Част 1. Книга плюс, 2002 удк 615. 47 61(). ш. 18089. 27
 Скачать 0.93 Mb.
|
|
12 Цели и этапы эндодонтического лечения 13   жсние рентгеновской трубки не строго перпендикулярно, а под горизонтальным углом около 20" мези-альнее по отношению к исследуемому зубу. Такая позиция трубки позволяет избежать наложения друг на друга щечных и язычных каналов, а также наложения проекций большинства анатомических образований челюсти на проекции корней зубов. Лучше иметь два снимка: снятый традиционно и с измененным углом трубки.
После подтверждения необходимости эндодонтн-ческого лечения зуба иногда требуется его специальная подготовка к такой терапии. В нее входят:
— стачивание бугров жевательных зубов для выведения из окклюзии и предотвращения их случайного раскалывания после истончения стенок. При повышенном слюноотделении можно назначить пациенту 1 таблетку бекарбона за 30 мин до начала лечения. Повышенный рвотный рефлекс могут снизить пипольфен (2.5 мг) или дедалон (50 мг), принятые за 30 мин до лечения. Метод обезболивания должен выбирать врач в зависимости от конкретных обстоятельств. Для эндодонтического лечения могут использоваться практически все методы местного инъекционного обезболивания — регионарная (проводниковая) и инфиль-трационная анестезия, включая такие разновидности последней, как субпериостальная, спонпгозная (внут-рикостная), пнтралигаментарная, внутрппульпарная. Обеспечение максимальной безопасности, асептичности и комфортности работы осуществляется с помощью применения коффердама (раб-бердама), что является необходимым условием эндодонтического лечения. Коффердам препятствует проникновению в операционное поле влаги (слюны, респираторной влаги и десневоп жидкости), предотвращает случайное попадание инструментов или частиц препарируемых зубов в дыхательные пути и их заглатывание, предупреждает проникновение микрофлоры из носовой полости в ротовую полость, защищает слизистую оболочку от воздействия применяемых раздражающих веществ, оттесняет мягкие ткани ротовой полости, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным полем в процессе лечения. Следует отметить, что коффердам лучше использовать после раскрытия и формирования полости зуба, поскольку он может затруднить правильное определение ее расположения. Для эндодонтического лечения изолируется, как правило, один зуб, и применяется откидная рамка, по- 14 Цели и этапы эндодонтческого лечения 15   зволяющая производить рентгеновскую съемку, не снимая коффердама. Для полного соблюдения всех необходимых условий эндодонтическая обработка зуба должна по возможности осуществляться в четыре руки, т. с. при помощи ассистента. Выбор наиболее краткого доступа к корневым каналам во всех случаях определяется топографической анатомией полости зуба. Анатомия в эндодонтии Я докажу вам существование божественного Провидения, анатомируя вас. Иоганн Спаммердам (1637-1680) Строение человеческого тела, красотой и совершенством которого анатом 17 века был готов доказать существование божественного Провидения, у зн-додонтиста нередко вызывает гораздо меньше восторга... Топографическая анатомия полости зуба, столь необходимая в эндодонтической практике, достаточно подробно изложена в соответствующих разделах учебных пособий по анатомии и терапевтической стоматологии, поэтому мы не будем подробно останавливаться на этом аспекте. Считаем необходимым лишь указать на некоторые моменты, особо важные для эндодонтии. Корневой канал делится на коронковую (устьевую), среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Коронковая часть, обычно самая широкая, прилежит непосредственно к устьям каналов. В апикальной части наблюдаются различные варианты строения канала: его сужение, верхушечный изгиб, разветвление (рамификация), латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов, незакрытое апикальное отверстие, физиологическая или патологическая резорбция корня. 16 Анатомия в эндодонтии 17   В апикальной части, у дентино-цементной границы, канал завершается сужением (физиологическое верхушечное отверстие), расположенным обычно на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки. Крайней точкой эндодонтического вмешательства должно быть именно это физиологическое сужение, поскольку здесь ткань пульпы переходит в ткань периодонта. С возрастом оно отодвигается дальше от рентгенологической верхушки вследствие отложения вторичного цемента.Некоторые авторы выделяют отдельно анатомическое апикальное отверстие - foramen apicale --место перехода дентина в цемент. Оно обычно совпадает с физиологическим сужением канала.   Иногда апикальное отверстие расположено лате-рально, вестибулярно или язычно - на стенке корня, а не на его верхушке. В этом случае физиологическое верхушечное отверстие может располагаться намного дальше от рентгенологической верхушки (до 5 мм), что не регистрируется на обычной рентгенограмме. Такое расположение апикального отверстия можно определить с помощью рентгенологического исследования — либо в разных проекциях, либо после L2 L1 L2 Рис. 2. Соотношение рентгенологической и рабочей длины зуба: L1 — общая (рентгенологическая) длина зуба; L2 — рабочая (допустимаядляэндодонтическойобработки) длина зуба  Рис. 3. Классификация видов расположения каналов в корне зуба по Weine (1976) введения в канал предварительно изогнутого эндодонтического инструмента. Варианты соотношения рентгенологической и рабочей длины зуба показаны на рисунке 2. На рисунке 3 представлена наиболее распространенная классификация видов расположения каналов в корне зуба (Weine, 1976). Каждая из предложенных разновидностей предполагает определенные особенности эндодонтической обработки. Наиболее проста работа с каналами I типа. II тип каналов требует особого внимания при обтурации: один канал обту-рируется до верхушки, второй — до участка слияния с первым. Каналы III типа часто более узкие и менее доступны. При инструментальной обработке каналов IV типа обычно приходится работать отдельно в каждом канале изогнутыми инструментами, располагая их сообразно изгибу канала. При обтурации вначале заполняется один канал, затем обтурирую-щий материал удаляется до места раздвоения канала, после чего обтурируется оставшийся канал. Врач, осуществляющий манипуляции в корневых каналах, еще до начала лечения должен представлять возможные варианты их количества, длины и формы. Данные различных авторов по этим вопросам несколько отличаются друг от друга. Ниже приведены средние показатели топографической анато- 2-6415   22 Анатомия в эндодонтии 23  мин полостей постоянных зубов (табл.1). Табл. 1 составлена с учетом данных разных источников.Приведенные показатели свидетельствуют о необходимости чрезвычайно тщательного поиска корневых каналов с учетом максимально возможного их количества и всех вариантов расположения. Это относится в первую очередь к первым верхним молярам, в большинстве случаев имеющим раздвоение мезиалыю-щечного канала, нижним резцам, довольно часто двуканальным, нижним первым молярам, нередко имеющим более трех каналов. Но, как видно из табл. 1, отклонения от классической топографической анатомии пульповых полостей встречаются в большинстве зубов. Довольно часто такие отклонения невозможно обнаружить при обычном рентгенологическом исследовании в одной проекции. Следует также отметить, что поперечное сечение корневого канала практически никогда не имеет правильной круглой формы. Только с возрастом, ввиду отложения заместительного дентина, сечение канала уменьшается в диаметре и становится более круглым. Инструментарий для обработки корневых каналов Доктор! Я знаю, что у меня очень кривые кан(ыы. У Вас есть кривые иголки? Из фразы пациента на приеме Стандарты и классификация Вопросы стандартизации эндодонтическнх инструментов обсуждаются с 1950 года. В 1976 г. в США издана «ADA Specification No. 28 for endociontic files and reamers», регламентирующая диаметр, длину, прочность на излом, упругость и устойчивость к коррозии ряда инструментов. Последний пересмотр этого документа осуществлен в марте 1981г.  В ряде стран существуют национальные стандарты, однако большинство из них согласовано со стандартом ISO 3630, который был утвержден Техническим комитетом 106 Международной Организации по стандартам (ISO/ТС 106). Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форму, профиль, длину, размер, максимальные производственные допуски и минимальные требования к механической прочности, цветовое кодирование и кодирование символами для идентификации 241  Рис. 4. Строение эндодонтического инструмента типа файла или римера. D, - размер инструмента в сотых долях миллиметра; D2=D,+ 0,32mm; L,= 16 мм; Ц=21, 25, 28, 31 мм типа инструмента, международную систему нумерации для заказа инструментов. Общие принципы строения эндодонтического инструмента типа файла или римера представлены на рис. 4. Длина поверхности, непосредственно воздействующей на ткань зуба, у большинства эндодонтичес-ких инструментов составляет 16 мм. Рабочая длина (длина всего стержня) может быть различной: а) 25 мм — стандартные инструменты; б) 31(28) мм — длинные инструменты, применяемые для обработки фронтальных зубов, преимущественно клыков; в) 21 мм — короткие инструменты, применяемые для вмешательства на молярах, во временных зубах и при плохом открывании рта. Стержни инструментов могут быть градуированы насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 28 мм от верхушки для удобства определения их длины на рентгенограмме (рис. 5). Существуют инструменты с изменяющейся длиной  Рис. 5. Эндодонтический инструмент с насечками на расстоянии 18, 19, 20, 22, 24 мм от верхушки Инструментарий для обработки корневых каналов 25 р абочей части. Они оснащены измерительной ручкой с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством для установки рабочей длины (рис. 6).Размер основных инструментов (файлов и риме-ров) определяется диаметром верхушки и обозначается цифрами в сотых долях миллиметра — от 06 до 140. Начиная с размера 10, диаметр кончика каждого последующего инструмента отличается о предыдущего на 0,05 мм. Кодирование размера инструмента осуществляется: а) цветом ручки, хвостовика либо окраской кольцевых перетяжек на металлической ручке, хвостовике или рабочем стержне (рис. 7,а, б, в): 06 — розовый, 08 — серый, 10 — сиреневый, с 15 по 40, с 45 по 80 и с 85 по 140 — по стандартной шкале (белый, желтый, красный, синий, зеленый, черный); б) количеством кольцевых перетяжек на хвостовике (одно кольцо соответствует белому цвету цветового коди-  Рис. 6. Измерительная ручка с миллиметровой градуировкой и зажимным устройством (а) и установка с ее помощью рабочей длины инструмента (б) 26 ровання, два — желтому и т.д., рис. 7,г). Некоторые производители выпускают инструменты промежуточных размеров (обычно --■ 12, 17, 22, 27, 32 и 37), использующиеся в том случае, когда невозможно ввести в канал следующий номер файла. Они носят название инструментов «золотой середины» («Golden mediums») и кодируются так же, как инструменты меньшего на 02 диаметра (так, файл 12, который вводится в канал после 10, имеет такую, как и он, кодировку — сиреневый цвет). Для отличия инструменты «золотой середины» имеют на рукоятке золотой лепб. Предложена также иная последовательность возрастания размеров инструментов. Так, Tulsa Dental Prod, выпустила ручные профайлы ProFiles .04 taper Series 29. Диаметр верхушки каждого последующего инструмента отличается от предыдущего не на 0,05  Рис. 7. Обозначение размера эндодонтического инструмента: цветом кольцевой перетяжки на хвостовике (а), ручке (б) или стержне (в); количеством кольцевых перетяжек на хвостовике либо ручке (г) инструмента Инструментарий для обработки корневых каналов 27 м м, а на 29 V Это дает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Таким образом, размеры инструментов отличаются от стандарта ISO, хотя цветовая кодировка их последовательности производителем сохранена. Так, диаметр (в мм) верхушки файла 00 (розовый) -- 0,060, 0 (серый) - 0,077, 1 (сиреневый) - 0,100, 2 (белый) - 0,129, 3 (желтый) - 0,167, 4 (красный) - 0,216, 5 (синий) -0,279, 6 (зеленый) 0,360, 7 (черный) - 0,465, 8 (белый) 0,600, 9 (желтый) - 0,77.5, 10 (красный) - 1,000, 11 (синий) 1,293. Такое же соотношение размеров сохранено в машинных инструментах ProFiles. 04 taper Series 29.Форма большинства инструментов (файлов, риме-ров) характеризуется постоянной конусностью — увеличением диаметра от кончика до основания рабочей части на 0,32 мм (0,02 мм на 1 мм длины). Это дает возможность на практике осуществлять дробное увеличение номера инструмента за счет удаления 1 мм кончика с последующим округлением острия (техника Weinc). Однако в настоящее время появилась новая генерация инструментов с увеличением диаметра более, чем на 0,02 мм на 1 мм длины (Micro-opener, Profiles, GT-files, Quantec series 2000 и другие), что, по мнению разработчиков, обеспечивает оптимальную эффективность работы инструмента. Существуют также инструменты уменьшенной конусности (Патфайндер), а также комбинированной конусности (ПроТейпер). Рукоять пальцевого инструмента изготавливается с учетом эргономики из металла или пластика, способного выдерживать высокие температуры при стерилизации, и зачастую имеет отверстие для страховочной нити. Машинные инструменты оснащены хвостовиками для фиксации в угловом или прямом наконечнике (металлическими пли пластиковыми, выдерживающими условия стерилизации). 28 Классификация эндодонтических инструментов ISO выделяет следующие группы эндодонтических инструментов: 1-я группа — ручные — файлы (К и Н), римеры (К), корневые рашпили, пульпэкстракторы, зонды, плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уплотнители гуттаперчи); 2-я — машинные — Н-файлы и К-римеры с хвостовиками для наконечника, каналонаполнители; 3-я - машинные — боры Gates-Glidden (G-тип), Peeso (Р-тип), римеры типов А-, D-, О-, Ко, Т-, М-; 4-я — штифты — гуттаперчевые, серебряные, бумажные. Данная классификация достаточно неудобна для клинического пользования. Более целесообразно рассматривать инструменты, применяемые в эндодонтии, в связи с их предназначением: 1. Для раскрытия полости зуба и поиска устьев каналов:
2. Диагностические:
— бор типа Gates-Glidden; -• ример типа Peeso (Largo); Инструментарий для обработки корневых каналов 29
-• профайлы и подобные им машинные инструменты высокой конусности; — понижающий эндодонтический наконечник. 5. Для формирования корневого канала:
дополнительные аксессуары: ограничители, безопасные цепочки с кольцами или страховочные нити, фиксирующиеся на пальце врача, приспособления для предварительного изгиба инструментов, приспособления для размещения инструментов во время работы, их хранения и стерилизации;
6. Для ирригации и высушивания канала:
7. Для обтурации канала: каналонаполнители; |