Клиническая анатомия наружного уха
 Скачать 385.25 Kb.
|
|
Лечение Лечение больного с острым гнойным средним отитом дифференцированное, зависит от стадии заболевания и выраженности клинических симптомов, а также учитывает особенности соматического статуса пациента. В острой стадии заболевания рекомендуют амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры тела, общем недомогании - постельный. Если подозревают начинающееся осложнение (мастоидит и особенно внутричерепное осложнение), больного экстренно госпитализируют. В целях восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие капли (например, растворы ксилометазолина, нафазолина или ксилометазолина, 3% раствор серебра протеината), которые вливают в нос по 5 капель 3 раза в день. Эту процедуру лучше делать в положении больного лежа на спине с поворотом головы в сторону больного уха. Назначают также капли в ухо: 3% раствор борной кислоты по 10 капель 3 раза в день или на турунде в наружный слуховой проход. Больного следует предупредить, чтобы он сморкался несильно и не одновременно через обе ноздри, ему надо запретить втягивать слизь из носа в рот, так как это ведет к проникновению инфицированного секрета из носа в носоглотку и слуховую трубу. В доперфоративной стадии острого среднего отита возможен выраженный болевой синдром, обусловленный отеком барабанной перепонки и ее напряжением вследствие давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. Для купирования боли применяют топические, осмотически активные препараты. К таким препаратам относят 3% спиртовой раствор борной кислоты (хлорамфеникола, салициловой кислоты♠) пополам с глицеролом. Добиваясь аналгезирующего эффекта, при остром среднем отите используют также ушные капли лидокаин + феназон (отипакс♠), содержащие неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Указанные капли, предварительно подогрев до 38-40 °С, следует вливать в ухо, герметично закрывая затем наружный слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. Подобное введение препаратов рекомендуют повторять 2-3 раза в течение суток. В доперфоративной стадии, безусловно, показаны антибиотики. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых служит амоксициллин внутрь по 0,5 г 3-4 раза в сутки. При отсутствии эффекта после 3 дней терапии амоксициллином следует заменить его амоксициллином + клавулановая кислота (аугментином♠) по 0,625 г внутрь 3 раза в сутки или цефуроксимом (аксетином♠) внутрь по 0,25 г или 0,5 г 2 раза в сутки. При аллергии на β-лактамные антибиотики назначают современные макролиды (рокситромицин по 0,15 г внутрь 2 раза в день, спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь 2 раза в день). Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов прекращать курс антибиотиков раньше времени не следует, его стандартная продолжительность в России составляет 7-8 дней. Более длительные курсы лечения показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Преждевременная отмена препаратов способствует рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что ведет к стойкой тугоухости. В целях обезболивания в начальной стадии заболевания назначают внутрь парацетамол по 0,5 г 4 раза в сутки или диклофенак по 0,05 г 3 раза в день. Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако если после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений. 15)Если при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то показан парацен-тез - разрез барабанной перепонки (рис. 6-38). Выпячивание барабанной перепонки в том или ином месте происходит от давления воспалительной жидкости, вызывающей внутрилабиринтные и внутричерепные осложнения. После стихания воспаления жидкость, замкнутая в барабанной полости, организуется в соединительную ткань, что формирует адгезивный средний отит с выраженной тугоухостью. При появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (таких, как головокружение, рвота, сильная головная боль) парацентез необходим по экстренным показаниям. У детей, особенно в грудном возрасте, барабанная перепонка толще и больше сопротивляется прорыву гнойного экссудата, чем у взрослых. В то же время общие симптомы острого гнойного среднего отита (боль, повышение температуры тела, интоксикация) в раннем детском возрасте выражены более резко, поэтому необходимость в парацентезе у детей возникает чаще. Разрез барабанной перепонки проводят специальной парацентез-ной иглой с соблюдением правил асептики под визуальным контролем. Предварительно наружный слуховой проход тщательно очищают, его стенки обрабатывают этанолом. Операцию выполняют под местным обезболиванием, у очень беспокойных детей - под внутривенным наркозом. Больной находится в полусидячем или лежачем положении, его голову укладывают на подушку и фиксируют руками помощника. Разрез выполняют обычно в задненижнем квадранте барабанной перепонки (чаще это место наибольшего выбухания), снизу вверх через всю ее толщину. Лучше это делать под микроскопом. Глубина вкола парацентез- ной иглы не превышает 1-1,5 мм, при более глубоком введении можно поранить лабиринтную стенку. Во избежание формирования стойкой перфорации в дальнейшем разрез не должен доходить до барабанного кольца (annulus tympanicus). Обычно через несколько дней перфорация, искусственно образованная при парацентезе, закрывается самостоятельно, при этом срастаются все три ее слоя, после прободения гноем она закрывается реже, поскольку нет слипания ее краев. После парацентеза в наружный слуховой проход вкладывают стерильную марлевую турунду или ватку. Основное внимание уделяют обеспечению свободного оттока гноя, поэтому турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гной удаляют вливанием 3% раствора пероксида водорода, который при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют отсосом и с помощью зонда с накрученной на него ватой. Осложнения парацентеза: Опасности парацентеза очень незначительны: окна хорошо защищены, медиальная костная стенка барабанной полости прикрыта утолщенной слизистой оболочкой, а описываемое в литературе ранение атипично расположенной в барабанной полости луковицы яремной вены бывает настолько редко, что о нем нужно знать, но вряд ли следует принимать в расчет как противопоказание к парацентезу. Опасность эта меньше, если разрез ведется снизу вверх, так как легче избежать соскальзывания иглы вниз. Описаны также случаи повреждения chordae tympani. Не всегда вслед за парацентезом появляется гной. Иногда слизистая оболочка барабанной полости настолько утолщена, что не пропускает эксудат к проделанной перфорации, и гноетечение появляется только на 2-й день. Иногда наблюдается склеивание краев разреза и возникает необходимость вторичного парацентеза или расширения имеющегося. После парацентеза слуховой проход очищают от крови и туда вводят стерильную турунду. После самопроизвольного прорыва барабанной перепопки или парацентеза и появления гноя боль обычно постепенно утихает, температура падает, самочувствие улучшается. Если заметного улучшения пет, то надо считать, что отток гноя недостаточен; необходимо выяснить причину этого и принять соответствующие меры (повторный парацентез, расширение перфорации, удаление выпавшей слизистой оболочки, тепло, УВЧ терапия, легкое продувание через катетер пли отсасывание гноя). Удаление выпавшей слизистой оболочки производится маленькими ушными щипчиками через ушную воронку под контролем зрения. 16) Мастоидит Мастоидит - гнойное воспаление слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости. Возбудителями мастоидита служат те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита. Это наиболее частое осложнение острого среднего отита. Изменения в сосцевидном отростке при мастоидите зависят от стадии заболевания. На I стадии (экссудативной) в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка, ячейки выполнены экссудатом, слизистая оболочка воспалена и резко утолщена. II стадия (альтеративная, или деструктивная) характеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных изменений, распространяемых и на костные структуры сосцевидного отростка. При этом кость разрушается остеокластами, образуются грануляции, костные перемычки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем, - формируется эмпиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосце- видного отростка гной прорывается на его поверхность с формированием субпериостального абсцесса, в скуловой отросток или в чешую височной кости, в каменистую часть пирамиды височной кости, через верхушку отростка в межфасциальные пространства шеи. Иногда формируется сразу несколько путей оттока гноя. Мастоидит чаще наблюдают у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка, его развитию способствуют несколько факторов: высокая вирулентность возбудителя инфекции, снижение резистентности организма (в частности, при сахарном диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруднение оттока из антрума и барабанной полости. Одна из причин развития мастоидита - нерациональное лечение острого среднего отита. Диагностика Диагностика мастоидита в типичных случаях не представляет затруднений, однако при атипичном течении заболевания она усложняется. Следует учитывать совокупность объективных признаков мастоидита, важна рентгенография, при необходимости выполняют КТ или МРТ височных костей, служащие наиболее информативными методами диагностики. Дифференциальную диагностику мастоидита проводят с фурункулом наружного слухового прохода, локализованным в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, возникает припухлость позади ушной раковины. Давление на площадку (planum mastoideum) и верхушку сосцевидного отростка болезненно при мастоидите, а при фурункуле боль вызывают надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину. При мастоидите эти симптомы отсутствуют, но есть выраженное понижение слуха, не характерное для фурункула. Кроме того, при фурункуле просвет наружного слухового прохода сужен в перепончато-хрящевом отделе, тогда как при мастоидите - в костном отделе. Лечение Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. В любом случае, с учетом возможности развития тяжелых осложнений, необходимо лечение в условиях лор-стационара. Консервативное лечение обычно эффективно в экссудативной стадии мастоидита, когда еще нет деструкции (альтерации) кости и не нарушен отток экссудата. Основу консервативного лечения острого среднего отита составляет активная антибиотикотерапия, назначают препараты широкого спектра действия, предпочтение отдают β-лактамным антибиотикам. Важные компоненты лечения мастоидита - обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры из уха. Кроме того, обращают внимание на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух. Если в течение суток после начала консервативного лечения выраженность основных симптомов значительно не уменьшилась (например, сохраняются повышенная температура тела, боль при пальпации заушной области, реактивные явления в области уха), то показано хирургическое лечение. Некоторое улучшение состояния больного позволяет продлить консервативное лечение с его определенной оптимизацией. Однако если основные симптомы остаются и после двух суток лечения, с операцией медлить нельзя. Обнаружение у больного при первичном осмотре признаков деструктивной (альтеративной) стадии мастоидита служит показанием к безотлагательному хирургическому лечению. Абсолютные показания к неотложному хирургическому лечению - появление признаков вну-тричерепных осложнений, возникновение осложнений в областях, пограничных со средним ухом (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквамита, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва, развился лабиринтит. При мастоидите выполняют антромастоидотомию - вскрытие ан-трума и трепанацию сосцевидного отростка (рис. 6-43). Необходимо полное удаление патологических тканей, поэтому иногда операция заканчивается удалением всего отростка вместе с его верхушкой - масто-идэктомией. У детей до 3 лет сосцевидный отросток неразвит, поэтому операция носит название антротомии. Антромастоидотомия преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом, взрослых нередко оперируют под местной инфильтрационной анестезией. Вскрывают антрум и пораженные гнойным или кариозно-деструктивным процессом ячейки сосцевидного отростка. При обширном кариозном процессе последовательно вскрывают все клеточные группы, включая верхушечные, перисинуозные и скуловые. В послеоперационном периоде обычно продолжают антибиоти-котерапию, назначают витамины, общеукрепляющее лечение, местно проводят УФО. При благоприятном течении послеоперационного периода заживление раны и излечение обычно наступают к 20-му дню. Мастоидотомия - трепанация сосцевидного отростка при мастоидите с целью удаления патологически измененной костной ткани и дренирования барабанной полости. Показания к мастоидотомии: 1) остеомиелит сосцевидного отростка - мастоидит; 2) внутричерепные осложнения острых отитов; 3) бурно протекающие острые средние отиты с менингеальными симптомами при безрезультатности парацентеза; 4) хронический мастоидит; 5) подозрение на мастоидит. 17. Хронический гнойный мезотимпанит. Методы лечения. Хронический гнойный мезотимпанит - относительно доброкачественная форма хронического гнойного среднего отита, сопровождаемая рецидивирующим воспалительным процессом в пределах слизистой оболочки. Патологические изменения локализованы преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости, а также в слуховой трубе, перфорация барабанной перепонки расположена в ее натянутой части. В барабанной полости при мезотимпаните часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается серозным пропитыванием, образованием множественных мелких кист в субму-козном слое, развитием грануляций или полипов. Слуховые косточки обычно сохранены, однако иногда они частично разрушены. Чаще поражаются рукоятка молоточка и длинный отросток наковальни. Рубцовые изменения фиксируют основание стремени в нише окна преддверия. Клиническая картина. Больной жалуется на понижение слуха, периодическое гноетечение и боль в ухе в периоды обострения. Иногда у пациента длительное время отсутствуют гноетечение и понижение слуха. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса.Выделения из уха чаще без запаха, слизисто-гнойного характера, но при грануляциях или полипах наблюдают кровянисто-гнойные выделения. По объему отделяемое скудное или обильное (при обострении).При отоскопии определяются сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в ее натянутой части. Форма, величина и локализация перфорации варьируют. Некраевая перфорация не достигает костного барабанного кольца, и по окружности сохраняется хотя бы узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что ее иногда называют ободковой. Диагностика. Диагностика мезотимпанита основана на данных анамнеза, клинической и отоскопической картине. Отличительные признаки мезотимпанита: • стойкая некраевая перфорация в натянутой части барабанной перепонки; • слизистое, слизисто-гнойное или реже чисто гнойное отделяемое без запаха. Появление запаха указывает на вовлечение кости в кариозный процесс, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму. При обширном дефекте барабанной перепонки можно проникнуть в аттик аттиковым зондом и ощупать его стенки: при мезо-тимпаните они гладкие, ощущение шероховатости, свидетельствующее о кариесе, отсутствует. Лечение. При обострении мезотимпанита к местному или общему консервативному лечению приступают после бактериологического исследования отделяемого и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости. Целесообразно промывать ее водными изотоническими растворами антисептиков [нитрофуралом, 0,5% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (диоксидина♠), 3% раствором пероксида водорода]. Улучшению эвакуации патологического содержимого способствует применение протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, гиалуронидазы) и муколитиков (ацетилци-стеина, синупрета*). Проникновению препаратов в различные отделы барабанной полости помогает транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ. Полипы или грануляции, закрывающие перфорацию, следует удалить (можно в амбулаторных условиях). При мезотимпаните, не отягощенном кариозным процессом, после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана мирингопластика - закрытие перфорации барабанной перепонки кожным лоскутом, перемещенным со слухового прохода, а при большой перфорации используют и хрящевую пластинку с ушной раковины. Подготовка к мирингопластике предусматривает нормализацию функции слуховой трубы и полное прекращение воспаления в барабанной полости. Мирингопластика выполняет две задачи: восстанавливает звукопроводящую систему барабанной полости и закрывает дефект барабанной перепонки. Последнее предотвращает попадание воды в среднее ухо, что обычно вызывает острое воспаление. 18. Хронический гнойный эпитимпанит. Принципы лечения. Хронический гнойный эпитимпанит - недоброкачественная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения костной ткани и слизистой оболочки локализованы преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке,краевая перфорация обычно образуется в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на ее другие отделы. Наряду с морфологическими изменениями, характерными для мезотимпанита, при эпитимпаните поражаются костные структуры среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и ячеек сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование), также вызывающая выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха. Различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита, однако следует отметить условность такого деления, так как чаще всего в пораженных полостях среднего уха определяются и те и другие изменения. Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется воспалительно-деструктивными изменениями костной ткани разной степени выраженности, чаще всего в области латеральной стенки аттика и в пещере, с распространением на ту или иную часть сосцевидного отростка. При холестеатомной форме эпитимпанита картина иная. Холестеатома представляет опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, имеющее эпидермальную оболочку - матрикс, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеато-мы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада. Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки, что возможно при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих условиях между кожей слухового прохода и барабанной полостью отсутствует преграда в виде остатков барабанной перепонки, вросший таким образом эпидермис является оболочкой холестеатомы - ее матриксом. Эпидермальный слой постоянно нарастает, его клетки, отторгаясь и наслаиваясь друг на друга, скапливаются в барабанной полости, образуя опухолевидное образование из концентрических слоев слущенного эпителия. Процесс продолжается годами, приводя к формированию опухолевидного образования больших размеров. |