Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика. Классификация
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
часть Pars reticulata черной субстанции.Следующий пункт перек- лючения таламическими ядрами , их которых информация вновь возвращается во фронтальные зрительные поля.Следует упомянуть, что аксоны ретикулярных нейронов дают коллатераль в верхние бугорки четверохолмия , которые, как известно, тоже участвуют в организации движений глаз.Рисунок показывает позитивную корреляцию между активностью ретикулярных клеток и глазными саккадами. Интенсивность разряда снижается с фазическим тече- нием перед саккадой ,как проявление угнетающего влияния Striatum nigra.Вследствие этого в таламусе или в верхних бугорках возникает фазическая активность.Строгое пространственное разграничение скелетомоторной и глазодвига- тельной петли проявляется , например, в том,что активность нейронов Pars reticulata коррелирует либо с движениями глаз, либо с орофациальными движениями, но не с обоими видами движе- ний. . Активность клеток черной субстанции,Pars reticulata (обезьяны),функциональное состояние которых коррелирует с глазными саккадами.Вертикальным штрихом обозначена отметка времени вспышки света. Обезьяна натренирована переводить взор на новую точку. Примерно через 100 мс после действия светового раздражителя и примерно за 200 мс до начала саккады активность клеток почти полностью подавляется. . 4.ИЕРАРХИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ДВИЖЕНИЯМИ ГЛАЗ Сравнительный анализ нервно-мышечной организации глазод- вигательной активности и других соматических движений позволя- ет выявить черты как сходства,так и различия.Моторика глаз подчинена главным принципам работы нервно-мышечной системы и то же время обладает определенной спецификой, обусловленной той ролью,которую выполняет двигательный аппарат глаза в про- цессе реализации зрительных функций. Предельно высокая скорость глазных скачков способствует быстроте зрительных ориентировок (и оптомоторных реакций) и обеспечивает фильтрацию тех перемещений изображения по сетчат- ке,которые вызываются собственными движениями глаз. На пути решения этих задач произошла , по-видимому,дивер- генция двух механизмов,которые в работе других мышц разделены в меньшей мере, а именно механизма рекрутирования двигательных единиц и механизма градуальных изменений частоты разрядов ней- ронов.В результате такой дивергенции иннервация саккад приоб- рела специфический "взрывной" характер,а плавные движения (при фовеальном прослеживании) управляются по принципу частотной регуляции мышечных сокращений. Проблема взаимодействия фазических и тонических единиц требует дальнейших фактических уточнений.Однако на сегодня она может быть гипотетически решена следующим образом.Наиболее ве- роятно, что "истинные" тонические единицы участвуют в эволюци- онно древних компенсаторных движениях глаз,афферентируемых вестибулярно.Во многих проведенных исследованиях активность этих единиц не была обнаружена по той причине, что опыты про- водились на неподвижных животных. Что же касается саккадических и прослеживающих движений глаз,то оба этих типа движений обуславливаются фазическими единицами, меняющими режим работы (и, может быть, дифференци- руемыми морфологически). Расширение методических возможностей нейрофизоилогии, позволивших проникнуть в глубокие структуры мозга,способство- вало тому ,что центр тяжести в исследованиях механизмов гла- зодвигательной активности (ГДА) был перенесен на мозговой ствол.С этих новых позиций в основном удалось дать приемлемое истолкование перечисленных выше фактов. Однако возникла серия новых сложных вопросов, таких, как наличие ( или отсутствие ) главного стволового "центра" ГДА, проблема представительства различных типов движений глаз, их координация и, наконец, ха- рактер взаимодействие стволовых и кортикальных образований, участвующих в управлении ГДА.Сложность задачи состоит в том,что согласно многочисленным физиологическим данным,все от- делы ствола - от медуллярного до диэнцефалического - так или иначе причастны к глазодвигательному контролю.В ряде случаев это касается не только разнотипных, но и однотипных движе- ний.Почему же центральные механизмы ГДА оказались столь широко представлены на всех уровнях головного мозга? Ключом к интерпретации этой закономерности может служить эволюционный подход к данной проблеме. В филогенезе нервная трубка начинает свертываться на уровне будущего продолговатого мозга, и уже отсюда происходит ее дальнейшее развитие в обе стороны.Это вполне объяснимо: именно здесь, в непосредственной близости от ротового от- верстия , закладываются важнейшие вегетативные и соматические образования.Здесь формируется древнейший вегетативно-сомати- ческий "координационный центр" , с которого и начинается про- цесс кефализации.В условиях примитивного червеобразного движе- ния повороты переднего конца тела способствовали прост- ранственной ориентации животного, возможности которой значи- тельно расширились с появлением светочувствительных нервных окончаний - зачатков будущих глаз.С этих позиций становится понятным смысл представительства моторного аппарата зрения в нижних оливах - парных ядрах продолговатого мозга,участвующих в регуляции поворотов головы и ориентации тела.Видимо, благо- даря таким связям глазодвигательный аппарат современных позво- ночных в ходе своего развития оказался включенным в интеграль- ную схему пространственной ориентации животного, позволяющую координировать движения головы,глаз и всего тела.Поскольку ориентация и перемещение в пространстве неразрывно связаны с влиянием гравитации , уже на ранних этапах филогенеза позво- ночных сформировался контур регулирования глазодвигательной активности , объединяющий вестибулярный аппарат,мозжечок и нижние оливы. Глаза современных позвоночных сформировались в результате "выпячивания" нервной трубки на уровне среднего мозга.Поэтому исходную основу ретинального контура регулирования движений глаз составляют мезэнцефалические нервные образования.Верхние двухолмия (ВД) ,в которых оканчиваются аксоны ганглиозных кле- ток, - это, по существу, стволовые ганглии глазных сетчаток.По своему происхождению они могут рассматриваться как аналоги сегментарных афферентных ганглиев спинного мозга.В таком слу- чае клетки глубоких слоев ВД и покрышки ( тегментума) среднего мозга оказываются аналогами сегментарных интернейроов, роль которых заключается в мультисенсорной интеграции зрительных, слуховых и приприоцептивных (от мышц глаз, шеи и других) посы- лок. Полисенсорная конвергенция на нейронах ВД имеет ,видимо, решающее значение для реализации двух механизмов: а) соотнесения моторики глаз с общей соматической мотори- кой; б) адекватных оптомоторных реакций ,т.е. движений живот- ного в ответ на зрительные сигналы. Нейроны глубоких слоев ВД посылают свои аксоны в параме- диальную ретикулярную формацию моста,а их коллатерали поступа- ют непосредственно во все глазодвигательные ядра.Таким обра- зом, кратчайший путь, реализующий глазадвигательный ответ на зрительный стимул, включает в себя следующие инстанции: рецеп- торы сетчатки - ганглиозные клетки - клетки афферентного по- верхностного слоя ВД - интернейроны ВД - премоторные нейроны глубоких слоев ВД - -мотонейроны глазодвигательных ядер. ВД, по всей вероятности представляет собой тот уровень,на котором под управляющим воздействием идущих из коры ( а также из других инстанций ) импульсов, происходит селекция ретиналь- ных сигналов, нужных для организации адекватной моторики в соответствии с текущими поведенческими задачами. Говоря о роли ВД в регулировании глазодвигательной актив- ности , нельзя не учитывать ,что движения глаз могут афферен- тироваться другими сенсорными входами, не включающими ВД.Так для реализации вестибуло-окуломоторного рефлекса достаточно связей , охватывающих вестибулярных аппарат,ядра парамедиаль- ной ретикулярной формации и глазодвигательные ядра.Нейроны ВД не активируются при плавных прослеживающих движениях глаз.Выд- винуто предположение, что в этом случае функционирует контур регулирования,содержащий в качестве центрального звена лате- ральные коленчатые тела ( ). Таким образом, стволовой уровень глазодвигательного контроля представляет весьма сложную, относительно сепаратную (способную самостоятельно функционировать) ,филогенетически древнюю целостную систему, работающую в неразрывном единстве с сенсорными единицами этого же (стволового) уровня.Именно этим уровнем детерминируются основные динамические характеристики глазодвигательной активности,согласованная работа обоих глаз и координация движений глаз с другими моторными компонентами по- ведения.В этом случае неизбежно возникает вопрос о принципи- альном значении и реальных механизмах высшего кортикального управления глазодвигательной активностью.Многие исследователи вообще игнорируют роль коры в глазодвигательном контро- ле.Веским аргументом им служит тот факт,что вызванные ответы на уровне зрительной коры (т.е. в "оптомоторных" областях) ре- гистрируется лишь через 100-200 мс после начала или завершения саккады ( ).Можно поэтому допустить, что нервные процессы в зрительной коре имеют не управляющий (программирующий), а лишь "эпифеноменальный" характер, т.е. констатирует уже свер- шившийси факт движения.Но при таком допущении рушится принцип иерархической организации моторики. Анализ реальных механизмов взаимодействия разных уровней затруднен недостатками конкретных нейрофизиологичесикх дан- ных;видимо, это одна из ближайших задач физиологической нау- ки.Сейчас можно лишь предположить,что главная задача верхних этажей нервной иерархии состоит в создании антиципирующей преднастройке нижних этажей, т.е. "исполнительных" органов. Благодаря такому разделению функций сохраняется возмож- ность быстрого реагирования (по сравнительно коротким нервным путям и согласно заранее переданной "инструкции") и одновре- менно возможность оценки непрерывно меняющейся ситуации в це- лом в соответствии с глобальными задачами сложных форм поведе- ния ( последнее и есть прерогатива высших инстанций).При такой интерпретации парадокс запаздывания коры перестает быть непо- нятным: она действительно регистрирует событие по принципу об- ратной связи, но преднастроечные импульсы уже были посланы за- ранее ( когда и в какой форме - это вопросы, требующие иссле- дования). По-видимому, кортикальный и стволовой уровни управления движениями глаз не должны функционировать "рядоположенно" - в таком случае теряется смысл и преимущества иерархической орга- низации.Имеющиеся фактические данные позволяют заключить,что кора обеспечивает включение базовых форм движений глаз в слож- ные интегрированные формы поведения.Так, например, затылочная зона участвует в реализации согласований, необходимых для хо- рошо развитого бинокулярного зрения ( ),и способствует совершенствованию механизма восприятия глубины.Активация фрон- тальных глазодвигательных полей связана не только с движениями глаз, но и с поворотами головы ( ) и играет , вероятно, важную роль в координации движений глаза и руки человека.Пари- етальная кора ответственна за точную пространственную органи- зацию глазных движений в соответствии со "схемой тела" и изме- нениями положения тела в пространстве ( ). Таким образом различные кортикальные зоны не просто "двигают" глаза, а орга- низуют сложные синергии с участием движений глаз. Иерархический подход к организации движений глаз показы- вает, что вопросы о разделении функций "по вертикали" ,харак- тер соподчинения отдельных этажей и их роль в инициации мотор- ных компонентов поведения - сложная и далеко не решенная проб- лема.По-видимому, в реальных условиях поведения и деятельности взаимодействия внутри иерархии могут быть весьма вариативны- ми.В разных ситуациях и при разных степенях обученности систе- мы в целом ведущая роль может принадлежать разным звеньям и дихотомический выбор между двумя направлениями движения ко- мандных посылок (или моторных программ) - снизу вверх или сверху вниз - вовсе не является обязательным. Нейроофтальмологическое исследование. А- анализ жалоб: 1) кратковременное затуманивание зрения – полная утрата на корокий срок, при преходящем отеке зрительного нерва и стечатки, обусловленном гипертензионным синдромом; 2) плывут предметы перед глазами – при выраженном нигстагме; 3) двоение в глазах – при поражении глазовдигательных неров или при изменении нормального положения глазных яблок вследствие опухолей, отека орбиты; 4) боли в глазном яблокуе – при раздражении мозговых оболлочек, невралгии 5 нерва; 5) искаженное восприятие предметов – метаморфопсия – при поражении сетчатки в макулярной области или раздражэении верхнебоковой поврехности затылочной доли; 6) простые зрительеные галлюцитнации (искры, фотоны, вспышки) – при раздражении коры области шпорной борозды; 7) сложные зрительные галлюцинанции – при раздражении коры наружной поврехности затылочной или височной областей, лучсистого венца; 8) зрительная агнозия – поражении коры верхненаружной поврехности затылочной доли (поля №18,19,39). В патогенезе зрительных нарушений (снижение остроты зрения) – сосудистый генез (транзиторные нарушения, тромбозы), инфекционно-аллергический генез (демиелинизирующие заболевания); ассоциированная мигрень, опухоли, интоксикации, истерический невроз. Б- наружный осмотр глаз: 1) птоз – врожденный и приобретенный, при парезе мышцы, поднимапющей верхнее веко (миастения, миопатия, опухоли среднего мозга); 2) логофтальм – расширение глазной щели и невозможность сомкнуть веки – периферический паралич 7 нерва; 3) экзофтальм – при ретробульбарных опухолях глаза, опухолях орбиты и зрительного нерва, менингиомах укрыльев осчновной кости; при тромбозе кавернозного синуса; при раздражении шейных симпатических узлов – снидром Пти – обратный синдрому Горнера – расширение глазной щели и мидриаз; при ККС – пульсирующий экзофтальм; 4) синдром Клода Бернара-Горнера – энофтальм, миоз, частичный птоз, снижение потоотделения на гомолатеральной половине лица – возникает при поражении бокового столба, переднеих рогов спинного мозга на уровне С8-Th2 (кровизлияния, опухоли); при поражении постганглионарных симпатических волокон; при деструктивных процессах шейного отдела симпатикуса – зоб, опухоль шеи, верхушки легкого.; 5) дистрофические изменения роговицы- нейропаралитичесмкиие кератты, епри невралгии 1 ветви 5 нерва, опухолях гассерова узла, переломах основания черепа; 6) расстройства движения гнлазных яблок – при поаржении ядер и волокон 3,4,6 нервов. Экзофтальм при сдавлении опухоли кавернозного синуса обсуловлен: отеком орбитальной клетчатки в связи с затруднением венозного оттока из ее полости. При этом – глаз легко, без сопротивления вдавливается в орбиту; отмечатеся расширение конъюнктивальных и эписклеральных сосудов. В- исследование зрачков и зрачковых реакций: 1) величина и форма зрачков – мидриаз, миоз; 2) абсолютная неподвижность зпрачка – отсутствие прямой и содуружественной реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию – при поражении мозгового ствола и ядертглазодвигательного нерва; 3) синдром Аргайлла-Робертсона – отсутсиве прямой и содружественной реакций при сохранности реакции на аккомодацию ; 4) обратный синдром Робертсона – живая реакция на свет и отсутствие реакции на аккомдоацию и конвергенцию (при эпидемическом энцефалите); 5) синдром Эйди – слабая и запмеджленная реакция на свет, аккомодация и конвергенция в норме; изменение величин6ы в течение дня, деформация и сужение зрачка; 6) симптом Роке – расширение зрачка при туберкулезе в области верхушки легкого; 7) симптом Кеннеди-Уортиса – расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы при сдавлении корешка 3 нерва из-за вклинения крючка гиппокамапа; 8) при двусторннем поражении покрышки моста – резкое сужение зрачков при сохранности зрачковых реакций. Цилиоспинальный рефлекс – кратковременное двустороннее расширение зрачков на 1-2 мм в ответ на болевое раздражение кожи. Г- исследовагние остроты зрения: 1) снижение зрения, полная утрата, одно-двусторонне снижение зрения; 2) внезапная полная утрата зрения у пожилых при поражении затылочной доли , чаще сосудистого генеза при сохранност реакции зрачков на свет; 3) снижение зрения или полная слепота на один глаз в сочетании с гемипарезом – перекрестный амаврозо-гемиплегический синдром - признак смтеноза или тромбозха внутренней сонной артерии; 4) истерический амавроз; |