Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
При надавливании она начинает «пружинить». Неприятные ощущения в некоторых случаях возникают в положении лежа на стороне больного уха. Сильные боли могут возникнуть при нагноении гематомы или перихондрита. При подозрении на перелом хряща человека направляют на рентген. При подозрении на перихондрит назначается мазок на установления возбудителя. Это же мероприятие позволяет подобрать лечение при присоединении гнойной инфекции. Если отгематома давно, имеет большие размеры, содержимое удаляется в условиях стационара с помощью шприца и толстой иглы.Затем накладывается повязка на несколько дней. Осложнения: Перихондрит ушной раковины - ограниченное или диффузное воспаление надхрящницы, при котором в процесс, как правило, вовлекается кожа наружного слухового прохода. Причинами заболевания обычно служат травма ушной раковины и последующее инфицирование, среди возбудителей чаще встречается синегнойная палочка (P. aeruginosa). Возможно возникновение пери-хондрита как осложнения фурункула наружного слухового прохода или диффузного наружного отита. Различают серозный и гнойный перихондрит. 12. Фурункул наружного слухового прохода, дифференциальная диагностика с мастоидитом. Лечение. Заболевание представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула или сальной железы и окружающей соединительной ткани, развившееся в костно-хрящевом отделе наружного слухового прохода в результате внедрения инфекции, чаще стафилококковой. Ввиду отсутствия в костном отделе слухового прохода волос и сальных желез фурункулов здесь не бывает. Воспаление нередко спровоцировано манипуляциями в ухе шпильками или спичками. Клиническая картина. Ведущий симптом - резкая боль в ухе, нередко иррадиирущая в зубы и шею, диффузно распространяющаяся по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жевании. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок или оттягивании ушной раковины. Отоскопию следует проводить осторожно, узкой воронкой. Фурункул может локализоваться на любой стенке наружного слухового прохода. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода, иногда выявляют несколько фурункулов. Барабанная перепонка не изменена. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, и на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. Иногда у больного с фурункулом наблюдают резкое повышение температуры тела и озноб. Фурункул наружного уха в стадии инфильтрации под влиянием лечения может рассосаться, обычно же на 5-7-й день на его верхушке происходит гнойное расплавление кожи, и некротический стержень вместе с гноем выделяется в наружный слуховой проход. В это время больной отмечает исчезновение боли, его самочувствие улучшается. Диагностика. Диагностика основана на жалобах, данных анамнеза и результатах обследования (болезненность при надавливании на козелок, болезненное жевание). Фурункул дифференцируют от мастоидита - осложнения острого или хронического отита. В отличие от мастоидита, при фурункуле наружного уха припухлость и болезненность выражены, прежде всего, в области прикрепления ушной раковины, при мастоидите - в области сосцевидного отростка, иногда определяется нависание задневерхней стенки в костном отделе. Кроме того, для мастоидита характерно снижение слуха, а на рентгенограммах височных костей определяется затемнение. При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не изменен. При обследовании больного необходимы анализы крови и мочи. Лечение. С первых дней заболевания применяют антибиотики, стремясь добиться абортивного течения воспалительного процесса. Анти-стафиллококковым действием обладают оксациллин и ампициллин, оба препарата назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки за час до еды. При более тяжелом течении рекомендуют амоксициллин + клавулановую кислоту (аугментин♠) по 0,625 г 3 раза в день либо препараты из группы цефалоспоринов (цефалексин или цефазолин). В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную смесью 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерола в равных пропорциях. Такие турунды оказывают местное противовоспалительное действие. Назначают жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол). При нагноении (3-4-й день заболевания) фурункул вскрывают, очищают гнойную полость и дренируют ее. В отдельных случаях назначают стафилококковый анатоксин. 13)Отогенный абсцесс мозжечка. Диагностика . Лечение. Абсцесс височной доли мозга и мозжечка Внутримозговой абсцесс - ограниченное скопление гноя в веществе головного мозга, возникающее вторично при источнике инфекции в полостях среднего уха. Среди отогенных внутримозговых абсцессов наиболее распространены абсцессы височной доли мозга и мозжечка. Внутримозговой абсцесс чаще развивается при хроническом гнойном среднем отите, когда инфекция проникает в вещество мозга контактным путем. Обычно он возникает в непосредственной близости от очага инфекции и расположен довольно поверхностно - на глубине 2-4 см. В височной доле абсцесс, как правило, локализован вблизи крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры; промежуточным звеном в развитии абсцесса мозжечка нередко бывают лабиринтит или синустромбоз. При остром среднем отите возможно гематогенное или лимфогенное распространение инфекции, при этом абсцесс может фор- мироваться в участках мозга, отдаленных от первичного очага. Сравнительно редки множественные отогенные абсцессы мозга. Абсцессы височной доли мозга встречаются приблизительно в 4 раза чаще, чем абсцессы мозжечка, они обычно округлой формы, в то время как в мозжечке - щелевидной. Наиболее благоприятно протекают глад-костенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой, которая образуется на 4-й неделе, однако нередко капсула отсутствует и абсцесс окружен воспаленным и размягченным веществом мозга. Диагностика Диагностику отогенных абсцессов мозга проводят с учетом рассмотренных клинических признаков, для локализации патологического процесса ведущая роль принадлежит очаговым симптомам. К обязательным методам исследования относят рентгенографию черепа, КТ и МРТ мозга, нередко используют эхоэнцефалографию (смещение М-эха), электроэнцефалографию, ангиографию, пневмо- и вентрикулографию, а также радиоизотопную сцинтиграфию. Эти методы применяют при необходимости, ориентируясь на клиническую картину заболевания. Лучевые методы исследования черепа и височных костей позволяют определить объем разрушения височной кости, наличие или отсутствие петрозита. Лечение Лечение отогенных абсцессов мозга хирургическое. Оно включает расширенную радикальную операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, обнажают твердую мозговую оболочку в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости - и в области траут-мановского треугольника (медиальной стенки антрума). В зависимости от данных исследования и операционных находок выполняют пункцию височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через траутма-новский треугольник и (в редких случаях) через сигмовидный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в трех направлениях пункцию не проводят, глубина продвижения иглы в мозг не превышает 4 см. При обнаружении абсцесса иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно, после чего по игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии в абсцесс мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5-2 см, выводят их из мозга, формируя ход в вещество мозга до гнойника, в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины. Нейрохирурги осуществляют подход к гнойнику не через ухо, а снаружи, через кости черепа, удаляя при этом абсцесс целиком. Санацию абсцесса посредством пункций и промывания полости в настоящее время не применяют вследствие недостаточной эффективности. Наряду с хирургическим лечением проводят активную антибактериальную, дегидратационную и дезинтоксикационную терапию, как при гнойном менингите. Если абсцесс мозга или мозжечка найден и дренирован или удален нейрохирургическим подходом, прогноз в отношении жизни и функций мозга улучшается, в преобладающем большинстве случаев больные выздоравливают. Прогноз ухудшается при распространении энцефалита вокруг гнойника, при прорыве гноя в желудочки мозга или в субарахно-идальное пространство, а также при множественных абсцессах мозга. 14) Острый средний отит. Патогенез ,клиника ,лечение + 15) парацентез ,техника ,показания,осложнения. Острый гнойный средний отит (otitis media purulenta acuta) - острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при котором в катаральное воспаление в той или иной мере вовлекаются все отделы среднего уха. Это довольно распространенное заболевание среднего уха то протекает в легкой форме, то, бурно развиваясь, вызывает тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождаемый трудноизлечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, также ведущую к тугоухости и зачастую - к тяжелым осложнениям. Острый гнойный средний отит особенно часто встречается у детей до 3-летнего возраста. В настоящее время это забо- левание отличается менее острым началом и вялым течением, а в детском возрасте - склонностью к рецидивированию. Патогенез Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. При этом наблюдаются отек слизистой оболочки и ее лейкоцитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0,1 мм) и представляет мукопериост (т.е. одно целое с надкостницей), поэтому воспалительная реакция носит характер мукопериостита. В результате резкого нарушения функции слуховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который сначала может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка значительно утол- щается (в десятки раз), на ее поверхности возникают эрозии и изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию барабанной перепонки наружу, в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступают расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей. Обильные выделения, сначала слизисто-гнойные, постепенно становятся густыми, гнойными, по мере стихания воспаления их количество уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критериями выздоровления служат нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха. Нередко перфорация барабанной перепонки остается, и для ее закрытия применяют мирингопластику. Клиническая картина В типичных случаях острый гнойный средний отит характеризуется стадийностью течения. Выраженность местных и общих симптомов заболевания зависит от стадии и тяжести процесса. Различают три стадии острого гнойного среднего отита: • доперфоративную; • перфоративную; • репаративную. Следует отметить, что процесс необязательно проходит все три стадии. В результате мобилизации защитных сил организма и при своевременной интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение. В начальной, доперфоративной, стадии заболевания выражены местные и общие симптомы. Ведущая жалоба - боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок или темя. Неуклонно нарастая, она становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата, при этом раздражаются рецепторные окончания ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность и шум в ухе как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косто- чек. Объективно выявляется понижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением зву-ковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного: появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39 °С, в периферической крови выявляются изменения, характерные для воспалительного процесса. При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождаемая укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает и становится разлитой, исчезают опознавательные пункты перепонки, она выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом (рис. 6-37, а). Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до 2-3 сут. Признаки этой стадии выражены в разной степени - от явной до малозаметной, однако главный симптом - гиперемия барабанной перепонки (всей или ее отдельных частей) - присутствует всегда. Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и гноетечением. При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие больного, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда спримесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной выделяется через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу. Такая пульсация связана с пульсацией кровенаполненной слизистой оболочки, в отличие от такого же светового рефлекса при хроническом гнойном деструктивном среднем отите, где причиной пульсации служит твердая мозговая оболочка. Иногда утолщенная слизистая оболочка барабанной полости прола-бирует через перфорацию барабанной перепонки в виде образования, напоминающего грануляцию. Через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение обычно продолжается 5-7 дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, круглая, с дефектом перепонки. Щелевидные перфорации без дефекта ткани встречаются реже. Более обширны перфорации при скарлатинозном, коревом или туберкулезном поражении. Репаративной стадии присущи не только прекращение гноетечения и в большинстве случаев спонтанное рубцевание перфорации, но и восстановление слуха. Наряду с постепенным уменьшением, а затем и прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до миллиметра) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, и тогда, если перфорация все же закрывается, снаружи восстанавливается эпидермальный слой, а изнутри - слизистый. Этот участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Перфорации округлой формы, с выраженным дефектом ткани часто не закрываются, при этом слизистая оболочка перепонки по краю срастается с эпидермисом и образуется стойкая перфорация с омозолелыми краями. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек, что свидетельствует об адгезивном процессе, который иногда прогрессирует. На любой стадии процесса возможны отклонения течения острого гнойного среднего отита от типичного. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер со слабовыраженными общими симптомами. Перфорация барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, в первом периоде течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой тела, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. Причиной такой бурной реакции часто служит длительно не наступающая перфорация барабанной перепонки при скоплении гнойного экссудата в среднем ухе. В редких случаях инфекция еще до прободения молниеносно распространяется из среднего уха в полость черепа и приводит к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу. У некоторых больных, несмотря на перфорацию барабанной перепонки и некоторое улучшение состояния, вновь наступает ухудшение. Такое течение процесса связано обычно с активным развитием воспаления в сосцевидном отростке, т.е. появлением мастоидита. При обычном течении острого отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжелопротека-ющем заболевании выражен лейкоцитоз (иногда до 20×109/л и выше) с заметным сдвигом влево. Эти изменения, иногда в сочетании с исчезновением эозинофилов, рассматривают как неблагоприятный признак, особенно в поздней стадии заболевания, когда они могут указывать на развитие осложнения (мастоидит) или возможное распространение инфекции в полость черепа. Продолжительность заболевания обычно не превышает 2-3 нед, более длительное течение свидетельствует о хронизации процесса. Осложненное течение и неблагоприятные исходы острого гнойного среднего отита обусловлены нерациональной терапией заболевания, снижением местной и общей иммунной защиты организма или высокой вирулентностью возбудителя. |