Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика. Классификация

• Название: Классификация
• Анкор: Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика.doc
• Дата: 04.05.2017
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика.doc
• Тип: Документы; #7039
• Категория: Медицина
• страница: 12 из 18

Нарушения вкуса

Сладкое определяет кончик языка; горькое – корень языка; кислое и соленое – боковые поверхности языка.

Вкусовые специфические волокна от вкусовых сосочков передней 2/3 языка присоединяются к язычному нерву (3 ветвь тройничного нерва), затем отделяются от него между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, идут через подвисочную ямку; через глассерову щель входят в височную кость в барабанную полость в виде барабанной струны, затем идут в канале лицевого нерва вместе с 7 нервом до коленчатого ганглия, а затем через 13 нерв к N.tr. solitarii.

Для задней трети языка вкусовые волокна идут с 9 нервом.

При поражении лицевого нерва ниже шилососцевидного отверстия нарушений вкуса нет.

При поражении лицевого нерва в височной кости выпадает вкусовая чувствительность на передней 2/3 гомолатеральной половине языка.

При опухолях основания черепа с прорастанием в подвисочную ямку, абсцессе околоушной слюнной железы выпадает вкус на передней 2/3 языка; также поражается крыловидная мышца (нарушение открывания рта) и нарушается функция жевательных мышц.

При чмт с трещина ми пирамидки – нарушение вкуса на передней 2/3 гомолатеральной половины языка.

1-й чувствительный нейрон вкусового пути в а)g.geniculi (13 чмн) и б) g.inferius (9 и 10 чмн). Периферические отростки из коленчатого ганглия в составе барабанной струны к передним 2/3 языка, а из нижнего ганглия идут к задней 1/3 языка. Центральные отростки 1-го нейрона идут ядро одиночного пути (2-й нейрон), а оттуда по ядерноталамическому пути к медиальным ядрам таламуса (связь с лимбической системой, ЭПС) – таламус выполняет роль интегрирующего центра – и к вентральным ядрам таламуса (3-и нейроны).

От 3-х нейронов по таламокортикальному тракту к проекционному центру вкуса (uncus gyrus paragypocampalis, amygdala).

Блуждающий нерв (10 нерв,n.vagus).

Смешанный нерв.

Из полстич ерепа выходит через яремное отверстие.

Чувствительные волокна из верхнего и нижнего ганглиев яремного отверстия вступают в ствол мозга между оливой и нижней ножкой мозжечка, чуть ниже 9 нерва и идут к чувтствительному ядру.

Ядра:

1. 
   n.alae cinerea – чувствительное, общее с 9 нервом;
   
2. 
   n.ambiguus –двигательное, общее с 9 неровм, в составе ретикулярной формации продолговатого мозга располагается; имеет двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при одностороннем повреждении кортико-бульбарного тракта нарушение функции мышц гортани и глотки не происходит. Только при двустороннем пораджении наступает нарушение фонации и глотания.
   
3. 
   n.dorsalis nervi vagi – вегетативное двигательное к гладкой мускулатуре (волкна парасимпатической нервной системы); проецируются в области trigonum nervi vagi.
   

Иннервация:

А- двигательная: 1) мускулатура глотки, мягкого неба; 2) мускулатура гортани и надгортанника; 3) мускулатура бронхов, трахеи, пищевода, желудка, тонкой и верхней части толстой кишки; 4) вазомоторные к сосудам;

Б- чувствительная: 1) мозговые оболочки; 2) наружный слуховой проход; 3) ушная раковина; 4) глотка, гортань, трахея, бронхи; 5) желудочно-кишечный тракт;

В- секреторная (вегетативная): 1) желудок; 2) поджелудочная железа; 3) сердце.
Одностороннее поражение блуждающего нерва:

1. 
   свисание мягкого неба на стороне поражения;
   
2. 
   отклонение язычка в здоровую сторону;
   
3. 
   паралич голосовой связки – хриплый голос;
   
4. 
   глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны утрачен.
   

Двустороннее поражение блуждающего нерва:

1. 
   гнусавый голос;
   
2. 
   паралич мягкого неба – пища выливается через нос;
   
3. 
   афония;
   
4. 
   поперхивание при еде;
   
5. 
   дисфагия;
   
6. 
   нарушение дыхания;
   
7. 
   тахикардия и нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
   

Полное выпадение функции нерва с двух сторон приводит к летальному исходу.
Функции блуждающего нерва:

• 
  замедление пульса;
  
• 
  снижение артериального давления;
  
• 
  сужение бронхов;
  
• 
  усиление перестальтики желудчоно-кишечного тракта;
  
• 
  расслабление сфинктеров;
  
• 
  повышение секреции желез желудочно-кишечного тракта;
  

Отделы блуждающего нерва: внутричерепной, шейный, грудной - правый (позади пищевода), левый – на передней поверхности пищевода; брюшной.

Во внутричерепном отделе (до верхнего ганглия) от нерва отходят:

1. 
   r.meningeus к ТМО ЗЧЯ;
   
2. 
   r.auricularis (нерв Арнольда) – в fossa jugularis начинается, идет в canalis mastoideus ossis temporalis через fissura tympanomastoideus к коже задней стеник наружного слухового прохода и ушной раковины; кроме того принимает участие в иннервации намета мозжечка и серповидного отростка.
   

В шейном отделе от нерва отходят:

1. 
   rr.pharyngei – участвуют в образовании глоточного сплетения вместе с 9 нервом и волокнами симпатической нервной системы;
   
2. 
   n. laryngeus superior – отходит от нижнего ганглия: а) наружная ветвь – иннервирует m.cricothyreoideus; б) внутренняя ветвь – вместе с верхней гортанной артерией прободает щитоподъязычную мембрану и иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели;
   
3. 
   n. laryngeus recurrens – его конечная ветвь n. laryngeus inferior – иннервирует слизистую гортани ниже голосовой щели, а также все мышцы гортани, отдает ветви к трахее, пищеводу, а также rr.cardiaci cervici inferiori
   

Грудной отдел: к сердечному сплетению, бронхиальные ветви, к пищеводу.

Брюшной отдел: передний ствол – на передней поверхности желудка, задний ствол – на задней поверхности желудка.

Нарушение иннервации мышц глотки и гортани.

Кортикальные центры для мышц глотки и гортани находятся в нижних отделах передней центральной извилины; далее через внутреннюю капсулу (волокна для отведения голосовых связок идут в переднем отделе и колене, а для глотки и фонации – (приведение голосовых связок) идут в колене. Заканчиваются волкна в n.ambiguus (длина ядра около 16018мм) в области писчего пера (двусторонняя корковая иннервация).

Далее от вагуса идут нервы для гортани: верхний гортанный, возвратный гортанный, нижний гортанный. Нижний гортанный нерв иннервирует все мышцы гортани кроме перстнещитовидной.

Дифференциальный диагноз корешково-ядерного поражения блуждающего нерва от надъядерного:

Корешково-ядерное поражение:

• 
  редко встречается; прогноз тяжелый;
  
• 
  локализация: поражение ядра, корешка в церебеллобульбарной щели, поражение в яремной ямке;
  
• 
  одностороннее поражение мышц гортани и глотки гомолатеральной;
  
• 
  жалобы на нарушение глотания и изменения голоса;
  
• 
  свисание мягкого неба на стороне поражения;
  
• 
  при фонации мягкое небо перетягиваетв здоровую сторону;
  
• 
  глоточный рефлекс снижен на стороне поражения;
  
• 
  голос "лающий", надтреснутый;
  
• 
  голосовая складка на стороне поражения неподвижна при фонации и дыхании;
  
• 
  нарушен глоточный и рвотный рефлексы;
  
• 
  стойкость синдрома.
  

Надъядерное поражение (поражение кортико-бульбарных путей):

• 
  часто встречается;
  
• 
  чаще имеет вторичное дислокационное происхождение (полушарные инсульты, опухоли, внутричерепные гематомы);
  
• 
  первично – при опухолях моста (прогноз неблагоприятный);
  
• 
  двустороннее поражение мышц гортани и глотки;
  
• 
  при парезе и параличе мышц глотки мышцы гортани почти не поражены;
  
• 
  голос с носовым оттенком (из-за паралича мягкого неба);
  
• 
  симметричное двустороннее ограничение подвижности мягкого неба;
  
• 
  подвижность голосовых складок длительно не нарушена;
  
• 
  глоточный рефлекс может быть в норме, повышен или понижен;
  
• 
  при полном параличе мягкого неба с двух сторон – больной не может говорить, издает только мычащие звуки, глотание также невозможно;
  
• 
  в полсти рта и глотки скапливается много жидкости (смесь слюны, слизи,, остатков пищи), поэтому постоянно существует опасность самоутопления;
  

При поражении ядер и путей ЭПС может быть нарушение мышц гортани и глотки: обеднение движений голосовых складок; голос монотонный, немодулированный; замедление подвижности мягкого неба.

Снижение чувствительности в полости носа и на роговице – ранний и очень тонкий признак поражения 5 нерва; это очень ранний симптом при поражении ЗЧЯ опухолевым процессом (наряду со спонтанным нистагмом). (Благовещенская).

При опухолях ЗЧЯ чувствительность в полсти носа и рта нарушается на стороне очага, а при супратенториальных очагах – на противоположной стороне.

Миоклония мягкого неба – (нистагм мягкого неба, глотки, гортани) – при поражении треугольника, образованного центральным пучком покрышки, оливодентальными волкнами (от оливы к зубчатому ядру мозжечка проивоположной стороны), верхней ножкой мозжечка.
Добавочный нерв n.accessorius (Willisii).

Двигательный нерв.

В основании переднего рога спинного мозга на уровне С1-С5 сегментов находится длинное ядро. Его корешки сливаются в один; идет внутри позвоночного канала кверху через большое затылочное отверстие в полость черепа и через яремное отверстие выходит из полости черепа.

Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Ветви нерва:

1. 
   спинальная ветвь;
   
2. 
   булбарная ветвь – волокна этого корешка возникают из клеток каудальной части n.ambiguus.
   

После слияния ветвей добавочного нерва и после выхода из яремного отверстия нерв делится на две части: наружная – к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам; внутренняя – присоединяется к стволу блуждающего нерва.


Функции нерва:

• 
  поворот головы в противоположную сторону;
  
• 
  приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы;
  
• 
  оттягивание плечевого пояса кзади;
  
• 
  поднимание плеча выше горизонтальной линии.
  

Поражение нерва:

1. 
   периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц;
   
2. 
   затруднение поворота головы в здоровую сторону;
   
3. 
   плечо на больной стороне опущено;
   
4. 
   затруднено поднятие руки выше горизонтальной линии;
   
5. 
   тест складывания кистей – на стороне поражения пальцы выступают больше из-за свисания плеча;
   
6. 
   симптом "свисающей головы" – при двусторонних поражениях (миелитическая форма клещевого энцефалита).
   

Раздражение нерва и ядра:

• 
  тонические судороги - "кривошея" – torticollis spasticus;
  
• 
  одностороннее клоническое подергивание головы в противоположную сторону;
  
• 
  двусторонние клонические судороги (салаамова судорога) – кивательные движения головы – spasmus nutans (синдром West'a – Уэст описал его у своего сына Салаама).
  

12 нерв подъязычный n.hypoglossus

Двигательный нерв.

1. 
   Двигательное ядро локализуется в trigonum n. hypoglossi fossa rhomboidea; хвостовым отделом доходит до С1-2 сегмента спинного мозга. Корешки выходят из мозга между пирамидами и оливой. Из полсти черепа через canalis hypoglossi.
   
2. 
   Ядро Якобсона – парамедианное дорсальное; близ срединной линии продолговатого мозга; примыкает к ядру подъязычного нерва.
   
3. 
   Ядро Стадерини – вставочное ядро; лежит в продолговатом мозге латерально от двигательного ядра; участвует в регуляции движений языка;.
   

Ansa cervicalis nervi hypoglossi – образована нисходящей ветвью подъязычного нерва (С1 спиномозгового нерва) и ветвями шейного сплетения С2-2; иннервирует мышцы, рапсоложенные ниже подъязычной кости.

Поражение ствола нерва:

• 
  периферический паралич всей полвины языка гомолатерально;
  
• 
  атрофия и истончение полвины языка;
  
• 
  девиация языка в сторону поражения;
  

Одностороннее поражение языка – гемиглоссоплегия. Двустороннее поражение – глоссоплегия (затруднена речь, заплетение языка- дизатрия).

Поражение ядра:

• 
  фибриллярные подергивания языка;
  
• 
  истонченность губ, невозможность свиста – поражается m.orbicularis oris из-за частичного поражения волокон лицевого нерва (анастомоз подъязычного нерва и лицевого).
  

Ядра нерва имеют одностороннюю корковую иннервацию с противоположной сторны, поэтому при одностороннем надъядерном поражении кортико-бульбарного тракта наблюдается девиация языка в сторну противоположную очагу поражения.

При поражении ядра нерва в стволе мозга – альтернирующий синдром Джексона – девиация языка в пораженнную сторону и его атрофия; центральный паралич противоположной сторны тела.

Иннервация мышц языка:

• 
  m. genioglossus –тянет язык вперед и вниз;
  
• 
  m. hypoglossus – тянет язык назад и вниз;
  
• 
  m.styloglossus – тянет корень языка вверх и назад;
  

А. Гринштейн

Крупноклеточные ядра 3 нерва в дне водопровода на уровне передних бугров. Наружный отдел – фронтально – к мышце, поднимающей верхнее веко; задние отделы ядра – для верхней прямой и нижней косой мышц глазного яблока (то есть мышцы двигают глазное яблоко кверху). Внутренний отдел – дорзально – к внутренней прямой мышце; кзади – к нижней прямой мышце; данная группа клеток сливаетс я с ядром 4 нерва.

Волокна, иннериврующие мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую совсем не перекрещиваются. Волкна к нижней косой и внутренней прямой частично перекрещиваются.

Волкна к нижней прямой полностью перекрещиваются.

Поэтому одностороннее поражение ядра соматически сопровождается полным параличом мышцы, поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы; неполным параличом внутренней прямой и нижней косой мышц той же стороны и полным параличом нижней прямой мышцы противоположной стороны.

При поражении ствола нерва (содержит волокна из обоих ядер) – полный паралич всех мышц той же стороны.

При разрушении ядра 4 нерва наступает полный паралич верхней косой мышцы на другой стороне, так как волокна нерва перекрещиваются в переднем мозговом парусе.
Тройничный нерв – каудальная часть двигательного ядра тройничного нерва – к двубрюшной мышце и m. mylohyoideus; фронтальная часть ядра – к жевательной мышце; часть ядра между каудальной и фронтальной порциями – к височной мышце и крыловидной.

Корешок 6 нерва содержит только неперекрещенные волокна.

Перекрест волокон кортикоспинального тракта с ядром лицевого нерва происходит низко, тотчас же выше фронтального края ядра, поэтому при перерыве пирамидного пути в верхней части моста паралич лица, рук и ноги на противоположной стороне. Волкна ядра лицевого нерва образуют под дном 4 желудочка петлю (внутреннее колено), где лежит ядро 6 нерва –eminentia terres.
Вентральное ядро n. ambiguus связано с корковым двигательным центром при помощи перекрещенных и неперекрещенных волокон; волокна эти отходят от пирамидного пути ниже моста, поэтому при очагах в мосте мягкое небо и глотка вместе с конечностями парализуются на противоположной стороне.


Оба Люисова тела соединены между собой волокнами, проходящими в комиссуре Фореля.