже критических цифр. Обычно, это ниже 2-х миллимоль на литр. Снижение уровня глюкозы в плазме крови может быть вызвано двумя группами причин: Избыток в крови инсулина, что приводит к переходу, практически всей глюкозы из плазмы в клетки. Подобные ситуации встречаются при большом количестве введенного инсулина, или его чрезмерной продукции поджелудочной железой. Недостатке поступления глюкозы в кровь. Чаще всего это встречается при сочетании отсутствия углеводов в пище и угнетении функции печени по превращению гликогена. Глюкоза является основным источником энергии для клеток головного мозга. При голодании уровень глюкозы поддерживается в крови на достаточном уровне за счет двух процессов – расщепления гликогена печени и мышц и образования глюкозы в печени из продуктов распада белков, жиров‑аминокислот и глицерина. Оба процесса поддерживаются за счет активности гормонов – антагонистов инсулина (глюкагон, адреналин, кортизол, СТГ). В норме работа инсулина и его антагонистов скоординирована: при снижении уровня глюкозы крови до 4,7 – 4,2 ммоль/л значительно снижается секреция инсулина. Если снижение гликемии продолжается (≤ 3,8 ммоль/л), то увеличивается выработка контринсулярных гормонов. Это обусловливает развитие так называемых нейрогенных симптомов – беспокойство, агрессивность, потливость, бледность, сердцебиение, тремор, чувство голода, тошнота, рвота. При уровне глюкозы крови ≤ 2,8 ммоль/л появляются признаки «энергетического голода» клеток головного мозга –нейрогликопенические симптомы : нарушение памяти, концентрации внимания, координации движений, речи, зрения, дезориентация, головная боль, головокружения, судороги, нарушение сознания от сонливости и заторможенности до комы. В основе гипогликемии лежит недостаток глюкозы в крови вследствие ее ускоренной утилизации или снижения поступления в кровь. Поскольку единственным гормоном, обеспечивающим транспорт глюкозы в клетки органов и тканей является инсулин, то гипогликемия так или иначе связана с возникновением избытка инсулина. Техника установки ларингеальной маски. Во время манипуляции стойте за головой пациента. Держите ларингеальную маску за конец для фиксации так, чтобы дистальная часть была направлена вниз. Приоткройте пациенту рот. Уприте кончик лепестка маски в твердое небо. Проверните устройство внутрь круговым движением, нажимая на твердое и мягкое небо. Продолжайте продвигаться по дыхательным путям в гортаноглотку, пока не ощутите сопротивления. Затем раздуйте манжетку, чтобы зафиксировать ларингеальную маску в данном положении. Используйте пластырь для фиксации внешнего элемента маски к лицу пациента. Изгиб трубки сконструирован таким образом, чтоб точно следовать анатомическому изгибу неба, ротоглотки и гортаноглотки. Убедитесь в том, что маска плотно прилегает к мягкому небу и задней стенке глотки по мере ее продвижения вниз, чтобы избежать загиба надгортанника. Когда маска окажется на месте, она должна быть зафиксирована в двух местах одна у входа в трахею, а другая в области верхнего сфинктера пищевода. Эти два места фиксации задуманы с целью отделить пищевод от трахеи для более безопасного прохождения воздуха. Если расстояние фиксирующего пластыря находится 1,5- 2 см от зубов, это означает, что прибор находится в оптимальном месте и поставлен правильно. При правильной установке, дренажная трубка поставлена наилучшим образом, чтобы эвакуировать жидкость из дыхательных путей. Интерпретация результатов газов крови при респираторном ацидозе. Респираторный ацидоз — снижение уровня pH, обусловленное возрастанием РаCO2 (альвеолярная гиповентиляция), либо чрезмерным образованием СО2 в организме. Интерпретация результатов:  -РаО2 < 50 мм рт. ст. . -РаСО2 > 55 - 60 мм рт. ст. -рН < 7,2 |