Рефлексы. Нарушения чувствительности. Топическая диагностика. Классификация
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Организация движения Нам предстоит познакомиться с основными теоретическими сведениями об организации и контроле движений. В широком смысле слова под нейромоторной системой понимают функционально-структурное единство различных уровней нервной системы и мускулатуры. Отношения центра и периферии (в нашем случае моторного аппарата) организованы по типу функциональных систем (П.К.Анохин, 1975). Суть этой организации заключается в том, что командный пункт - центр - имеет непрерывную информацию о выполнении задания. Это обеспечивается возвратной (обратной) афферентацией. Следует подчеркнуть важность афферентации в деятельности нейромоторной системы на всех уровнях. В деятельности центра с помощью афферентных систем строится афферентная модель будущего движения со всеми его временными и пространственными параметрами. При рассогласовании параметров идеального, афферентного образа движения и реального результата центр вносит соответствующую поправку в эфферентную систему. Следовательно, рассогласование на входе в функциональную систему является условием ее активации. Следует иметь в виду, что функциональная система не является постоянной структурой. Она может формироваться для достижения близкой цели в малые интервалы времени (часто бытовые явления), а также для решения задач долгосрочного, стратегического назначения, к примеру, творчество, образование и др. Естественно, что в этом контексте моторика является малой частью системы. Как уже говорилось, в функциональной системе периферия и центр представляют собой единство. Сейчас нам предстоит рассмотреть основные морфо - функциональные характеристики нейромоторной системы периферической и центральной локализации. Структурной единицей спинного мозга является сегмент, где сгруппированы нейроны различного назначения. Задние рога и центральная часть сегмента ориентированы на обработку сенсорных сигналов. В нейрофизиологической литературе их часто обозначают как 1-6 зоны Рекседа. Передние рога содержат тела эфферентных нейронов (7-9 зоны Рекседа). Отметим, что сенсорных нейронов в количественном отношении намного больше, чем эфферентных. Мотонейроны представляют собой обособленную группу нейронов. Наиболее крупные из них a-мотонейроны с диаметром аксона 12-22 мкм, скоростью проведения импульса 70-120 м/с, обеспечивают выполнение произвольных сокращений в поперечно-полосатой мускулатуре. Потенциал действия, возникающий в теле нейрона в зоне аксонного холмика проводится до конечного пункта - нервно-мышечного соединения (моторной бляшки). Здесь энергия потенциала действия (ПД) расходуется на высвобождение медиатора (в нервно-мышечном соединении - ацетилхолин) из пресинаптического окончания, переход его на постсинаптическую мембрану. Затем под влиянием медиатора происходит генерация нового ПД, но уже на базе мышечного субстрата. Возникающий ПД передается на соседние участки мышц (скорость проведения ПД по мышце 4-6 м/с.). Охватившая волна возбуждения вызывает пространственную перестройку сократительного субстрата мышц - образование актин-миозиновых комплексов, что сопровождается фазическим (быстрым) сокращением поперечно-полосатой мускулатуры. Кроме фазического сокращения, в мускулатуре поддерживается постоянный сократительный процесс, реализуемый особыми мышечными клетками - красными волокнами, в результате чего поддерживается постоянная готовность к быстрому сокращению. Это состояние известно как тонус мышцы. В обеспечении тонической активности мышц ведущее место принадлежит малым a-мотонейронам. Существует еще одна группа нейронов - g-эфференты, возбуждение которых не сопровождается видимым сокращением мышцы, а меняется состояние возбудимости проприорецептора в результате деформации участка мышцы внутри проприоцептора, т.е. интрафузального мышечного волокна. Следует подчеркнуть, что деятельность мотонейронов контролируется в сложно организованной структуре двигательной системы, как в пределах сегмента, так и за счет супраспинальных влияний. Определенный Шеррингтоном "принцип общего конечного пути" заключается в конвергенции многих регулирующих влияний на мотонейроне. Это значит, что количество афферентной информации должно испытывать значительную обработку во вставочных нейронах и на самом теле мотонейрона, чтобы последний мог воспроизвести ПД необходимой интенсивности и точности. Афферентный поток из мускулатуры организован несколькими каналами. В мышцах различают собственные проприорецепторы - нервно-мышечные веретена. Они соединены параллельно основной мышце. При удлинении мышцы они возбуждаются, при ее укорочении активация рецептора снимается. Установлено, что такой вид рецепции обеспечивает центр информацией о степени растяжения мышцы и динамических нагрузках. Афференты этой группы (1а) заканчиваются моносинаптически на двигательных клетках передних рогов, практически не испытывая коррекции при прохождении через сегментарный аппарат. Это позволяет понять, что функциональная роль такого типа проприорецепторов заключается в осуществлении рефлекса на растяжение. Проприорецепторы мышц имеют разную морфологию и специализацию. Известны ядерно-сумчатые и ядерно-цепочные рецепторы, а также так называемые вторичные окончания. Часть из них является сигнализатором статического усилия мышцы. Подчеркнем, что для нормальной функциональной активности систем построения движения важно соотношение проприоцепции динамического и статического характера. Кроме мышечных рецепторов важную роль в организации рефлекторной деятельности нейромоторного аппарата играют сухожильные аппараты Гольджи. Они включены последовательно (тандемно) с сухожилием, являются сигнализатором степени растягивающего усилия, развиваемой силы мышцы, дают начало афферентам 1б. Импульсация, поступающая по афферентам Iа, вызывает в сегментах возбуждение (активацию) мотонейрона своей мышцы и тормозит мотонейроны антагониста (т.е. осуществляется реципрокное торможение). Афференты группы 2, начинающиеся от вторичных окончаний веретен, путем полисинаптических влияний возбуждают мотонейроны сгибателей и тормозят мотонейроны разгибателей. Афференты Iб вызывают торможение мотонейронов собственной мышцы (собственное, т.е. аутогенное торможение) и возбуждение мотонейронов антагонистов. Мышечные веретена имеют и эфферентную иннервацию - к ним идут аксоны g-мотонейронов, располагающихся в передних рогах сегмента. В состоянии покоя количество импульсов из веретен невелико. При растяжении мышцы частота импульсации из проприорецепторов повышается. У первичных окончаний частота импульсации зависит от скорости растяжения, у вторичных - от длины мышцы. Иначе, первичные окончания обеспечивают динамическую составляющую проприорецепции, вторичные - статическую. Активация g-эфферентов приводит к повышению чувствительности нервно-мышечных веретен, т.е. рецепторов. Установлено, что афферентация из веретен может быть осуществлена не только растяжением, но и активацией g-эфферентов. Это означает, что рефлекторная возбудимость a-мотонейронов зависит от состояния возбудимости g-мотонейрона через изменение возбудимости нервно-мышечного веретена. Показано, что возбуждение a-мотонейронов тоже сопровождается активацией g-эфферентов опять же через изменение проприоцепции: это так называемая a-g коактивация. Состояние баланса возбудимости рефлекторного кольца обеспечивается супраспинальным контролем через кортикоспинальный и ретикулоспинальный пути. Реализуются эти влияния путем изменения возбудимости как a-, так и g-нейронов. Таким образом, мышечные-веретена реагируют на два взаимодействия: периферическое и центральное. Поэтому в естественных условиях проприоцепция из мышц, сухожилий и суставов испытывает сложные взаимоотношения. Следует учесть, что проприоцепторы суставов, связок оказывают на мотонейроны не менее сложное влияние через афференты различного назначения и систему вставочных нейронов. Взаимодействие нейронов реализуется двумя путями - возбуждением и торможением. Возбуждение (активация) происходит в результате деполяризации мембраны клетки, изменения ионной проницаемости с последующим формированием потенциала действия (ПД). Торможение в своей сути тоже представляет собой активный процесс с генерацией тормозного потенциала, отличающегося от потенциала действия тем, что он локален, т.е. не передается по нервному волокну и имеет возможность пространственной и временной суммации. С точки зрения приложения тормозных влияний на нейрон различают пресинаптическое и постсинаптическое торможение. Пресинаптическое торможение осуществляется на входе в нейрон; в его основе лежит деполяризация мембраны с уменьшением величины ПД, поступающего к этому нейрону из другого, в результате чего генерация постсинаптического ПД резко угнетается. Постсинаптическое торможение вызывает уменьшение величины ПД нейрона на выходе, т.е. генерация ПД постсинаптической мембраной под влиянием тормозных потенциалов затрудняется или становится невозможной. В основе постсинаптического торможения лежат механизмы гиперполяризации мембраны синапса. Классическим примером пресинаптического торможения является уменьшение сенсорного потока в заднем роге спинного мозга, благодаря чему осуществляется так называемый воротный контроль. Постсинаптическое торможение, к примеру, представлено в возвратном торможении a-мотонейрона, обеспечиваемого вставочным нейроном Реншоу. В свою очередь, вставочный нейрон активизируется деятельностью основного: чем интенсивнее работа a-мотонейрона, тем более активен тормозный и тем большее тормозящее влияние испытывает мотонейрон. В сегментарном аппарате известен и другой тип торможения - двойное. В результате торможения тормозного нейрона может быть активизирована деятельностью основного. Разумеется, основные сведения по структурно-функциональной организации сегментарного аппарата будут изложены без детальной характеристики реализуемых физиологических комплексов, имеющих отношение к моторике. Спинной мозг осуществляет огромное количество рефлекторных ответов: сухожильные рефлексы и рефлексы растяжения имеют самое короткое латентное время и их физиологическое значение наиболее заметно проявляется в механизмах фазно-тонических реакций. Более сложные рефлекторные реакции обеспечивают координационные отношения, к примеру, сгибательные рефлексы, имеющие защитное значение; разгибательные рефлексы стопы и пр. Еще более сложный характер имеют ритмические рефлексы и рефлексы положения (позы). В мануальной терапии большое практическое значение имеют шейно-тонические и вестибуло-тонические рефлексы положения Р.Магнуса. Методика их использования будет приведена позже. Кроме рассмотренных соматических рефлексов, выражающихся в активации скелетных мышц, сегментарный аппарат играет важную роль в рефлекторной регуляции внутренних органов, являясь центром висцеральных рефлексов. Установлено, что между соматическими и висцеральными рефлексами существует функциональное взаимодействие (моторно-висцеральные рефлексы Могендовича). Таким образом, основная функциональная единица сегментарного аппарата - рефлекс. Как бы сложно не была организована рефлекторная реакция, она строго ограничена временными и пространственными параметрами, т.е. жестко детерминирована местом возбуждения, количеством активированных нейронных групп и способом реализации. Поскольку рефлекторные связи организованы по типу колец, включающих эфферентную иннервацию афферентных нейронов, этот тип организации движения называют кольцевым или коррекционным. Тем самым подчеркивается малая пластичность и функциональная жесткость описанных рефлекторных комплексов. Супраспинальный контроль над деятельностью сегментарного аппарата осуществляется системой нисходящих и восходящих путей. Восходящая афферентация осуществляется системой проприоцептивных путей (сознательных и бессознательных), достигающих всех релейных станций обработки сенсорных сигналов. Тем самым обеспечивается разносторонняя характеристика параметров движения - сила, объем, точность, плавность, целесообразность, законченность, согласованность с вегетативными, гуморальными, поведенческими компонентами движения и др. Многоуровневая обработка сенсорного потока составляет основу акцептора действия по П.К.Анохину, параметры которого сравниваются с афферентными параметрами реального результата движения. Следует учесть, что движению дается эмоционально-личностная, т.е. сознательная оценка в пределах этой же функциональной системы. Результат обработки сенсорного потока является базой организации нисходящего контроля из вышерасположенных структур за рефлекторной деятельностью и деятельностью афферентных систем сегментарного аппарата, обеспечивающего информацию с периферии. Объектами супраспинальных влияний являются активность мотонейронов, вставочных нейронов, нейронов восходящих систем и первичных афферентных волокон. Быстропроводящие пути (кортико-, ретикуло-, вестибулоспинальные) способны возбуждать мотонейроны спинного мозга моносинаптически. Тем самым обеспечивается высокая эффективность и специфичность нисходящих команд. Установлено, что моносинаптические кортико-спинальные влияния наиболее активны в мотонейронах, иннервирующих дистальные мышцы конечностей. Ретикуло- и вестибулоспинальные пути оказывают преимущественное влияние на мотонейроны мышц туловища и проксимальных мышц конечностей. Нисходящие тракты оказывают влияние и на различные типы вставочных нейронов спинного мозга. Наиболее важное значение, как уже говорилось, имеют связи с g-нейроном, результат активации которого супраспинальной командой имеет важное значение в установочной активности мускулатуры в будущем движении. Реализуется же этот тип активности изменением возбудимости проприоцептора, предварительно активированного g-нейроном. Иначе, в афферентной системе мышцы кодируются параметры ожидаемого движения. Нисходящие пути могут вызвать торможение как первичных, так и вторичных афферентов восходящего направления. Это вызывает контроль интенсивности и качества сенсорного потока, доставляемого в супраспинальные структуры. Таким образом, деятельность супрасегментарного комплекса организации движений интегрируется на многих уровнях центральной нервной системы. Основными из них являются ствол головного мозга (мозжечок, вестибулярный анализатор, ретикулярная формация, четверохолмие), подкорковые серые ядра (полосатое тело, хвостатое ядро, таламус) и сенсомоторные зоны коры больших полушарий, включающие передние и задние центральные извилины, префронтальную кору. Функциональные отношения между различными уровнями организации движения изучены Н.А.Бернштейном (1948). Выделены уровни А, В, С, D, Е. Сущность надсегментарной организации движения заключается в формировании программ движения, алгоритма двигательных комплексов ("мелодии движения" - по Н.А.Бернштейну). Как правило, программа движения приобретается большей частью индивидуальным опытом (игра на музыкальных инструментах, профессиональные двигательные навыки и пр.). Конечно же, в программе движения отражен и опыт видовой, т.е. генетический - содружественные движения, двигательные комплексы взаимодействия анализаторов, характерные жесты, мимика и пр. Программа движения не предусматривает жесткую сцепленность этапов выполнения, допускается изменение параметров движения в известных пределах, т.е. пластичность организации движения. В отличие от этого, спинально-сегментарный уровень организации движения характеризуется жесткостью исполнения и текущего контроля за реализацией каждого этапа сокращения мышцы. Иначе, точность активации и торможение мотонейронов сегментарного аппарата точно контролируется состоянием проприоцепции в большей мере, чем супраспинальным контролем. В принципе, командные супраспинальные импульсы могут активировать большую группу мотонейронов или даже мотонейроны антагониста. Этим объясняются ошибки при заучивании новых движений, дискоординация их при многих патологических состояниях. В сегментарном же аппарате деятельность отдельного мотонейрона может быть охарактеризована возбуждением или торможением. В наиболее общем виде следует говорить о супрасегментарном уровне организации как о качестве моторики. Сегментарный уровень обеспечивает ее количественную характеристику - силу, тонус, объем. Постоянное взаимодействие механизмов программного, т.е. вероятностного, характера организации движения с механизмами конкретных исполнителей создает неповторимую индивидуальную моторику как в совершенном, так и искаженном виде. Клиническая практика располагает многочисленными фактами, свидетельствующими о возможности быстрого изменения функционального состояния спинально-сегментарного аппарата, стойкости и пластичности механизмов супраспинального контроля. В качестве примера можно привести спастическую кривошею. Известно, что спустя определенный срок от начала заболевания патологическая активность центральных механизмов гиперкинеза головы исчезает. Патологическая поза головы может быть обусловлена изменениями суставно-мышечного аппарата позвоночника, которые лечебными приемами мануальной терапии могут быть устранены достаточно быстро. Однако, у большинства больных сохраняется патологическая синкинезия - подъем плеча на стороне обращенного к нему лица. Перестройка этой сложившейся патологической программы движения - патологического двигательного стереотипа представляет собой достаточно сложную задачу. В двигательной системе выделяют пирамидную и экстрапирамидную системы. Пирамидная система – система эфферентных волокон двигательного анализатора, начинающихся от нейронов передней центральной извилины и оканчивающихся на двигательных клетках передних рогов спинного мозга или на двигательных ядрах черепно-мозговых нервов, через которые осуществляются произвольные движения. Tractus corticospinalis, начинающийся от клеток Беца, составляет 1/34 часть волокон пирамидной системы и активирует в основном мышцы сгибатели. Избирательная пирамидотомия на уровне пирамид и основания ножек мозга не вызывает классических спастических парезов; наблюдается лишь изолированное нарушение движений пальцев, ухудшается тонкий контроль, развивается гипотония мышц. Классический пирамидный синдром с формированием позы Вернике-Манна, спастичности, грубым нарушением произвольных движений наблюдается при повреждении кортико-ретикулярных путей, идущих от 4 поля к бульбарной части ретикулярной формации. Экстрапирамидная система – все двигательные образования головного и спинного мозга, за исключением собственно пирамидного кортико-спинального пути, который несет оносительно малую функциональную нагрузку. ЭПС- играет роль не только в непроизвольных движениях, но и в произвольных; то есть происходит “расстворение, исчезновение “ пирамидной системы . Упрощенная схема двигательной системы: принцип эволюционной иерархии, то есть эволюционно более молодые структуры осуществляют тормозной контроль над филогенетически более древними; моторная кора тормозит хвостатое ядро, скорлупу, бледный шар и т.д.; повреждение высших уровней приводит к высвобождению более низких уровней, что приводит к развитию гиперкинезов и дистонии. При фазических гиперкинезах вовлекаются альфа большие мотонейроны; при тонических гиперкинезах вовлекаются альфа малые мотонейроны; при ригидной и ригидно-дрожательной формах паркинсонизма вовлекаются малые альфпа мотонейроны. При спастических парезах в большой степени вовлекаются альфа большие мотонейроны. Порог фазических мотонейронов в большей степени регулируется (контролируется) адренергическими влияниями, а состояние тонических мотонейронов – холинергической системой. В реализации фазических дискинезий – фазическая двигательная единица и адренергическая система; в тонических дискинезиях – тоническая двигательная единица с альфа малыми мотонейронами и холинергическая система. Стриатум оказывает активирующее влияние на тонические альфа малые мотонейцроны по стрио-паллидо-таламокортикальным связям через поле 6а и по паллидо-ретикулоспинальным путям. Выходные элементы этой системы – блденый шар и вентро-оральное переднее ядро таламуса(VOA). Патологическая система тонических дискинезий состоит из дуги тонического рефлекса; моторных ядер ствола и ретикулярной формации; стрио-паллидо-таламокортикального пути; холинергической системы; выходных элементов – альфа малых мотонейронов, Г2МН, VOA. Патологическая система фазических дискинезий состоит из дуги фазического рефлекса; мозжечка; VOP; ядер ствола и ретикулярной формации; адренергической системы. Тоническая моторная система тесно связана с парасимпатической нервной сисстемой, а фазическая – с симпатической системой. Нарушение сбалансированности нейромоторных ( тонических и фазических) систем и нейромедиаторных ( адренергических и холинергических) – один из значительных факторов в возникновении двигательных нарушений. Мотонейронный пул. Двигательная единица (ДЕ) – это альфа большие мотонейроны и альфа малые мотонейроны с быстрыми и медленными мышечными волокнами. ДЕ состоит из фазической и тонической частей. Координация движений – это организованное в пространстве и времени управление активностью ДЕ. Экстрафузальные мышцы создают силу, обеспечивают движения, поддерживают позу; их иннервируют альфа большие быстропроводящие фазические (аБМН) и альфа малые медленнопроводящие тонические мотонейроны (аММР). Интрафузальные мышцы - мышечные веретена: в них первичные и вторичные окончания. От первичного окончания отходит ветвь в составе заднего корешка, которая заканчивается на мотонейронах(1а афферент). Импульсы по 1а афференту от первичного окончания доходят до мозжечка. По афферентам группы 2(от вторичных окончаний) сигналы поступают и в кору больших полушарий. Первичное окончание окружает центральную ядерную область –ЯС-волокна. Интрафузальные мышечные волокна иннервируют гамма-мотонейроны(ГМН): Г1МН – возбуждают первичные окончания в фазу динамического растяжения мышц через активацию ЯС-волокон; Г2МН – активируют вторичные окончания веретен, возбуждаются в фазу статического растяжения, через активацию ЯС-волокон. ГМН активируются корой головного мозга, подкорковыми образованиями, мозжечком, ретикулярной формацией ствола. Г1МН активируются допаминергическими нигро-ретикулоспинальными влияниями. Ядра стриатума делятся на стриосомы и матркис, которые изолированы друг от друга капсулой. Стриосомы получают входы от префронтальной и лимбической коры; матрикс - от соматосенсорной, фронтальной и парието-окципитальной коры. Эфференты от стриосом идут к компактной части черной субстанции; от матрикса к бледному шару и ретикулярной формации черной субстанции. В стриатуме различают вентромедиальную часть( от лимбической коры, префронтальной области, гиппокампа, миндалевидного тела, тегментального поля ) и дорзолатеральный отдел ( получает проекции от спинного мозга). Кортикальные входы в стриатум функционально значимы для интегративной деятельности мозга. Они состоят из: а) системы двигательной функции ( афферентация из соматосенсорной и моторной коры); б) механизмов обеспечения когнитивных функций ( афференты поступают из ассоциативных полей коры); в) мотивационных механизмов стриатума и перевода их в действие ( афференты из аллокортекса); г) таламо-стриарных проекций; е) нигро-стриарных проекций(95% - ипсилатеральные, 5% - контралатерально поступают); ж) афферентов из гипоталамуса – участвуют в регуляции вегетативных, иммунных и гормональных функций; з) афферентов из ядер шва и синего пятна, коленчатого тела. Хвостатое ядро играет роль ограничительного механизма нецелесообразных двигательных актов. Corpus amygdaloideum – скопление серого вещества базальных ганглиев в височной доле в области крючка; сверху прилегает к верхнему краю ограды и чечевицеобразному ядру; сзади доходит до конца хвостатого ядра и нижнего рога бокового желудочка; имеет прямые связи с продолговатым мозгом. Группы ядер миндалевидного тела:
Функции миндалевидного тела:
Неокортекс получает из базальных ганглиев обратную афферентацию по трем основным каналам: 1) прямые стриато-кортикальные связи; 2) коллатерали стриатальных нейронов; 3)опосредованно через черную субстанцию и таламус. Моторная петля получает входы от 4-х кортикальных полей и имеет отношение к контролю движений конечностей и лица; окуломотрный круг – вход получает от трех полей, участвует в контроле движений глаз. Интеграция нервных процессов в каждом кругу имеет свои специфические особенности и на выходе определяют конкретную форму двигательного акта, оказывают дополнительное влияние на реализацию двигательных программ, на достижение конечного результата. Показатели состояния двигательной сферы: 1.объем пассивных движений; 2.объем активных движений; 3.сила мышц; 4.тонус; 5.объем мышц; 6.отсутствие синкинезий. 7.патологические симптомы. Площадь двигательной коры зависит не от массы мышц, а от сложности и тонкости выполняемой ими функции. Эфферентные двигательные пути.
А. Корково-ядерный путь - заканчивается на клетках ядер 3 и 4 нервов своей и противоположной стороны на уровне среднего мозга, на ядрах моста – 5,6,7 нервов своей и противоположной стороны; на ядрах продолговатого мозга – 9,10 нервов своей и противоположной стороны. Верхняя группа ядер 7 нерва имеет двухстороннюю корковую иннервацию; нижняя группа ядер лицевого и подъязычного нервов имеет иннервацию только из противоположного полушария. Тракт идет в области колена внутренней капсулы, далее в середине основания ножек мозга. По мере подхода к ядру волокна перекрещиваются ( надъядерный перекрест). Б. Корково-спинальный путь – идет через передние 2/3 заднего бедра внутренней капсулы( между n.lenticularis и talami optici); через основание ножек мозга( латеральнее корково-бульбарного тракта); в основании моста трпакт разбивается на отдельные пучки( то есть его разделяет понтоцеребеллярный тракт). В области продолговатого мозга происходит скопление волокон тракта и образуются пирамиды. На границе между продолговатым мозгом и спинным 80% волокон переходит на противоположную сторону, образуя нижний двигательный перекрест- decussatio pyramidum. В спинном мозге делится на корково-спиномозговой боковой путь ( идет в боковом столбе сзади от рубро-спинального тракта) и передний корково-спинальный тракт ( идет в переднем столбе спинного мозга). В боковом корково-спинальном тракте наиболее медиально идут волокна, которые заканчиваются в шейных и верхнегрудных сегментах спинного мозга; самые наружные волокна спускаются до крестцовых и копчиковых сегментов. Для глазодвигательной, жевательной мускулатуры,мышц глотки, гортани, туловища – двусторонняя корковая иннервация. Для мышц конечностей, языка, нижнего отдела лицевой мускулатуры – односторонняя иннервация из противоположного полушария.
А. Tractus tectocpinalis – бессознательные двигательные реакции в ответ на зрительные и слуховые раздражители. Первый нейрон локализуется в верхних буграх четверохолмия; его отростки образуют фонтановидный перекрест Мейнерта- decussatio tegmenti dorsalis- в среднем мозге. В спинном мозге тракт идет наиболее медиально в переднем канатике. Второй нейрон – эфферентные нейроны клеток передних рогов. Б. Tractus rubrospinalis. Начинается от красных ядер; их нейриты образуют вентральный перекрест Фореля на уровне среднего мозга. В продолговатом мозге присоединяется к кортико-спинальному пути; в спинном мозге идет в боковом канатике спереди от бокового корково-спинального тракта. Связывает экстрапирамидную систему, мозжечок( через зубчатое ядро по верхним ножкам мозжечка к красному ядру) со спинным мозгом. В. Ретикулоспинальный тракт. Идет от ядер ретикулярной формации. Координирует движения в сложных рефлекторных актах, требующих одновременного участия различных групп скелетных мышц. В спинном мозге идет в боковых столбах. Г. Вестибулоспинальный тракт. Начинается от ядер Дейтерса. В спинном мозге идет в переднем канатике. Вставочные нейроны участвуют в передаче возбуждения от афферентных к эфферентным нейронам. Альфа-мотонейроны – нейроны передних рогов спинного мозга, аксоны которых иннервируют экстрафузальные мышечные волокна (большие иннервируют фазические волокна, малые – тонические). Гамма-мотонейроны – нейроны передних рогов, иннервируют интрафузальные мышечные волокна (мышечные веретена). Клетки Реншоу – нейроны передних рогов, оказывающие тормозное влияние на мотонейроны и предохраняющие их от чрезмерного возбуждения. При паркинсонизме развивается гиперактивность Г2МН и резкое угнетение Г1МН, повышается дуга тонических альфа малых мотонейронов; происходит расстормаживание нейронного пути, который начинается от наружной части бледного шара, идет к медиальному членику бледного шара, затем к VOA части вентромедиальных ядер таламуса и в корковое поле №6а; снижается уровень допамина в стриарных структурах, повышается активность холинэргических структур. Реализация тонических влияний осуществляется через стрио-паллидо-таламокортикальный путь( активирует альфа ММН-тонические). Существует стрио-нигро-стриатная петля: клетки corpus striatum через стрионигральные ГАМК-ергические пути ограничивают функцию допаминергических нейронов substantia nigra, которые сдерживают активность стриатума. Nucleus ventralis oralis posterior(VOP) обеспечивает проведение денторубральных влияний к моторной коре. В регуляции моторных функций огромную роль играет допамин. ШКАЛА ОЦЕНКИ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ. 5 БАЛЛОВ – в полном объеме. 4 БАЛЛА – легкое снижение силы( уступчивость); легкий парез. 3БАЛЛА – умеренное снижение силы( активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность); умеренный парез. 2 БАЛЛА – возможны движения в полном объеме только после устранения силы тяжести( конечность помещают на опору); глубокий парез. 1 БАЛЛ – сохраняется шевеление с едва заметным сокращением мышц; глубокий парез. 0 БАЛЛОВ – отсутствие активных движений. Тесты оценки мышечного тонуса.
Спинальная иннервация мышц(Forster): -С1-3 – мелкие мышц шеи; -С4 - ромбовидная мышца и диафрагмальная; -С5- mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps , brachialis, supinator brevis et longis; -C6- mm. Serratus anterior, subscapullaris, pector major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres -C7 – mm. Extensor carpis radialis, ext. Digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris -C8- mm. Extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis -D1- mm. Extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii -D6-7- pars superior m. Rectus abdominis; -D8-10 – pars inferior m. Rectus abdominu\is -D8-12,L1 – косые и поперечные мышцы живота; -L1 –m. Illiopsoas; L2 – m. Sartorius; -L2-3 – m. Gracillis; -L3-4 – аддукторы бедра; -L2-4 – m. Quadroiceps; -L4 – m. Fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior,gluteus medius; -L5- mm. Extensor digitorum, ext. Hallucis, perroneus brevis et longus,quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis -S1-2 – икроножные мышцы, сгибатели пальцев и большого пальца; -S3- мышцы подошвы. Двигательные акты( участники):
Рефлекторный парез – оживление глубоких рефлексов, с наличием патологических знаков при достаточной сохранности мышечной силы; при частичном поражении корково-мышечного пути. Функциональный паралич при истерии; нет изменений трофики и тонуса мышц, сохранены глубокие рефлексы, нет патологических рефлексов. Центральный паралич. Возникает при поражении центрального двигательного нейрона. В отличие от периферического паралича нет реакций перерождения, нет атонии мышц, нет характерных выраженных атрофий, нет утраты рефлексов. Для центрального паралича:
Н.К.Боголепов выделяет различные виды корковых плегий:
При центральных параличах в стадии диашиза – атония мышц; симптом ротауции стопы кнаружи; симптом “паруса “; симптом распластанного бедра; симптом гипотонии верхнего век(Боголепов); патологические рефлексы разгибательного типа; симптом “курения трубки”. Центральный паралич в стадии реституции - спастическая гипертония; стадии: гипотония на фоне поввышения сухожильных рефлексов; пластическая гипертония паретичной конечности; спастическая гипертония. Атипичные формы церебральной гемиплегии:
Периферический вялый паралич. Возникает при поражении периферического двигательного неврона( клетки передних рогов спинного мозга, двигательные ядра черепно-мозговых нервов, передние корешки спинного мозга, двигательные волокна черепномозговых и спиномозговых нервов, стволы сплетений). Симптомы:
Формула Пфлюгера – в норме КЗС>АЗС. Фарадический ток – вызывает сокращение мыфшц во все время прохождения тока(тетаническое); гальванический( постоянный) ток вызывает сокращение только в момент замыкания и размыкания. Частичная реакция перерождения , затем полная реакция перерождения( дегенерация аксона, утрата поперечной исчерченности миофибрилл), затем полная утрата электровозбудимости( цирроз мышц, дегенерация нерва). Для спастического пирамидного гипертонуса харктерно уменьшение при повтроных пассивных движениях, симптом “складного ножа “, сочетание гипертонуса с патологическими рефлексами, постуральные рефлексы не изменены. Для пластического экстрапирамидного гипертонуса – симптом “зубчатого колеса “, при повтроных пассивных движениях дальнейшее повышение мышечного тонуса, патологические рефлексы не вызываются, постуральные рефлексы усилены. Клинические приемы выявления легких парезов:
Пирамидный путь не возбуждает непосредственно мотонейроны спинного мозга, а сначала активизирует сложную систему вставочных нейронов. Симптомокомплексы при поражении двигательных путей.
Уровни координации движений: а) спинальный; б) стволово-стриарно-таламический; в) мозжечковый; г) корковый. На спинальном уровне существует реципрокная инненрвация – одновременно с сокращением синергистов происходит автоматическое расслабление антагонистов. На стволовом уровне есть система противодействия силе тяжести – обеспечение стояния, обеспечение позы ( роль среднего мозга и красных ядер); лабиринтная система внутреннего уха; вестибулярная система – ядра Дейтерса, Бехтерева, Роллера, Шваба, Левандовского, треугольное ядро. Определенную роль играют также нижние оливы, длинный продольный пучок, ядра ретикулярной формации. Мозжечковая система координации движений играет роль в включении и выключении синергистов и антагонистов. Поражение передней части червя приводит к нарушению статики и падению вперед; задней – падению кзади; средней части – статическая туловищная атаксия, покачивание при ходьбе и стоянии, компенсируется расставлением ног. При поражении полушарий мозжечка расстраивается динамическая координация. Функции мозжечка.
Нарушение функций мозжечка разобщает альфа и гамма сопряжение. Ядра мозжечка( от середины к периферии):
Для мозжечка характерна следующая соматическая проекция: передние отделы полушария мозжечка – верхняя конечность; задние отделы – нижняя конечность. В черве в передних отделах - голова и шея; задний отдел – туловище. НОЖКИ МОЗЖЕЧКА. А. Нижняя ножка (pedunculus cerebellaris inferior) – соединяет мозжечок с продолговатым мозгом.
Б. Средняя ножка. Соединяет мозжечок с мостом.
В. Верхняя ножка. Соединяет мозжечок со средним мозгом. 1.tr. spino-cerebellaris anterior(Говерса)- волокна идут к червю.
Через ядро Дейтерса посредством медиального длинного продольного пучка мозжечок соединен с ядрами глазодвигательного нерва. За счет перекрестов мозжечковые расстройства при поражении самого мозжечка возникают на стороне очага; а при поражении коры головного мозга и красных ядер - на противоположной стороне. Все черепные нервы содержат в себе волокна, осуществляющие связь с корой мозжечка. Развитие мозжечка идет в трех направлениях:- обособление ядерных структур; дифференцировки корковых нейронов; формирование ножек. На вентральной поверхности пирамид располагается дугообразное ядро n.arcuatus, от которого в мозжечок волокна идут по тем же путям, что и от ядер задних столбов. От дугообразного ядра волокна в мозжечок идут также и другим путем: медиально от средней линии, затем к поверхности четвертого желудочка и образуют полоски Пикколомини (striae acusticae) , затем в клочок. Таким образом, в нижних ножках мозжечка проходят путь Флексига, Голля и Бурдаха, полоски Пикколомини, пути из нижних олив, от ретикулярной формации продолговатого мозга, от вестибулярных ядер Бехтерева (А.Гринштейн). Признаки поражения мозжечка.
При поражении червя больше страдают расстройства статики и походки; при поражении полушарий мозжечка – больше страдают плавность и точность движений. При поражении верхних отделов полушария – нарушается координация и синергия движений в верхней конечности на стороне поражения. При поражении нижних отделов полушарий мозжечка – нарушается координация и синергия в нижних конечностях. При поражении зубчатого ядра его связей с красными ядрами – хореоатетоидные гиперкинезы. Синдром Валленберга – Захарченко. Описан при нарушении кровотока в нижней задней мозжечковой артерии. На стороне поражения – паралич мягкого неба( n.ambiguus); паралич голосовой связки(n.ambiguus); триада Клода Бернара –Горнера; атаксия мозжечковая и вестибулярная; нистагм. На противоположной стороне – выпадение болевой и температурной чувствительности. Диссоциированные расстройства чувствительности на лице. Первично-очаговые мозжечковые симптомы: А- Синдром средней линии мозжечка( червя) :
|