ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНАЯ-НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Клинические рекомендации

• Название: Клинические рекомендации
• Дата: 26.01.2021
• Размер: 212 Kb.
• Имя файла: ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНАЯ-НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.doc
• Тип: Документы; #171660
• страница: 2 из 3

8. Клинические проявления

Основные синдромы острой ВБН (соответствует ТИА в ВББ по отечественным классификациям):

1) длительность характерных субъективных жалоб и объективно выявляемых неврологических расстройств не превышает 24 часов, чаще 5-30 минут;

2) вестибулярный синдром: головокружение преимущественно системного характера, тошнота, рвота, нарушение равновесия, спонтанный мелкоразмашистый (горизонтальный, горизонтально-ротаторный, вертикальный) нистагм;

3) мозжечковый синдром (гомолатеральный стороне пораженной ПА или двусторонний): шаткость при стоянии и ходьбе, нарушение координации в конечностях, интенционный тремор при выполнении координаторных проб, нарушение почерка, мышечная гипотония в конечностях, крупноразмашистый горизонтальный нистагм, мышечные асинергии, адиадохокинез;

4) зрительные расстройства (симптомы зависят от локализации ишемического поражения определенных структур мозга): снижение остроты зрения и пелена перед глазами, фотопсии, выпадение отдельных участков (квадрантная гемианопсия) или половин (гомонимная гемианопсия) противоположных полей зрения, зрительные агнозии;

5) поражение черепных нервов (симптомы зависят от локализации и объема очага ишемии в стволе головного мозга, альтернирующие синдромы бывают редко): диплопия, онемение лица, слабость лицевых мышц, снижение слуха или шум в ушах, дизартрия, дисфагия, дисфония;

6) двигательные расстройства (на стороне, противоположной вертебрально-базилярной ишемии): преходящая слабость в руке и ноге или во всех конечностях, оживление глубоких рефлексов с появлением патологических сгибательных рефлексов в руках (Россолимо и др.) и разгибательных в ногах (Бабинского и др.), слабость и онемение в руках при ишемии верхнего медуллярного бассейна;

7) чувствительные расстройства: онемение лица (половина или в зонах Зельдера) на стороне пораженной ПА, онемение в конечностях на стороне, противоположной от вертебрально-базилярной ишемии;

8) приступы падения: дисциркуляторные синкопальные состояния, синкопальный синдром Унтерхарншайдта, дроп-атаки;

9) пароксизмальные кратковременные нарушения памяти;

10) психоэмоциональные расстройства: страх, тревога, эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, нарушения сна;

11) головная боль в затылочной или шейно-затылочной области.

Клинические проявления - «знаки угрозы», свидетельствующие о большой вероятности инсульта в ВББ, а не преходящей ВБН (уровень доказательности D):

1. 
   угнетение сознания;
   
2. 
   длительность очаговой вертебрально-базилярной неврологической симптоматики более 6 часов;
   
3. 
   наличие грубого пареза/паралича в конечностях;
   
4. 
   наличие отчетливого альтернирующего стволового синдрома (Вебера, Мийяра-Гублера, Джексона, Валленберга-Захарченко и др.);
   
5. 
   выраженное системное головокружение длительностью более 1 часа, усиливающееся при движениях головой и глаз, с многократной рвотой;
   
6. 
   интенсивная головная боль шейно-затылочной локализации;
   
7. 
   горизонтальный парез взора в сторону очага стволовой ишемии;
   
8. 
   остро появившийся синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне очага стволовой ишемии;
   
9. 
   стволовая икота;
   
10. 
    бульбарный синдром;
    
11. 
    нарушения жизненно важных функций (сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
    

Основные синдромы хронической ВБН (соответствует дисциркуляторной энцефалопатии в ВББ по отечественным классификациям):

1) перманентные проявления ВБН – симптомы и синдромы, которые наблюдаются длительно, не всегда зависят от провоцирующих факторов и могут быть выявлены у больного вне ишемической атаки в ВББ;

2) головокружение несистемного характера с нарушением равновесия и отсутствием вестибуло-вегетативных расстройств (тошнота, рвота и др.);

3) мозжечковый синдром: умеренная статико-локомоторная атаксия с нарушением стояния и ходьбы;

4) периодическая умеренная головная боль затылочной или шейно-затылочной локализации, часто зависящая от положения головы;

5) шум в ушах с постепенным снижением слуха;

6) прогрессирующее снижение памяти, чаще кратковременной;

7) частые приступы падения и обморочные состояния;

8) пирамидная недостаточность в конечностях в виде асимметрии и оживления глубоких рефлексов;

9) элементы псевдобульбарного синдрома;

10) психоэмоциональные и вегетативные расстройства.

Основные синдромы спондилогенной ВБН (соответствует синдрому позвоночной артерии или заднешейному симпатическому синдрому Барре-Льеу по отечественным классификациям):

1) симптомы возникают пароксизмально (реже перманентно) после резкого движения головой (чаще симптомы ВБН возникают при переразгибании в шейном отделе позвоночника, повороте головы в противоположную сторону или гомолатеральном боковом наклоне головы);

2) появление и уменьшение всех проявлений ВБН находятся в четкой зависимости от положения головы и шейного отдела позвоночника;

3) положительный симптом Де Клейна: появление или усиление симптомов ВБН после ротации и разгибания в шейном отделе позвоночника;

4) симпаталгическая головная боль шейно-затылочной локализации с характерным гемикраническим распространением из субокципитальной зоны в лобно-височно-глазничную область;

5) головокружение различного типа, чаще сочетающее системный и несистемный характер;

6) шум или снижение слуха в одном ухе (на стороне компрессии или ирритации ПА);

7) преходящие зрительные расстройства: ощущение песка в глазах и тумана перед глазами, фотопсии, преходящее снижение остроты зрения;

8) мозжечковый синдром в виде статико-локомоторной атаксии, зависящей от движений в шейном отделе позвоночника;

9) приступы падения и обмороки, наступающие сразу после резкого движения головой;

10) надсегментарные и периферические вегетативные расстройства в шейно-воротниковой области;

11) спондилогенные (цервикогенные) болевые синдромы в области шеи, плеча и руки, обусловленные дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника.
9. Тактика ведения пациентов с ВБН

1. Все пациенты с острой ВБН, которая соответствует ТИА, должны быть госпитализированы в нейрососудистое отделение стационара в кратчайшие сроки от начала клинических проявлений (уровень доказательности B).

2. Все пациенты с хронической ВБН (дисциркулятрная энцефалопатия) или спондилогенной ВБН (синдром позвоночной артерии) должны быть осмотрены неврологом с дальнейшим динамическим наблюдением (уровень доказательности D).
10. Диагностика

Основной алгоритм диагностики острой ВБН на догоспитальном этапе не отличается принципиально от мероприятий, проводимых врачом общей практики при инсульте. При опросе и сборе анамнестических данных обязательно уточняется следующее:

1) точное время начала заболевания;

2) когда и в какой последовательности появились клинические симптомы ВБН;

3) имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца, уже перенесенные в прошлом острые нарушения мозгового кровообращения или черепно-мозговые травмы);

4) был ли ранее поставлен диагноз ВБН;

5) имеется ли ранее выявленная патология артерий ВББ (стеноз, окклюзия, извитость);

5) имелись ли в анамнезе заболевания лабиринта или слухового аппарата.

При объективном обследовании пациента с острой ВБН на догоспитальном этапе обязательны (уровень доказательности B):

1) оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения;

2) визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы и шеи (выявления возможной черепно-мозговой или шейной травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи);

3) измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия;

4) электрокардиография;

5) исследование глюкозы в крови;

6) офтальмоскопия (уровень доказательности D).;

7) клиническое неврологическое обследование с качественной оценкой очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики, с фиксацией этих данных в медицинской документации.

При обследовании пациента с хронической или спондилогенной ВБН, неврологом рекомендуются следующие диагностические методики, наряду с которыми проводится соматическое обследование и оценка факторов риска сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний (уровень доказательности D):

1. 
   дуплексное сканирование брахиоцефальных и внутримозговых сосудов (наиболее информативная методика для первичного обследования и динамического наблюдения);
   
2. 
   ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и внутримозговых артерий с проведением специальных проб (повороты и наклоны головы);
   
3. 
   после проведения ультразвукового обследования сосудов ВББ, по показаниям проводится магнитно-резонансная ангиография, компьютерная томографическая ангиография или рентгенконтрастная вертебральная ангиография;
   
4. 
   рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами (боковая проекция с наклоном головы вперед и разгибанием в шейном отделе кзади);
   
5. 
   после рентгенографии, по показаниям проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография шейного отдела позвоночника;
   
6. 
   при наличии прогрессирующей очаговой церебральной симптоматики целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии головного мозга;
   
7. 
   при кохлеарном или вестибулярном синдроме показано оториноларингологическое и вестибулометрическое обследование, при необходимости с использованием инструментальной диагностики (электронистагмография, аудиометрия, слуховые стволовые вызванные потенциалы, компьютерная стабилография с проведением специальных проб и др.);
   
8. 
   при зрительных расстройствах показано офтальмологическое обследование;
   
9. 
   при приступах падения и синкопальных состояниях показано проведение электроэнцефалографии;
   

10) при психоэмоциональных и невротических расстройствах показано проведение нейропсихологического обследования (тестирования).

11. Дифференциальная диагностика ВБН

Перечень нозологических форм для проведения дифференциальной диагностики с ВБН:

• 
  ишемический инсульт в ВББ или каротидном бассейне;
  
• 
  геморрагический инсульт;
  
• 
  опухоль задних отделов головного мозга или задней черепной ямки (ствол, мозжечок, затылочные доли);
  
• 
  краниовертебральная аномалия (Арнольда-Киари, базилярная импрессия, платибазия и др.);
  
• 
  рассеянный склероз или рассеянный энцефаломиелит с наличием субтенториальных очагов демиелинизации головного мозга;
  
• 
  нейроинфекция (базальный менингит, стволовой энцефалит);
  
• 
  мигрень (с аурой, базилярная мигрень);
  
• 
  болезнь Меньера;
  
• 
  лабиринтит;
  
• 
  доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение;
  
• 
  вестибулярный нейронит;
  
• 
  сенсоневральная тугоухость;
  
• 
  средний отит;
  
• 
  арахноидит мостомозжечкового угла;
  
• 
  неврозы, психосоматические расстройства, соматоформные расстройства;
  
• 
  вегетативная дисфункция (вегетативно-сосудистая дистония) с вегетативными кризами (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные);
  
• 
  экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия);
  
• 
  черепно-мозговая травма или ее последствия в виде посттравматической энцефалопатии и вестибулопатии;
  
• 
  эпилепсия и эпилептические синдромы;
  
• 
  соматическая патология (анемия, гипогликемия, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, патология сердца и др.).
  

12. Лечение острой ВБН на догоспитальном этапе

Лечебная тактика, проводимая врачом общей практики, до приезда неотложной помощи и поступления пациента с ВБН в стационар, проводится по аналогии с действиями при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК). При необходимости проводятся основные элементы базисной терапии:

1) коррекция дыхательных нарушений: оценка проходимости дыхательных путей и профилактика их обтурации корнем языка (уровень доказательности B);

2) коррекция АД: постепенное снижение АД при ОНМК показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст.; при подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст.; целевой уровень медикаментозной гипотензии - до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. (уровень доказательности C); следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина и в\в болюсного введения гипотензивных препаратов (уровень доказательности D);

3) водно-электролитный обмен: основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия; гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) при ОНМК противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга (уровень доказательности D);

4) отек мозга и повышение внутричерепного давления: все пациенты с ОНМК должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи);

5) купирование судорожного синдрома: используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты (уровень доказательности D); максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.

Нейропротективная терапия. Ряд нейропротективных препаратов, по данным отечественных публикаций, могут быть рекомендованы к применению уже на догоспитальном этапе: 1) по назначению врача общей практики: магния сульфат, глицин (уровень доказательности D); 2) по назначению врача скорой помощи или врача стационара: метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, цитофлавин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, кортексин, церебролизин (уровень доказательности D).

В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут.

Глицин применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки.

Согласно ведущим международным клиническим рекомендациям по лечению ОНМК и результатам большинства крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности церебропротективных препаратов, в настоящее время пока не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта (уровень доказательности A).

Симптоматическое лечение головокружения. Для купирования приступа острого системного головокружения при ВБН обеспечивается максимальный покой для больного, ограничиваются движения головы, глаз и ортостатические нагрузки (уровень доказательности D). По показаниям используется воротник Шанца (уровень доказательности D). При выраженном дисциркуляторном системном головокружении, на усмотрение врача общей практики, могут назначаться следующие препараты (уровень доказательности D):

Бетагистин в таб. по 16 или 24 мг, 48 мг в стуки (уровень доказательности C);

Вертигохель 1 таб. под язык каждые 15 минут (не более 2 часов);

Дименгидринат в таб. по 50 мг, 150-300 мг в сутки;

Меклозин в таб. по 25 мг, 25-100 мг в сутки;

Диазепам в таб. 2 мг и 5 мг, 4-5 мг в сутки; амп. 2 мл 0,5 % р-ра (10 мг), в/м 2 мл;

Лоразепам в драже 1 мг, 1 мг в сутки.

Симптоматическое лечение тошноты и рвоты. При выраженной постоянной тошноте и многократной рвоте могут назначаться следующие средства (уровень доказательности C):

Метоклопрамид в таб. по 10 мг, 30 мг в сутки; амп. 2 мл (10 мг) в/м по 2 мл;

Домперидон в таб. по 10 мг, 30 мг в сутки;

Ондансетрон в таб. по 4 мг, 4-8 мг в сутки; в амп. 2 мл (4мг), 4 мл (8 мг) в/м по 2-4 мл.
13. Лечение хронической ВБН

Медикаментозное лечение пациентов с перманентными проявлениями ВБН и частыми транзиторными ишемическими атаками в ВББ аналогично ведению пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Отличительной особенностью терапевтической тактики именно у данной группы пациентов является дополнительное использование вестибулотропных препаратов. Для определения индивидуальной схемы лечения хронической ВБН и профилактики острой ВБН необходима консультация невролога с последующим динамическим наблюдением. В основе схемы лечения пациента с хронической ВБН лежит определение и устранение трех групп патогенетических сосудистых факторов: локальные (атеросклеротический стеноз ПА и др.), системные (резкий перепад системного АД и др.), провоцирующие (психотравмирующая ситуация и др.). Эффективность терапии хронической ВБН определяется следующими аспектами и методическими подходами (уровень доказательности D):

1) своевременное выявление основных этиопатогенетических факторов снижения кровотока в артериях ВББ (атеростеноз, деформация, васкулит, экстравазальное сдавление и др.);

2) контроль и своевременная коррекция основных факторов риска сосудисто-мозговых заболеваний (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, гиперкоагуляционные синдромы, поведенческие факторы риска инсульта и др.);

3) компенсация или полное устранения факторов, провоцирующих декомпенсацию мозгового кровообращения в ВББ с развитием острой ВБН (резкий перепад системного АД, вегетативный криз, психовегетативные и невротические расстройства, резкие повороты головой, длительное нефизиологическое положение шейного отдела позвоночника и др.).

C точки зрения научно-доказательной медицины, в настоящее время не получено убедительного подтверждения высокой эффективности использования церебропротективных и вазоактивных средств в лечении пациентов с хронической ВБН (уровень доказательности A).

В то же время, в большинстве отечественных публикаций данные препараты рекомендуются для улучшения мозговой гемодинамики в артериях ВББ и улучшения нейрометаболических процессов мозговых структур. Целесообразность применения этих групп лекарственных средств - на усмотрение врача общей практики.

Вазоактивные средства (уровень доказательности D):

Винпоцетин таб. 5 мг, 10 мг (форте) 3 раза в сутки в течение 1-3 мес;

Пентоксифиллин таб. 100 мг, по 100-200 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 мес;

Циннаризин таб. 25 мг, по 25-50 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 мес;

Вазобрал по 1 таб. 2 раза в сутки в течение 1- мес.

Антиоксиданты и антигипоксанты (уровень доказательности D):

Этилметилгидроксипиридина сукцинат таб. 125 мг, по 125 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;

Цитофлавин по 2 таб. 2 раза в сутки в течение 1 месяца;

Тиоктовая кислота таб. 600 мг, по 600 мг 1 раз в сутки в течение 1 мес.

Актовегин таб. 200 мг, по 200-400 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца;

Ноотропные средства (уровень доказательности D):

Пирацетам таб. 200 мг, 400 мг, по 400 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;

Фенилоксопирролидинилацетамид таб. 100 мг, по 100 мг 2 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота таб. 20 мг, 50 мг, по 20-50 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;

Гамма-аминомасляная кислота таб. 250 мг, по 250-500 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;

Фенибут таб. 250 мг, по 250 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

Гинкго билоба листьев экстракт (EGb 761) таб. 40 мг, 80 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев;

Вестибулотропные средства (уровень доказательности D):

Бетагистин таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 месяцев (уровень доказательности C).

Вертигохель (гомеопатическое средство) таблетки подъязычные или флакон 30 мл; при остром головокружении 1 таб. или 10 капель (растворив в 100 мл воды) каждые 15 минут (не более двух часов); при перманентном головокружении по 1 таб. или 10 капель 3 раза в сутки в течение 2-4 недель.

При усилении системного головокружения с тошнотой, однократно или на протяжении 1-3 дней, возможно дополнительно использовать:

Дименгидринат в таб. по 50 мг, 150-300 мг в сутки;

Меклозин в таб. по 25 мг, 25-100 мг в сутки;

Диазепам в таб. 2 мг и 5 мг, 4-5 мг в сутки.

При декомпенсации ВБН с выраженной тошнотой и рвотой, кратковременно (однократно или 1-3 дня) возможно использование следующих средств (уровень доказательности C):

Метоклопрамид таб. 10 мг, 10-30 мг в сутки;

Домперидон таб. 10 мг, 10-30 мг в сутки.

14. Лечение спондилогенной ВБН

Комплексное лечение данного патогенетического варианта ВБН включает лекарственные средства, перечисленные выше (лечение хронической ВБН), а также индивидуально подобранный алгоритм восстановительной (реабилитационной) терапии. При подозрении на данную патологию необходима консультация невролога, который определяет клинико-патогенетическую направленность лечения. Устранение спондилогенного (цервикогенного) экстравазального фактора, снижающего пароксизмально или постоянно кровоток в артериях ВББ, при данной патологии является основой лечения (уровень доказательности D).

Диагностические критерии спондилогенной ВБН (для постановки диагноза необходимы все 4 пункта) (уровень доказательности D):

1. 
   прямая зависимость появления и выраженности клинических проявлений ВБН от движений в шейном отделе позвоночника;
   
2. 
   характерные симптомы (указанные в разделе 7), как правило, имеющие одностороннюю латерализацию, из которых наиболее значимы: шейно-затылочная или гемикраническая симпаталгическая головная боль, пароксизмальный кохлеовестибулярный синдром, преходящие зрительные расстройства;
   
3. 
   морфологические субстраты экстравазального воздействия, выявленные с помощью рентгенографии или томографии шейного отдела позвоночника, совпадающие со стороной клинических проявлений и стороной гемодинамических нарушений при ультразвуковой диагностике;
   
4. 
   характерные признаки гемодинамически значимого экстравазального воздействия на ПА, выявленные с помощью ультразвуковой допплерографии с поворотами головы и/или дуплексного сканирования.
   

Основные методики реабилитационного лечения спондилогенной ВБН (уровень доказательности D):

1. 
   мануальная терапия;
   
2. 
   тракция шейного отдела позвоночника (мануальная, аппаратная, векторная);
   
3. 
   массаж шейно-воротниковой области;
   
4. 
   физиотерапия;
   
5. 
   иглорефлексотерапия (акупунктура);
   
6. 
   лечебная физкультура;
   
7. 
   воротник Шанца.
   

Необходимо отметить, что для каждой из методик восстановительного лечения имеются свои показания и противопоказания, а также особенности их использования именно при данной патологии. Использование стандартных методик реабилитации, в особенности мануальной терапии и лечебной физкультуры, у пациентов с ВБН недопустимо в связи с высоким риском ятрогенных осложнений, вплоть до ишемического вертебрально-базилярного инсульта. При отсутствии положительной динамики после 6 месяцев комплексного медикаментозного и реабилитационного лечения, необходима консультация сосудистого хирурга и нейрохирурга, для решения вопроса об оперативном лечении, способном устранить экстравазальное сдавление или ирритацию ПА с ее периартериальным симпатическим сплетением (уровень доказательности D).