Книга о деньгах
 Скачать 2.47 Mb.
|
|
С того самого момента, когда приоткрывшийся "железный занавес" дал нам возможность изредка, ненадолго, со множеством условий и ограничений, но все же выезжать за рубеж, у меня появилось множество знакомых среди западных психоаналитиков. Я встречался с ними на конференциях и в домашней обстановке, получал от них с оказией письма и книги. В самые последние годы, после создания Советской, а затем и Русской психоаналитической ассоциации, я смог отдать им долг гостеприимства: именитые коллеги стали бывать у нас в Москве, читали лекции, проводили семинары, консультировали больных. Некоторых из них я уверенно называл про себя своими друзьями - настолько мы сблизились, так откровенно говорили обо всем; и если главное, что отличает друга от знакомого, - это готовность помочь, то и тут все было ясно. Я знал, что в трудную минуту достаточно набрать телефонный номер, и, если друг в силах выручить меня, он сделает это не колеблясь. При таких отношениях сама собой сложилась уверенность, что я достаточно хорошо информирован о жизни моих друзей. Да и не возникало в наших разговорах напряженных пауз, сигнализирующих, что один из собеседников никак не может взять в толк, о чем ведет речь другой. Я бывал в кабинетах, где они ведут прием. Благодаря их рассказам, я живо представлял себе пациентов - с чем они приходят и с чем уходят. Знал - так мне, по крайней мере, казалось - все и о финансовой стороне их взаимоотношений с врачом. Да и что в этом могло быть загадкой? Общение пациента с психоаналитиком - одна из недосягаемых вершин в сфере человеческих контактов: по глубине взаимопроникновения, по абсолютной искренности, по степени доверия. Но с экономической точки зрения это такая же врачебная услуга, как работа стоматолога или хирурга. Понятно, что она стоит денег и должна быть оплачена. В сущности, то же самое происходило и у нас, только не напрямую. Государство удерживало часть денег, заработанных гражданами, и само же рассчитывалось с лечившими их медиками. Это называлось бесплатной медициной, и если когда-то мы искренне считали такой порядок наилучшим из возможных, то уже давно у нас накопилось к нему множество претензий. Мои друзья-психоаналитики сами, а если у них была возможность держать штат, то руками своих помощников, ассистентов, секретарей, выписывали пациентам счета, и те через банк их оплачивали. Мне это казалось разумным и нормальным; я сам не отказался бы так жить, в том числе и в тех случаях, когда мне самому пришлось бы выступать в роли больного. Особенно завлекательной казалась мне эта схема, когда я сидел в коридоре поликлиники под дверью своего участкового врача. Ну ни малейшего доверия не вызывала во мне эта дама, но, поскольку мой дом был "приписан" к ее участку, я так же, словно крепостной, оказывался "приписанным" к ее вздорному характеру и слабым профессиональным познаниям. И никто из моих западных друзей никогда, ни разу не дал мне заметить и почувствовать, что с деньгами, которые пациенты платят им за лечение, для них связаны непростые, трудноразрешимые проблемы, перерастающие порою в сложнейший этический конфликт, - между двумя равными по силе и одинаково насущными необходимостями. Психоаналитик живет своей работой - не только в возвышенном, но и в самом примитивном, натуральном смысле: как правило, только она дает ему и его семье средства к существованию. Это честно зарабатываемые деньги: человек учился, годы и годы затратил на подготовку; он реально помогает своим пациентам, возвращает им душевный покой, способность вести нормальную жизнь, иногда даже убирает препятствия, мешавшие им полноценно работать; а уж о затратах собственного труда и говорить не приходится - в сложных случаях на достижение результата уходят годы, и как бы ты ни был опытен, каждый сеанс оставляет такое ощущение, будто ты выложился до дна. И все же, оказывается, сколько бы ни доказывал себе психоаналитик, что он имеет право получить гонорар, и как бы ни было ему ясно, что по-другому он прожить не сумеет (из каких средств оплатит жилье, одежду, машину, без которой в большом городе не прожить, за счет чего даст образование детям, обеспечит себе отдых, да и то же лечение, если придет нужда?), - все равно его душу гложет червь: мысль, что, принимая эти деньги, он совершает нечто недостойное. Врачи, в сфере компетенции которых находятся телесные недуги, не знают этой тяжкой раздвоенности, разве только в отдельных, необычных случаях. Представим (намеренно беру самый жесткий вариант), педиатр, давно наблюдающий ребенка, в один прекрасный день слышит от его матери, что у нее финансовые затруднения, и она просит разрешение нанести очередной визит - как бы в кредит. Первым побуждением, видимо, будет согласиться: долг врача, давние отношения с семьей, сострадание к нуждающемуся в помощи ребенку наверняка все перевесят, да и вообще, один эпизод вряд ли стоит серьезного обдумывания. Но что, если период "финансовых затруднений" в семье маленького пациента затянется? Если потом окажется, что среди накопившихся долгов то, что не уплачено врачу, стоит далеко не на первом месте? Или выяснится, что для помощи ребенку нужно привлечь других специалистов, сделать анализы, провести операцию? Когда между людьми возникают денежные отношения, то, какой бы простой, элементарной ни выглядела ситуация поначалу, никогда нельзя с уверенностью сказать, что такой она будет оставаться всегда. И все же ни одна из медицинских специализаций не может сравниться с психоанализом по нерасторжимости профессионального и этического начала. Даже психиатрия! И потому ни в какой другой области влияние денежных расчетов, денежных интересов не несет в себе такой потенциальной опасности для самого существа профессиональной работы. Кстати, не только деньги ставят психоаналитика в исключительное положение среди всех врачевателей. Мне, например, не раз случалось узнавать о романтических историях, завязывавшихся между докторами и их пациентами другого пола, а уж в литературе, в кинематографе это просто один из распространенных сентиментальных сюжетов. Нередко (и в искусстве, и в жизни) развязкой становится свадьба - и никто ничего плохого в этом не видит, наоборот, чувствам, вспыхнувшим в трудную минуту, мы склонны приписывать особую силу и прочность. А вот между психоаналитиком и его пациентом подобное исключено. Друг для друга они должны быть существами бесполыми. Не только проявлять какую бы то ни было сексуальную инициативу, но даже думать на эту тему психоаналитик не имеет права, и этот запрет имеет категоричность и непререкаемость табу. Как сможет он работать со сложнейшими душевными движениями доверившегося ему человека, движениями, которые сами по большей части имеют сексуальную подоплеку, если своими поступками или хотя бы помышлением сам включит себя в состав персонажей этой драмы? А теперь задумаемся: разве не то же самое происходит зачастую и с деньгами? Мы ведь уже видели, какие бури кипят вокруг них в скрытых от посторонних глаз душевных пространствах, в какие глубины уходят порождаемые ими ассоциации. Для многих прибегающих к помощи психоанализа деньги - больной нерв, его лучше либо не трогать вообще, либо прикасаться к нему строго по врачебной необходимости и лишь продуманными, взвешенными словами. И вдруг эта тончайшая ткань должна быть прорвана грубым требованием уплатить за лечение! В нашей практике не редкость встреча с пациентом, занимающим аскетическую позицию. Такие люди смотрят на деньги, как на проклятие, считают их первоисточником всех зол. Во что же превратится их априорное доверие к психоаналитику, ставящему получение этих самых денег условием оказания помощи? И все же психоаналитики во всем мире работают, тысячи людей, благодаря им, сохраняют душевное равновесие и работоспособность, преодолевают чудовищные стрессы, на которые так щедр оказался безумный XX век. Опять же во многом благодаря им все трудности как-то переживаются, не приводя к тем апокалиптическим последствиям, которые легко подсказывает воображение... Как же удается им выходить из неразрешимых, казалось бы, затруднений? Я решил расспросить об этом своих друзей. И первым задал далеко не самый важный, но сильно интригующий меня вопрос: как же случилось, что за столько лет достаточно тесного доверительного общения такой важный аспект в деятельности моих коллег оказался мне совершенно неизвестен? Я ли проявил ненаблюдательность или были приняты меры, чтобы передо мной, человеком из иного мира, не проявилось чего-то лишнего? Не то и не другое, поспешили заверить меня мои собеседники. Никто и не думал что-то специально от меня скрывать. Просто я столкнулся на практике с одним из могущественных этических запретов, налагаемых на публичное обсуждение денежных проблем. Попутно я обнаружил одно занятное совпадение. Когда здесь, в России, люди моего поколения уходят в воспоминания о временах своей молодости, невольно на глаза начинают наворачиваться слезы: такой светлой, исполненной самых отрадных надежд представляется по контрасту с нынешней бурная хрущевская эпоха. Конечно, каждый невольно вносит в это суждение сильную личную ноту, представление о самом себе - двадцатилетнем, тридцатилетнем, смело берущем первые жизненные барьеры, опьяненном юношеской радостью бытия. Но есть и объективные свидетельства, показывающие, что недаром за тем десятилетием закрепилось название "оттепели", символизирующей движение к свету, к пробуждению и раскрытию закрепощенных мрачным холодом сил. Мы связываем этот всплеск энергии, предчувствие какого-то неудержимого полета с уникальными особенностями нашей истории - и из них же выводим причины краткосрочности, нереализованное™ порыва. У Хрущева хватило дерзости и отваги, чтобы бросить вызов чудовищной тени Сталина, нависшей над страной, но сил, чтобы справиться с партаппаратом, оказалось недостаточно, и разбуженный им энтузиазм, не найдя применения, перегорел, вызвав тяжелейшую реакцию в виде апатии и цинизма. Но не только мы пережили эту печальную эволюцию, не только нас гнетет ощущение упущенных шансов и какого-то необъяснимого предательства судьбы. С чувствами, очень похожими на мои, вспоминают времена своей молодости многие американские коллеги. Сталин, Хрущев, Брежнев, "шестидесятники", "застой" - ничто из этого, естественно, даже отдаленно их не коснулось, но контур проделанного ими движения полностью совпадает с нашим. От вспышки идеализма в начале 60-х - с безоглядной верой в свои возможности, с убеждением, что мир можно сделать лучше, - и он уже поддается, меняется, с активностью, энтузиазмом, - через цепь разочарований, бесплодных выбросов общественной энергии, к усталости и скептицизму, к тому, что психолог Д. Лернер (Joyce A. Lerner) определила как перерождение морали. После убийства братьев Кеннеди и Мартина Лютера Кинга, после вьетнамской войны и вызванного ею синдрома, Уотергей-та, эпидемического распространения наркомании, цепи грандиозных скандалов во всех сферах, от политики до спорта, - наступило состояние, которое мы, у себя, называем "притерпелостью". Новые разоблачения и скандалы уже не повергают общество в шок. Какие-то центры восприятия, продолжающие бодрствовать, подают тревожные сигналы, тоже совершенно в нашем духе - "так жить нельзя", происходит такое, с чем невозможно примириться, если хочешь сохранить достоинство. Но само неизменное, год за годом, течение жизни наглядно демонстрирует: и так, вопреки всему, что люди считали своим несгибаемым убеждением, - жить можно. "Мы приспосабливаемся, ценою пересмотра нашей морали", - констатирует Д. Лернер. Массовое сознание не вспыхивает возмущением в ответ на неэтичные поступки, не реагирует на них, а в иных случаях даже их вознаграждает. И можно только удивляться, что на этом фоне этические нормы, издавна регулирующие поведение вокруг и по поводу денег, остаются практически незыблемыми. Острее, чем на факты грандиозных мошенничеств, афер, нравственное чувство реагирует на почитающиеся бестактными вопросы о денежной собственности. "Большинство моих пациентов без всякого смущения обсуждают мельчайшие подробности своей сексуальной жизни, признаются в таких полетах своей фантазии, от которых буквально оторопь берет, - не перестает изумляться другой мой коллега. - Но они сразу уходят в свою скорлупу, когда разговор переключается на темы их финансового положения, и даже если очевидно, что коснуться этого необходимо в чисто терапевтических целях, невыносимый внутренний дискомфорт ничуть не ослабевает. Для них проще говорить о своих экскрементах, чем о своих деньгах!" "Свои деньги", именно свои - крайне существенное уточнение. Говорить, думать, рассуждать о деньгах вообще - это не только не затруднительно, но даже приятно. Издания с громадными тиражами целиком специализируются на финансовых проблемах, да и в большинстве других газет и журналов им посвящаются объемные разделы. Что сколько стоит, на чем можно сэкономить, а где не жалко переплатить - эти сюжеты занимают в светской болтовне не меньше места, чем слухи и сплетни о жизни кинозвезд. Но все это - по поводу денег вообще, чьих-то чужих, безличных. Сделать же один крошечный шаг в ту сторону, где некие абстрактные деньги превращаются в свои, собственные, лично человеку принадлежащие, - вот что непереносимо, вот что в точности соответствует давней нашей формуле - "граница на замке". Почему? Сразу же возникает предположение, что откровенность почитается опасной: люди не доверяют друг другу, видя в каждом потенциального конкурента, они боятся, что информацией, которую они обнародуют, кто-нибудь воспользуется во вред им. Но нет, эта версия если и подтверждается, то, во всяком случае, не полностью. Замок не снимается с границы даже в тех случаях, когда приоткрыть строго законспирированные сведения почему-либо выгодно, - а такие ситуации нередко возникают в профессиональном, корпоративном общении. Видимо, бесполезно заниматься поиском рациональных, логически объяснимых причин. Команды, запечатывающие уста, подаются из глубины бессознательного и связаны, по-видимому, они с той особой, символической ролью, в которой там выступают деньги. И этот барьер возводится с обеих сторон, вот что следует подчеркнуть особо. Ту же неловкость, тот же душевный дискомфорт, которые сковывают пациента, в полной мере испытывает и сам психоаналитик, дитя того же общества, той же самой среды. Когда я стал знакомиться с этой проблемой, она виделась мне в самом простом и однозначном варианте: как проблема взимания платы за лечение. Но постепенно стало проясняться, что есть немало и других каналов, по которым деньги могут вторгаться в трепетную атмосферу психоанализа. Вот один из запомнившихся мне рассказов. Пациент психоаналитика, одинокий пожилой человек, достаточно богатый, вдруг объявил, что принял решение изменить завещание, назначив главным своим наследником именно этого своего врача, сыгравшего такую большую роль в его жизни. Речь шла о сумме в несколько сот тысяч долларов, то есть искушение возникло огромное. Почему бы, в самом деле, не убедить себя, что ничего плохого в этом нет: наши отношения давно переросли в дружеские, мы стали близкими людьми, никто не будет обижен, поскольку никаких родственников у старика нет... Психоаналитик все же сумел совладать с минутным порывом и поступил с этим признанием, как и с любым высказыванием пациента - использовал его как материал для анализа. Это разозлило пациента, но под конец сеанса он признался, что заговорил о завещании неспроста: думая о приближающейся дряхлости, он захотел привязать к себе врача как человека, который вынужден будет его опекать и окружать заботой. Через несколько месяцев от пациента последовало еще одно необычное предложение - возглавить на очень выгодных материальных условиях благотворительный фонд. В любом другом случае врач с радостью занял бы это место, но тут он снова запретил себе выходить за профессиональные рамки. Судьба вознаградила его за верность моральным принципам. Вскоре он совершенно случайно узнал, что это вообще было странной причудой его престарелого пациента - предлагать деньги самым разным людям и никогда при этом, согласятся они принять их или нет, не исполнять своего намерения; одна из непонятных игр не совсем здоровой психики, в которую человек, не желающий попасть в нелепое и смешное положение, не должен дать себя вовлечь. Очень непростым с этической точки зрения может оказаться момент, когда психоаналитик, сообразуясь со своей профессиональной совестью, должен объявить об окончании курса лечения. Проблемные психические состояния - не ангина, излечение от которой становится очевидным при внимательном осмотре. Если не быть человеком щепетильным, всегда можно убедить и пациента, и самого себя, что не весь путь еще пройден, есть над чем поработать, в особенности если не толпятся у твоих дверей жаждущие получить помощь... И ведь никто тебя не уличит, не сможет доказать, что ты злоупотребляешь доверием человека, готового оплачивать твои услуги столько времени, сколько ты найдешь нужным. В психотерапии мнение любого эксперта ничего не стоит торпедировать, заявив, что вы принадлежите к разным школам. Есть документ, изданный в США в 1988 году, - "Принципы этики для психоаналитиков". Там сказано: "Лечение пациента не должно использоваться с целью получения финансовой выгоды или приводить к получению преимуществ". Но кто определит границу между нормальной платой за лечение и финансовой выгодой? Между простым знаком внимания, естественным между доброжелательно относящимися друг к другу людьми, и своекорыстным получением преимуществ? "Последнее табу" - такое наименование утвердилось в среде американских психоаналитиков за финансовыми секретами и другими иррациональными побуждениями, связанными с деньгами. Как я убедился, поиски выхода из возникшего тупика ведутся очень серьезно. - Похоже, что само наше профессиональное сообщество глубоко поражено неврозами, связанными с деньгами, - говорит Джозеф Вайсберг. - И возникают они в результате недостаточного внимания к этому аспекту тех процедур, которые мы проводим. Мы обязаны сосредоточиться на этой проблеме, чтобы избежать закрепления финансовых тупиков при обучении последующих поколений терапевтов. "Финансовые тупики" - звучит угрожающе, а между тем речь идет о самых простых вещах. Давайте решим основное, призывает коллег Джозеф Вайсберг. Установим мы гибкую систему оплаты или жесткую, одинаковую во всех случаях? Будем мы учитывать возможности каждого пациента, вводить скидки для малоимущих или, наоборот, повышать тариф для тех, кто не стеснен в средствах? Станем ли при общем повышении ставок позволять старым пациентам платить столько, сколько они уже привыкли? Можно принять любой вариант, лишь бы он был толково проговорен, без всяких умолчаний. Точно так же - и с пропущенными часами. Оплачиваются они в любом случае? Или только тогда, когда врач не был своевременно предупрежден? Или делается исключение для пациента, не явившегося на прием по уважительной причине, к примеру из-за внезапной болезни? А может быть, пропущенные часы не оплачиваются вообще? Договориться можно по-всякому, лишь бы это действительно имело вид договора, когда обе стороны исходят из одинакового понимания взаимных обязательств. А как лучше в действительности, сказать очень трудно. В обсуждении этого деликатного вопроса в полной мере проявилось, что психоаналитик - тоже человек, которому ничто человеческое, в том числе и тайные комплексы, не чуждо. Никто не решается сказать открыто: меня глубоко задевает наносимый мне денежный ущерб - гораздо глубже, чем стоят реально эти недополученные мною суммы, и мне трудно поэтому справиться с недобрым чувством, которое в связи с этим вспыхивает во мне в адрес пациента. Дебатируются вместо этого исключительно вопросы терапевтической пользы или вреда, связанных с тем или иным решением. Одни считают, что необходимость оплатить пропущенные часы хороша тем, что дисциплинирует пациента, поднимает в нем ощущение важности лечения. Другие сомневаются: не возникнет ли в душе пациента и не станет ли серьезной помехой в лечении чувство вины, - ведь выплата своего рода неустойки вполне может быть воспринята как штраф, а выдвигающий такое требование врач - как судья, принимающий к виновному карательные меры. На основании своего опыта я могу подтвердить, что все это - не пустые соображения. Но их следует рассматривать как аргумент в пользу изначального введения четких, ясных правил, примерно таких же, по каким вся сфера услуг строит денежные отношения с клиентами. Делаете вы заказ в мастерской или покупаете билет на само-лет - вам всегда в той или иной форме объясняют, на каких условиях берут с вас деньги и как вы должны вести себя, чтобы не пострадать материально. А психоанализ с экономической точки зрения такая же услуга, как и любая другая, - не больше и не меньше. В подтверждение этой позиции разберем два случая. Первый касается пожилой вдовы, тяжело переживавшей смерть мужа - настолько, что понадобилась помощь специалиста. Под общим впечатлением ее стенаний психотерапевт сделал вывод, что женщина осталась почти без средств, назначил за лечение самую низкую плату, - и она не стала его разубеждать. Вскоре выяснилось, что вдова владеет ценнейшей коллекцией импрессионистов и вообще с деньгами у нее все в полном порядке. Как можно было разрешить сложившуюся ситуацию? Проанализируем несколько вариантов. Первый. Промолчать, не акцентировать внимания на том, что пациентка фактически обманула врача, но постепенно, раз за разом, повышать размер оплаты, пока она не достигла бы уровня общепринятой. Второй. Сразу повысить свои денежные требования, подчеркнув тем самым, что обман раскрыт и оценен по достоинству. Третий. Ничего не менять в смысле оплаты, а к случившемуся подойти безлично - как к эксцессу, позволяющему с неожиданной стороны осветить подлежащие разбору психологические проблемы пациентки. Четвертый. Раз и навсегда установить строго фиксированный размер оплаты, исключающий возникновение подобных недоразумений. Человеку, склонному решать проблемы путем компромисса, наилучшим, видимо, покажется первый подход. Справедливость восстанавливается мягким, щадящим способом, исключающим возможный конфликт. Но это - кажущаяся мягкость и кажущаяся бесконфликтность. Ведь пациентка знает все о своем собственном поступке, и если врач уходит от его обсуждения, то он тем самым как бы говорит ей: "Мы оба понимаем, что вы меня обманули, но дело сделано, и наказывать вас, демонстрируя к тому же повышенную заинтересованность в деньгах, я не хочу. Возможно, вы предполагаете, что я сильно задет, но с этим вы ничего не можете поделать. Эта тема слишком неприятна для меня, чтобы затевать ее обсуждение. Не исключено, моя обида окажется настолько сильной, что это помешает мне вас лечить". Примерно то же самое сулит и третий вариант, но в придачу еще и врач остается до конца при своих убытках. Четвертый вариант - унифицировать оплату - прельщает простотой и удобством, так что при большой нелюбви к сложностям следует предпочесть именно его. Однако при этом нужно предвидеть и потери. Невозможность сделать скидку для малоимущих - и тем самым оказать им помощь, которая в ином случае станет для них недоступной, - вряд ли обрадует людей совестливых. А с чисто профессиональной точки зрения психоаналитик блокирует для себя возможность прямо в момент знакомства получить доступ к внутренним проблемам пациента, которые отражаются в его отношении к деньгам. К чему же мы приходим в результате такого последовательного рассмотрения? Второй вариант - самый прямой и жесткий, - хоть он тоже небезупречен (врач чересчур открывается для упреков в жадности), оказывается самым надежным, он все ставит на места, позволяет обсудить причины, которые привели к недоразумению, он обещает обеим сторонам честный и справедливый выход. Вторую проблему поставил перед американским психоаналитиком не совсем обычный пациент - профессиональный игрок. У этого человека не было банковского счета: он сказал, что будет расплачиваться наличными. Врач был вынужден согласиться. Пациент сразу же предположил, что ситуация будет использована для того, чтобы утаить этот заработок от налоговой службы (человеку ведь свойственно мерить всех по себе), и полушутя сказал, что справедливо было бы в этом случае брать с него поменьше. Отказ врача вызвал его возмущение - ведь он хотел сделать "как лучше", он предложил подарок в надежде, что это расположит к нему врача, сделает более внимательным. И только после длительного общения, когда собственные его проблемы были разъяснены и установилось доверие, он понял, какие мотивы руководили психоаналитиком, а в какой-то степени сумел оценить и собственное, крайне противоречивое отношение к деньгам, которое, в сущности, и заставило его добывать их игрой. В нем сочеталась безудержная щедрость с такой же безудерж-ной алчностью. Лечение помогло ему снять этот обременительный комплекс. Он бросил игру, занялся законным бизнесом, у него появился счет в банке... Но если бы психоаналитик попался в ловушку, расставленную этим пациентом, все старания помочь оказались бы безуспешными. Финансовый договор между терапевтом и пациентом представляет собой типичное деловое соглашение, согласно которому терапевт продает свою квалификацию и время, чтобы обеспечить себе средства к существованию. На такой позиции должны стоять практикующие психоаналитики, добиваясь того, чтобы ее полностью понимали и разделяли пациенты. Чем больше тумана, чем больше попыток окутать однозначную экономическую ситуацию флером "приемлемых" оговорок и эвфемизмов, тем более глухими оказываются финансовые тупики, в которых гаснет даже мощь психоанализа. С деньгами, в конце концов, произойдет то же самое, что, благодаря учению Фрейда, произошло е сексом: люди научатся говорить о них прямо, открыто, не стыдясь своих затруднений. Будет очень логично, если именно последователи Фрейда, начав, что называется, с себя, помогут остальным сокрушить это последнее табу.
| ||||||||||||