Профилактика стом.заболеваний у детей. Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
 Скачать 4.13 Mb.
|
|
. Ь ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ, ПИТАНИЯ, АНТЕНАТАЛЬНОЙ, ПЕРЕНЕСЕННОЙ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Рассматриваемые в данной главе направления первичной профилактики стоматологических заболеваний непосредственно относятся к основному и центральному разделу — формированию здорового образа жизни. Здоровый образ жизни является ведущим разделом профилактики любых заболеваний, в том числе и стоматологических. Через формирование образа жизни путем изменения социальных факторов происходит воздействие на биологические структуры, способствующие гармоничному развитию человека, оптимальному формированию зубо-челюстной системы в частности. • 7.1. СОВОКУПНОСТЬ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ При формировании здорового образа жизни прежде всего нужно учитывать совокупность влияния факторов внешней среды, чтобы своевременно и правильно вносить соответствующие коррективы. Из факторов внешней среды, влияющих на стоматологический статус, следует особо выделить содержание фтора (Рыбаков А.И., Гранин А.В., 1970) в питьевой воде, пище, почве. В норме количество фтора в воде от 0,8 до 1,2 мг/л. Размах колебаний связан с климатическими условиями. Доказано, что чем выше температура среды, тем больше человек пьет, значит концентрация фтора в воде может быть на нижних границах. В стране водоисточников с нормальным содержанием фтора всего 15—20% (Габович Р.Д. с соавт., 1977). Наименьшая концентрация фтора на Крайнем севере (0,01—0,2 мг/л), там же отме- 97 о »-" г I S s о cu S а. С чаются самые высокие показатели кариеса зубов. Однако имеются зоны, где концентрация фтора более 1,5—6,8 мг/л (г.Коломна, Северный Казахстан —Боровое). Повышенные концентрации фтора способствуют развитию эндемичного заболевания — флюороза, однако распространенность и интенсивность кариеса, а также заболеваний паро-донта резко снижены. Очень большое количество фтора в Белокурихе (20 мг/л) — это уже токсическая концентрация, которая зачастую приводит к специфическим поражениям костной системы. Однако поражаемость населения кариесом минимальная. Учитывая тот факт, что снижение фтора в воде приводит к повышению поражаемости населения кариесом, одним из путей коррекции этого неблагоприятного внешнего фактора, а, следовательно, путей первичной профилактики, является искусственное фторирование питьевой воды. Так, в г.Омске в реке Иртыш концентрация фтора 0,2—0,4 мг/л, в реке Омь — 0,1—0,2 мг/л. Начиная с 1981 года предпринято фторирование питьевой воды. Несмотря на то, что концентрацию фтора редко удавалось доводить до оптимальных величин (1,0 мг/л) и были длительные перерывы во фторировании из-за нехватки реагента-кремний-фтористого натрия, за первые три года общей фторпрофилак-тики удалось снизить прирост кариеса у детей г.Омска на 12—20% (табл. 6). Причем, при анализе удалось четко установить, что в тех районах города, где концентрация фтора была выше (Ленинский) — эффективность профилактики возрастала. Поражаемость кариесом зависит не только от содержания фтора, но так же от жесткости или мягкости воды, связанной в основном с концентрацией карбонатов и бикарбонатов. При исследовании этого вопроса выяснилось, что чем мягче вода, тем выше заболеваемость и наоборот. Микроэлементы и макроэлементы воды, кроме вышеназванных, также влияют на стоматологическую заболеваемость. Из этих элементов наибольшее значение (Кодола Н.А., Коваленко Н.И., 1976; Jenkins, 1967) имеют молибден, ванадий, стронций, селен, кальций, фосфор (Ericsson, 1965), магний. На сегодняшний день доказано, что особо снижают стоматологическую заболеваемость молибден и ванадий (Luoma, Nuuja, 1977). Поэтому эти микроэлементы включают в профилактические средства в тех местностях, где их недостаток ощущается наиболее остро. С другой стороны, избыточное содержание селена влияет на увеличение поражаемости кариесом зубов. Температура внешней среды может оказывать влияние на стоматологический статус прежде всего через количество употребляемой 98
f a с a. о
і Is s  -и О с I I  h П. 8 § a. HI и  ?• »5JBI о о о" о" V Л Ої О о" ■-" г о __°г о т іг> ut m О О " о" о" Л Л г  о eg ю О) •^- ч- *-^ рLfl Ю Ю Ю (N (N CO (N V Л о Л ш т W j s.l" >,'i !1')і;л «і.! ft 1 Г p ) 99 воды. Чем выше температура среды, тем больше воды, а, следовательно, и содержащегося в ней фтора поглощает человек. Значит, при планировании профилактических мероприятий можно рассчитывать меньшие концентрации добавочного фтора. Кроме того, в южных провинциях нашей страны в связи с употреблением больших количеств зеленого чая в жаркие периоды времени в организм также попадает больше фтора, который в значительных концентрациях содержится в этом напитке. В последние годы разрабатывается новое направление в первичной профилактике кариеса, связанное с зеленым чаем. Степень суровости климата и уровень инсоляции. В настоящее время доказано (Зырянов Б.Н., 1981; Зеновский В.П., 1985), что у людей, проживающих за полярным кругом, в районах Крайнего Севера уровень стоматологической заболеваемости гораздо выше, чем в районах, расположенных южнее. Особенно бурно поражается приезжее население, попадающее в неблагоприятные климатические условия из-за несовершенства адаптивных (приспособительных) механизмов организма (Зырянов Б.Н., 1994). Уровень инсоляции обратно пропорционален кариозной поражаемости, т.е. чем ниже солнечная активность, тем выше интенсивность и распространенность кариеса зубов. Эти неблагоприятные внешние факторы также необходимо учитывать при планировании профилактики. Программы первичных профилактических мероприятий, которые предлагаются для этих районов, включают обязательное УФ-облучение детей, увеличение кратности назначения кариес-статиков и большее количество повторных осмотров и курсов плановой санации полости рта. Необходима и коррекция в пищевом рационе. Урбанизация населения, загрязнение воды и воздуха также сказываются на особенностях поражения населения кариесом и заболеваниями пародонта. Считается, что в среднем по стране на селе стоматологическая заболеваемость на 20% ниже, чем в городе. На промышленных предприятиях (в условиях г.Омска на большинстве предприятий химической и нефтеперерабатывающей промышленности) резко возрастает распространенность и тяжесть различных пародонтитов (Андросик Н.Ф., 1976). Экспериментальный комитет ВОЗ по методам и программам профилактики стоматологических заболеваний (Женева, 1984) также указывает на рост кариеса зубов и заболеваний пародонта у городского населения развивающихся стран и сельского населения крупных индустриальных держав. Социальный анализ проблем стоматологической заболеваемости на примере населения стран Африканского континента позволил выявить закономерности увеличения их показателей с улучшением экономичес- 100 кого состояния. Так, у 12-летних детей Ганы распространенность кариеса в социальных группах с низким экономическим состоянием 22%, а в группах детей с высоким уровнем обеспеченности — 52% (Боровский Е.В., 1983). 7.2. УСТРАНЕНИЕ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК ЧЕЛОВЕКА В формировании здорового образа жизни по отношению к органам и тканям полости рта, наряду с учетом и коррекцией вредного влияния факторов внешней среды, большое значение имеет устранение вредных привычек человека. Вредные привычки, имеющие непосредственное отношение к стоматологии, можно сгруппировать по следующим направлениям: а) жевательная леность; б) боязнь посещения стоматолога; в) неправильное положение языка, губ, сосание щек, неправильное дыхание; г) несоблюдение гигиены полости рта. Жевательная леность является одной из распространенных вредных привычек населения, особенно выражена она у лиц с кариесом зубов и поражениями пародонта. Проблема преодоления лености очень актуальна в плане естественной тренировки зубо-челюстного аппарата, увеличения его резистентности к действию неблагоприятных факторов полости рта. Информация и знания по данному вопросу практически отсутствуют как у населения, так и у стоматологов (Леонтьев В.К., 1978). Необходимо, чтобы каждый человек знал пользу для органов полости рта употребления сырых твердых овощей и фруктов, особенно после приема пищи, и вред потребления сладкого, между приемами пищи и особенно на ночь. Боязнь визитов к стоматологу — это социальная проблема и во многом в этом виноваты сами стоматологи (Сунцов В.Г., Дистель В.А. и др., 1983). В этом плане нужно пересмотреть методы работы с детьми, да и со взрослыми также, чтобы резко сократить число запущенных, осложненных форм стоматологических заболеваний. Неправильное дыхание, глотание, положение губ, языка в большинстве случаев приводит к различным аномалиям и деформациям зубо-челюстной системы и, как следствие,,к повышенной поражаемости населения кариесом и заболеваниями краевого пародонта. В системе профилактических мероприятий выявление и преодоление этих вредных привычек должно быть на одном из первых мест. 101 Несоблюдение гигиены полости рта — одна из самых ведущих вредных привычек современного человека, которая во многом определяет специфику поражений органов и тканей полости рта. Из-за неинформированности населения об этом важном аспекте формирования здорового образа жизни, из-за недооценки факта очищения полости рта от микробного налета, который является инициативной фазой в развитии кариеса и болезней пародонта стоматологические мероприятия по предотвращению патологии теряют свою актуальность и действенность. 7.3. ОПТИМИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ Роль питания как составной части здорового образа жизни в профилактике основных стоматологических заболеваний проявляется в нескольких аспектах: а) питание как фактор формирования резистентных органов и тка ней полости рта к действию неблагоприятных факторов; б) рационализация питания как путь снижения кариесогенного дей ствия легкоусвояемых углеводов; в) питание как фактор повышения самоочищения полости рта. а) Первый аспект связан с важнейшим направлением профилактики кариеса зубов — антенатальной профилактикой. В основе ее лежит создание оптимальных условий закладки и развития органов и тканей полости рта для формирования их резистентности. Одним из главных условий этого является полноценное по качественному и количественному составу питание при хорошем уровне усвоения компонентов организмом беременной (Удовицкая Е.В., Смоляр Н.И. и др., 1984). В первую очередь, говоря об антенатальной профилактике кариеса зубов, нужно отчетливо представлять, что закладка необходимых одон-тотропных элементов (Са, Р, F и др.) в формирующуюся эмаль в основном идет в этом периоде, раз и на всю жизнь. В дальнейшем, даже при активном воздействии на эмаль профилактическими средствами, мы можем влиять лишь незначительно на качественный и количественный ее состав в суперповерхностных частях. При необходимости в процессе наблюдения за беременными по согласованию с акушерами нужно своевременно вносить коррективы в пищевой рацион. Показаниями к коррекции питания служат — высо- кий прирост кариеса зубов, активное его течение, клинические признаки гиповитаминозов в полости рта, остеопороза альвеолярной кости. При ряде состояний — повторной беременности через короткие промежутки, наличии серьезных сопутствующих заболеваний, трудном течении предыдущих беременностей, плохом состоянии временных зубов у других детей -— коррективы в пищевой рацион, а также дополнительное назначение витаминов и минеральных компонентов надо вводить заблаговременно, до наступления клинических признаков вышеперечисленных нарушений. Во втором триместре беременности следует снизить количество легкоусвояемых углеводов, так как они, наряду с предрасположенностью к кариесу, способствуют аллергизации организма и нарушению обменных процессов. Потребности беременных составляют: Фосфор —- 1,5 г. Фтор — 3,0 мг. Вит. В, — 2,5 мг. Вит. D — 5—10 тыс. ед.д. Наилучшая доставка этих необходимых для формирования зубных тканей веществ осуществляется с молоком — источником легкоусвояемых солей кальция и фосфора, белков. Беременные должны потреблять не менее 200 г молока в сутки. На 18—22 и 28—32 неделях беременности, которые являются критическими периодами гисто-морфоге-неза, дополнительно назначаются по 0,5 г глицерофосфата Са утром и вечером ежедневно. В местностях с пониженным содержанием фтора в воде необходимо беременным давать фтор в виде 1% раствора по 10 капель ежедневно в эти же сроки. При токсикозах, сопровождающихся рвотой — дозу фтора нужно увеличить до 15 капель. Лучше для этих целей использовать препарат «Витафтор», который наряду с фторидами содержит комплекс витаминов. Основой формирования резистентных тканей и органов полости рта является сбалансированное полноценное питание, которое зачастую резко нарушается при беременности. Поэтому стоматолог при диспансерном наблюдении обязан отметить эти нарушения и совместно с акушером откорректировать пищевой рацион. Не меньшее значение в формировании зубных тканей имеет первый год жизни ребенка и питание его в этот.период. После рождения ребенка продолжается закладка, формирование и минерализация большинства постоянных зубов, тогда как во внутриутробном периоде зак- 102 103 ладываются и минерализуются в основном временные зубы. Идеальным питательным продуктом, обеспечивающим новорожденного всем необходимым, является молоко матери. При искусственном вскармливании или недостатке материнского молока необходимо максимально компенсировать его недостатки. Контроль за этой стороной питания осуществляет педиатр, но стоматолог должен информировать мать о недостатках искусственного вскармливания и необходимости дополнительного введения в рацион фруктовых, овощных соков, пюре и т.д. Однако полноценной замены молоку матери нет, в связи с чем дети, бывшие на искусственном вскармливании, болеют чаще, в том числе и кариесом зубов. В период лактации у женщин наблюдается повышенная поражае-мость зубов кариесом. Поэтому стоматологу необходимо предусмотреть и рекомендовать кормящим матерям дополнительное введение в организм с пищей Са и Р, фтора и витаминов в виде молочных продуктов, овощей и фруктов. Таким образом, в диететике кариеса как фактора формирования резистентных зубных тканей особая роль отводится снабжению организма матери и ребенка кальцием, фосфором, фтором и витаминами. Именно они могут быть дефицитными при различных нарушениях. Выраженных особенностей в питании относительно белков, жиров и углеводов с точки зрения формирующегося зубочелюстного аппарата не выявлено. б) Второй аспект — рационализация питания как путь снижения кариесогенного действия легкоусвояемых углеводов. Исследованиями установлено, что за последние десятилетия резко возросло употребление населением углеводов. Так, с 1950 года потребление сахара в стране увеличилось в 3 раза. Кроме того, имеются достоверные доказательства наличия прямой связи между потреблением сахара и ростом кариеса (Брехман И.И., 1988; Бокая В.Г., 1993). Нравы и привычки человека способствуют приему сладкой пищи часто беспорядочно, как последнее блюдо, в виде липких и вязких веществ, позволяющих им долго задерживаться в полости рта. При этих условиях за счет полного набора ферментов микробного происхождения, постоянной температуры (37°), влажности осуществляется в полости рта полное расщепление углеводов, которое завершается образованием органических кислот (молочной, пировиноградной), повышение концентрации которых небезразлично для зубов. При недостаточной резистентности эмали она быстро разрушается. Таким образом, прием легкоусвояемых углеводов является пусковым моментом деминерализации эмали под мик- 104 робным налетом. Поэтому в диететике кариеса углеводным компонентам пищи придается наибольшее значение (Круглова Л.Н., 1990). Имеется несколько перспективных путей снижения кариесогенной роли углеводов. Уменьшение потребления углеводов, на первый взгляд, самое простое решение проблемы — на практике оказалось трудно выполнимым. Простые углеводы наиболее доступны и дешевы, обладают высокой энергетической ценностью для организма. Преодоление стереотипа питания может быть решено на протяжении длительного периода времени. Поэтому указанное направление диететики кариеса зубов пока не оправдало себя. Лишь в период прорезывания и созревания зубов, при активном течении кариеса можно на определенное время запретить потребление сахара. Снижение частоты потребления углеводов патогенетически оправдано, т.к. каждый прием сахара вызывает в полости рта «метаболический взрыв» (Леонтьев В.К., 1978). Снижение частоты таких «взрывов» снижает кариесогенное влияние углеводов пищи и может быть рекомендовано в практику (Васина С.А., 1984). Замена метаболизируемых в полости рта углеводов на немета-болизируемые предполагает замену сахара, глюкозы, фруктозы на многоатомные спирты пищевого назначения: ксилит, сорбит, маннит (Галлиулин А.Н., 1984; Бокая В.Г., 1993), которые обладают сладким вкусом, безвредны и не расщепляются в полости. Однако промышленность пока не может выпускать эквивалентного сахару количества таких заменителей — это вопрос времени. По своим питательным и вкусовым качествам они уступают сахару. И, наконец, нет гарантии, что путем мутации не появятся штаммы микробов, способные их расщеплять. Уменьшение времени пребывания углеводов в полости рта основано на сокращении контакта углеводов с зубными тканями, в результате чего снижается их кариесогенное влияние. Доказано, что в течение 20—40 минут после приема углеводов происходит активная утилизация их остатков микрофлорой. Это самый критический период для эмали. Чтобы избежать этого, профессором В.К.Леонтьевым предложен термин «культура потребления углеводов» в виде 4 правил: а) не есть сладкое на ночь; б) не употреблять сладкое как последнее, блюдо при приеме пищи; в) не есть сладкого между приемами пищи; г) если нарушено какое-либо из трех правил, необходимо почис тить зубы или прополоскать полость рта. 105 Эти правила легки, понятны для усвоения, легче других приемов могут перейти в убеждения и навыки людей, поэтому данный подход перспективен и может рекомендоваться в широкую практику. Устранение свободных углеводов из полости рта путем их ускоренного выведения предполагает закрепить в привычку населения полоскание полости рта после каждого приема пищи, особенно углеводной. При этом за счет эвакуации углеводов исчезает субстрат для метаболизма микрофлоры и естественно падает кариесогенное воздействие. Этот способ не требует специальных затрат, прост в исполнении, может проводиться в любом помещении, в связи с чем может быть рекомендован к внедрению. Устранение свободных углеводов из полости рта путем специального ферментативного расщепления. Этот метод предполагает применение ферментов, предназначенных для неацидогенного метаболизма углеводов в полости рта. С этой целью за рубежом были использованы ферменты инвертаза и лактатдегидрогеназа. Предложенная методика научно обоснована и проходит стадию глубоких экспериментальных и клинических испытаний. Производство и технология изготовления как ферментов, так и препаратов на их основе является очень сложным делом и требует больших затрат и усилий. в) Третий аспект — регуляция питания, как фактор повышения самоочищения полости рта и тренировки органов и тканей преследует цель максимального очищения поверхности зубов и мягких тканей путем применения твердых фруктов и овощей и стимуляции слюноотделения твердой и сухой пищей. Самоочищение полости рта — это естественный процесс освобождения ее от остатков пищи и детрита. У современного человека самоочищение затруднено. Это обусловлено характером пищи, значительная часть которой очень мягка, липка, вязка и легко скапливается в ретенционных пунктах полости рта: межзубных промежутках, рет-ромолярном треугольнике, десневой бороздке, в пришеечной области зубов, кариозных полостях. Анкетирование (Сунцов В.Г., 1973) показало, что значительная часть населения предпочитает не продукты, имеющие твердую консистенцию и нуждающиеся в длительном пережевывании, а мякиш, перемолотое мясо и т.д. Показательно, что среди лиц со множественным кариесом они составляют 65,2%, в группе с незначительным кариесом — 36,3%, в группе — резистентных к кариесу — только 26,1%. Одним из путей коррекции (улучшения) самоочищения полости рта являются рекомендации к применению пищевых продуктов, обла- 106 дающих повышенной очищающей способностью. Это, прежде всего, фрукты и овощи — яблоки, морковь, репа, редька, огурец. Твердая и сухая пища обеспечивает хорошую тренировку жевательного аппарата, повышение слюноотделения. Для этих целей рекомендуется (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986) горбушка хлеба, сухари, мясо куском, сухая колбаса и рыба. Состав и свойства пищи являются мощным фактором регуляции деятельности слюнных желез и состава слюны. Грубая волокнистая пища, особенно острая, кислая, кисло-сладкая стимулирует слюноотделение. На этот важный физиологический аспект влияют такие качества пищевых продуктов, как вязкость, жесткость, сухость, кислотность, соленость, едкость, острота. Таким образом, пищевой фактор является мощным рычагом профилактического воздействия на органы и ткани полости рта путем влияния на функцию слюнных желез, тренировку жевательного аппарата и повышение очищения зубов и мягких тканей. 7.4. ВЛИЯНИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ ПОЛОСТИ РТА Высокая поражаемость органов и тканей полости рта у детей при висцеральной патологии, а также у детей, родившихся от матерей с тяжело протекавшей беременностью, общеизвестна. Чтобы предотвратить патологию у таких детей, врач-стоматолог должен хорошо ориентироваться в механизмах ее возникновения. Эти механизмы также определяют сроки профилактических вмешательств, средства и интенсивность профилактики, необходимые пути прерывания патогенетических звеньев различных стоматологических заболеваний (Удовицкая Е.В., Смоляр Н.И. и др., 1984). Наиболее выраженными «периодами риска» для развития стоматологической патологии являются:
Вероятными механизмами влияния перенесенных заболеваний прежде всего является их воздействие на закладку, гистогенез, морфогенез и развитие зубных зачатков. Закладка молочных зубов начинается на 7—10 неделе беременности, закладка постоянных зубов — на 17—20 неделе. С 18 недели зубные фолликулы начинают пропитываться солями кальция и фосфата, т.е. происходит их минерализация. Впол- 107 не естественно, что различные заболевания будущей матери, по времени совпадающие с этими основными периодами развития зубов, отражаются на формировании твердых тканей, определяя их пониженную резистентность к последующему воздействию неблагоприятных факторов (Попова О.И., 1983; Тармаева СВ., 1987). Наиболее распространенные ранние токсикозы беременности в первую очередь влияют на состояние временных зубов, а поздние токсикозы — в основном — на состояние постоянных (16 постоянных зубов закладываются в эмбриональном периоде и частично минерализуются). Зная из анамнеза о течении беременности, а также о перенесенных будущей матерью заболеваниях, в частности инфекционных, нужно заранее планировать реминерализующую профилактику кариеса зубов у детей, чтобы восстановить нарушенную структуру твердых тканей зубов и повысить их резистентность. На первом году жизни ребенка продолжается закладка и минерализация постоянных зубов, поэтому различные перенесенные заболевания детей, нарушения питания отражаются на этих процессах. Период прорезывания зубов очень важен с профилактической точки зрения. Прорезывающиеся зубы еще не полностью минерализованы, не имеют защитной оболочки — пелликулы, в поверхностном слое эмали имеют мало фтора. Созревание зубов после прорезывания продолжается в сроки от 1 месяца до года (Жорова Т.Н., 1989). В этот период большую роль в податливости зубов к кариесу имеют не столько перенесенные, сколько сопутствующие детские болезни. Влияние заболеваний ребенка опосредованно и проявляется в нескольких механизмах:
Заболевания, которые наиболее тяжело отражаются на состоянии полости рта, это — рахит, ревматизм, диспепсии. Наибольший прирост интенсивности стоматологических заболеваний проявляется зачастую через 2—3 месяца после основного заболевания. Поэтому у стоматолога есть время, чтобы грамотно, с учетом возраста ребенка и стоматологического статуса провести необходимые профилактические мероприятия, включающие гигиеническое воспитание и назначение специальных средств этиотропного и патогенетического ряда. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||