Профилактика стом.заболеваний у детей. Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
 Скачать 4.13 Mb.
|
|
Раздел «АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ» - пол обследуемого: мужской — 1, женский — 2. 144 145 Ячейка 14,15 — полное количество лет (если оно меньше 10, то пишут 05,06 и т.д.). Ячейка 16 — национальность (предварительно закодированная исследователем цифра). Ячейка 17 — код профессии. Ячейки 18,19 — код местности. Графа ФИО — фамилия, имя, отчество обследуемого. Раздел «ФЛЮОРОЗ» Ячейка 24 — код флюороза по приведенной ниже классификации (Мюллера И.)
Ячейка 25 — «Заболевания слизистой оболочки полости рта». Если патологии слизистой оболочки нет, в ячейке пишут «0», если она присутствует — «1». В последнем случае расшифровывают диагноз заболевания. Ячейка 26 — «Другие заболевания». Если они отсутствуют, ставится «0», если присутствуют — «1» и указывают диагноз. Ячейка 27 — «Зубо-челюстные аномалии». Если зубо-челюстные аномалии отсутствуют, ставится «0». О присутствии зубо-челюстных аномалий можно говорить в следующих случаях: при значительном изменении внешнего вида пациента, значительном снижении жевательных функций или нарушении речи, большом дефекте тканей (расщели- 146 на губы и др.), при окклюзии, предрасполагающей к разрушению тканей в форме заболеваний пародонта или кариеса. Если зубо-челюстные аномалии присутствуют, но не требуется лечения, в ячейке «27» — «1», если необходимо лечение —■ «2». Раздел «Зубные протезы» Ячейка 28 — отмечают ношение зубных протезов. Ячейка 29 — нуждаемость в них. Если протезов нет и они не нужны, в обеих ячейках ставят «0». Если есть протез для верхней, нижней или обеих челюстей, то в ячейке «28» ставят соответственно цифры 1, 2, 3. Если существует необходимость в протезировании, то в ячейке «29» отмечают цифрами 1, 2, 3 соответственно необходимые протезы для верхней, нижней, или обеих челюстей. Раздел «Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта» (CPITN) Для определения индекса CPITN необходимо обследовать окружающие ткани в области десяти зубов (17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47) представленных на схеме. Указанная группа зубов создает полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. 17/16 11 26/27 47/46 31 36/37 В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь шести зубов. При обследовании 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 зубов учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области 17 зуба обнаружена кровоточивость, а в области 16 —"■ зубной камень, то в ячейку заносят код, обозначающий зубной камень (т.е. 2). Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, рядом стоящий в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах. Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня, патологического кармана с помощью специального (пуговчатого) зонда. Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании должна быть не более 25 граммов. Практический тест для .установления этой силы — надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта. Сила зондирования может быть разделена на рабочий компонент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для 147 обнаружения поддесневого камня). Боль у пациента при проведении зондирования является показателем использования слишком большой силы. Не существует четких правил, определяющих число зондирований, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако, вряд ли потребуется зондирование более четырех раз в области одного зуба. Признак кровоточивости может появиться как сразу же после зондирования, так и спустя 30—40 секунд. Присутствие поддесневого камня определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль анатомической конфигурации корня зуба. Оценка CPITN индекса (потребности в лечении болезней пародонта) проводится по следующим кодам:
нескольких патологических признаков поражения пародонта в области обследуемого зуба, которые оцениваются вышеуказанными критериями, в соответствующую ячейку заносят код, который характеризует более тяжелое состояние тканей пародонта. Раздел «Кариес зубов и нуждаемость в лечении» Ячейки 13—28 и 45—60 предназначены для оценки состояния твердых тканей зубов соответственно верхней и нижней челюстей, 29—44 и 61—76 — потребности в их лечении. Коды для оценки состояния твердых тканей постоянных зубов выражают цифрами, а временных — буквами. Коды и критерии для оценки состояния твердых тканей зубов следующие. А или 0 — здоровый зуб без признаков леченного или нелеченного кариеса. В или 1 — поврежденный зуб. При оценке этого кода учитывают различную степень повреждения твердых тканей зуба, не дифференцируя кариес от его осложнений. Примечание. Стадии кариеса, которые предшествуют образованию полости, и другие подобные состояния исключаются: а) белые или меловидные пятна; б) окрашенные или шероховатые участки эмали; в) пигментированные фиссуры, которые определяются зондом, но нет уверенности в наличии размягченной эмали. С или 2 — пломбированный зуб. Имеется одна или несколько постоянных пломб, но нет первичного или вторичного кариеса. Примечание: зуб с временной пломбой считается поврежденным (код В или 1). Д или 3 — пломбированный зуб с первичным повреждением. Имеются одна и более постоянных пломб и, кроме того, одно или более повреждений, не связанных с пломбой. Е или 4 — пломбированный зуб с вторичным повреждением. Имеется одна или более постоянных пломб и повреждений, связанных с пломбой. К этой же категории относят пломбированные зубы с первичным и вторичным повреждением одновременно. М — временный зуб, удаленный вследствие кариеса и его осложнений (только до 9-летнего возраста).
Раздел «Потребность в лечении» Для правильного занесения кодов, относящихся к требуемому лечению, необходимо заполнять соответствующую ячейку одновременно с оценкой состояния твердых тканей зуба. Это сократит время обследования и позволит избежать ошибок. 148 149 Для определения потребности в лечении используются следующие коды и критерии. 0 — лечение не требуется. Этот код используется при наличии ин- тактного зуба или пломбы, удовлетворяющей всем требованиям. Если требуется пломбирование, то:
Один из этих кодов должен быть использован для обозначения потребности в лечении, необходимом при первичном или вторичном кариесе, травме, замене неудовлетворительных пломб. Замена пломбы или коронки необходима при отсутствии кариеса, но в случае дефекта, трещины и нависающего края пломбы, который вызывает раздражение десны.
11.2. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Любое эпидемиологическое обследование состоит из 3 последовательных этапов: I — подготовительный, II — непосредственное обследование, III — подсчет и оценка результатов. I. Подготовительный этап включает в себя формирование смотровой группы, освоившей методику обследования, знакомой с критериями оценки поражения органов и тканей полости рта. Небольшая рабочая группа специалистов (обычно 2—3 человека) должна пройти соответствующую подготовку, чтобы однозначно оценивать стоматологический статус. Различия между отдельными исследованиями должны быть минимальными. Поэтому необходимо проводить так называемую калибровку исследователей и исследований. Калибровка включает в себя: 150
Если в работе участвует 1 врач, то при повторных осмотрах той же группы должно быть не менее 80% совпадений результатов. Если работает группа врачей, то верные эпидемиологические данные могут быть получены при расхождении результатов обследования не более 15%. При недостаточности смотрового инструментария (зондов, зеркал) в состав смотровой группы желательно ввести медицинскую сестру для обеспечения возможности обработки инструментов и непрерывного ведения осмотра. Для эпидемиологического обследования необходимо иметь предварительные данные об условиях в каждом регионе и заболеваемости в нем (на основе литературных данных и предыдущих исследований). Районы осмотра и обследуемые контингенты населения выбираются в соответствии с целями и задачами их проведения. Популяционные подгруппы должны представлять все население и все внешние факторы (климатогеографические условия, социально-экономический уровень, этнические группы и т.д.). Рекомендуется в каждую группу обследуемых включать одинаковое количество лиц мужского и женского пола. Легче всего организовать осмотр в дошкольных и школьных детских коллективах; труднее во взрослых контингентах, где сложно обеспечить однородность групп из-за различных условий быта, работы, питания, профессии, состояния здоровья. Выбор возрастных групп для обследования также диктуется его целями. Идеальным является подход, рекомендуемый ВОЗ. В соответствии с ним, возрастные группы формируются следующим образом: с одного года и до 19 лет через 1 год, затем через пятилетние и десятилетние промежутки: 20—24, 25—29, 30—34, 35—44, 45—54, 55—64, 65 лет и старше. На практике обычно применяется упрощенный вариант осмотра ВОЗ, ограничивающий число возрастных групп и расширяющий возрастные промежутки: I группа — 5—6 лет, II — 12 лет, III — 15 лет, IV — 35 лет и V — 44 года. Первую возрастную группу преимущественно обследуют для достижения двух целей — выяснения уровня поражения первых постоянных моляров кариесом, а также зубов временного прикуса. При массовых осмотрах существует еще более сокращенный вариант: возрастные группы в 6,12 лет и взрослые 35—44 года. 151 Серьезную проблему представляет выбор необходимого количества обследуемых в группах. В соответствии с имеющимися рекомендациями, оно может составлять от нескольких десятков человек до сотен лиц в обследуемой возрастной группе. Количество обследуемых в основном диктуется целями работы и допустимой стандартной ошибкой исследования. Так, для обеспечения точности определения индекса КПУ с ошибкой в 0,5% необходимо обследовать 400 человек, с ошибкой 0,7% — 200 человек и с ошибкой в 1% — 100 человек в одной возрастной группе. Эти цифры подходят для населения с высокой интенсивностью поражения зубов кариесом. Для населения с низким уровнем поражаемое™ количество обследуемых при заданной точности может быть на 50% меньше. Обычно в регионе для эпидемиологических исследований достаточно 10—15 районов. Если в зоне имеется большое количество приезжего населения (30—50%), необходимо отдельно обследовать коренные и приезжие группы. Подбор обследуемых должен носить случайный характер, ни в коем случае это не должны быть посетители стоматологических учреждений. Перед планированием обследования необходимо провести согласование с органами здравоохранения на местах, в первую очередь, с гор, районными управлениями здравоохранения и главными стоматологами. Они обычно хорошо ориентированы в конкретной местной ситуации и оказывают большую помощь в подборе контингентов обследуемых, подходящих школ, детских комбинатов, предприятий. Райстоматологи обычно согласовывают обследование с местной администрацией, отделами кадров, проводят предварительный случайный отбор контингента с учетом только возрастного и профессионального факторов. Далее по спискам, после согласования с руководством производственных подразделений, люди приглашаются на осмотр на минимальный (8— 10 минут) срок 3—5 человек одновременно. Инструменты, оборудование и оснащение для эпидемиологического обследования:
Обеспечение инструментарием необходимо, как минимум, на один час работы. Однако при использовании современных растворов для 152 быстрой стерилизации (холодной), а также при применении предварительной ультразвуковой подготовки, обеспечивающих обеззараживание инструментов буквально в минуты, количество их может быть минимальным. Проведение осмотров лучше осуществлять в стоматологическом кресле или на стуле с высокой спинкой и подголовником. Освещение во время осмотра должно быть постоянным. II. Непосредственное обследование проводится по графам выбран ной карты. Каждый пациент обследуется с помощью специальных стан дартных инструментов и стандартных методик, обговоренных ранее. Дан ные заносятся в соответствующие разделы и графы карты. Заполнение этих карт должно быть максимально стандартизировано, без лишних дан ных и подробностей, что убыстряет процесс обследования и дальнейшей расшифровки результатов. В большинстве используемых у нас в стране карт применяются различные условные обозначения и цифры. Такой под ход позволяет при анализе обрабатывать их на ЭВМ. Вместе с тем, эти же карты пригодны и для ручной обработки результатов, благодаря чему можно получить оперативную информацию. Большинство вопросов карты и результатов обследования подразумевают лишь два ответа: да или нет, что упрощает осмотр и уменьшает количество возможных ошибок. Что касается самого осмотра, выявления клинических симптомов, параметров, то к этому виду работы пригоден любой квалифицированный стоматолог. Сложность заключается лишь в максимальной унификации ответов и результатов осмотра, трактовки спорных клинических симптомов или фактов их отсутствия. Ряд эпидемиологических обследований рассчитан на многократные осмотры, динамическое наблюдение, осмотры смежных специалистов, проведение параклинических методов, как это предусмотрено в карте ЦНИИСа, Рижского мединститута. При проведении обследования очень полезны повторные осмотры ряда лиц (выборочно) несколькими врачами. Получение одинаковых данных гарантирует качество обследования. III. Подсчет и оценка результатов. Начинается этот этап с расче та распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний (кариеса и поражений пародонта, аномалий зубо-челюст- ной системы), их отдельных симптомов и показателей. Частота встре чаемости тех или иных заболеваний или симптомов (распространен ность) выражается в %. Интенсивность поражения — в средней ариф метической на группу, школу, регион. Средняя арифметическая обозначается «М». Для сравнения данных высчитывается среднее квадратичное отклонение «а» и средняя ошиб- 153 ка «m». Данные после расчета сводятся в единую таблицу, которая и является отражением заболеваемости обследуемой группы, учреждения, региона. Оценка уровня поражаемости населения стоматологическими заболеваниями на основе результатов осмотра представляет собой непростую задачу. Сложность ее связана с тем, что единых критериев для страны в этом отношении не существует, так как уровень заболеваемости определяется возрастом, климато-географическими особенностями, содержанием фтора в питьевой воде, нравами и привычками человека (населения). Однако ориентиры для такой оценки есть. Так, средние данные по основной стоматологической заболеваемости у детей в нашей стране, обобщенные профессором Т.Ф.Виноградовой, свидетельствуют, что распространенность кариеса, начиная с 2 лет, неуклонно растет, приближаясь к 100%. Иная картина с интенсивностью поражения кариесом. Этот показатель растет до 6—7 лет, затем снижается в промежутке между 7—12 годами, вновь увеличиваясь на протяжении всей жизни. Падение интенсивности в 7—12 лет связано со сменным прикусом. Частота аномалий прикуса у детей наибольшая в возрасте 6—9 лет, а заболевания краевого пародонта возрастают в юношеском возрасте. Такие закономерности характерны в целом для всех регионов страны, хотя величина средних показателей заболеваемости может существенно колебаться от местности к местности и даже в пределах одной местности. Поэтому оптимальным вариантом для выработки критерия по-раженности основными стоматологическими заболеваниями должно быть установление «местных» норм их распространенности и интенсивности. При этом, сравнение их с аналогичными данными других регионов позволяет оценить степень стоматологической заболеваемости. В практической работе принята следующая схема оценки уровня заболеваемости кариесом по материалам эпидемиологических исследований (ВОЗ): 1) по распространенности 50—70% — высокий 70—90% — массовый свыше 90% — сплошной; 2) по интенсивности до 3,0 — низкий 3,0—6,0 — средний более 6,0 — высокий. Изучение особенностей климата, питания, состава воды, местных привычек позволяет выявить причину отклонений в заболеваемости. В Омской области, например, при «сплошной» поражаемости населения кариесом и интенсивности, приближающейся к «высокой», уровень за- 154 болеваемости можно оценить как очень высокий. Только на Крайнем Севере показатель выше. Чем это можно объяснить? Как показали дополнительные исследования, в питьевой воде — минимальное содержание F и Са (вода мягкая), климат также не отличается мягкостью, имеются серьезные нарушения в режиме и качестве питания, недостатки в гигиеническом содержании полости рта. По данным эпидемиологических обследований можно не только оценить уровень заболеваемости и выяснить причины повышения этого уровня, но также оценить эффективность оказания стоматологической помощи. Для такой оценки необходима раскладка индекса КПУ, то есть величина отдельных составных этого индекса «К», «П», «У». Если в структуре индекса КПУ преобладает «П», мал «У» и «К», то санаци-онную работу следует оценить высоко. Если преобладает «К» — санация не ведется, если преобладает или очень велик «У», значит в комплексе санационных мероприятий преобладает хирургическая тактика в ущерб консервативной. Очень информативны данные эпидемиологических исследований в динамике. Так, в Омской области сравнение этих данных за 20-летний период показало, что распространенность кариеса у детей возросла на 10%, а интенсивность кариеса на 20%. Это свидетельствует о том, что плановая профилактическая санация полости рта у детей не достигает своей основной цели — оздоровления. В качестве коррекции были приняты меры к ее совершенствованию и обязательному внедрению первичной профилактики с применением фтористых и бесфтористых средств и совершенствованию системы гигиенического воспитания на селения. , Расчет данных эпидемиологических исследований является необходимым этапом для дальнейшего планирования первичных профилактических мероприятий, потребности в силах и средствах профилактики. 11.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Эпидемиологическое обследование при оценке эффективности профилактики стоматологических заболеваний проводится обычно через год после ее практического начала. Основными показателями эффективности профилактики являются следующие: по кариесу зубов — снижение прироста кариеса (по сравнению с контролем — группой де- 155 тей без профилактики) в единицах кп, КПУ и редукция кариеса (в %). В отношении заболеваний пародонта эффективность рассчитывается по снижению индексов РМА, PJ. Расчет этих показателей проводится путем повторного эпидемиологического обследования населения через год после фонового (предыдущего). При повторном обследовании вновь определяются индексы кп, КПУ, РМА, PJ, индексы гигиены и другие показатели. Затем эти показатели сравниваются в профилакти-руемой и контрольной группах одного и того же возраста. Полученные данные обрабатываются статистически с расчетом средних отклонений и ошибок (а, т), в результате чего выводятся показатели прироста или снижения изучаемых показателей. Например, в двух первых классах одной школы до проведения профилактики: кп + КПУ = 4,4 ИГ = 2,1 Через год: В профилактируемом классе кп + КПУ = 5,07 ИГ= 1,5 В контрольном классе кп + КПУ = 5,42 ИГ = 1,5 Таким образом, степень пораженности кариесом возросла в обоих классах, но по-разному. В профилактируемом классе — на 0,67. В контрольном классе — на 1,02. Следовательно, в результате годичной профилактики получен более низкий прирост кариеса зубов (на 0,35). Далее рассчитывается редук ция кариеса: 0,67x100 • = 67% 1,02 То есть прирост кариеса в профилактируемой группе составляет 67% от контроля, следовательно редукция прироста кариеса 100% — 67% = 33%. Таким образом, противокариозную эффективность мы выражаем в двух основных показателях: снижение прироста кариеса (ед.кп + КПУ — 0,35) и редукция этого прироста в % — 35%. Статистическая обработка позволит подтвердить или опровергнуть достоверность этих расчетов. В сравниваемых группах снизился индекс гигиены, однако уменьшение его недостаточно, что предопределяет необходимость дальнейшего обучения, контроля за гигиеной полости рта и коррекции гигиенических мероприятий. Для оценки эффективности профилактики в стоматологии могут быть использованы и другие показатели:
Одним из самых информативных показателей является динамика очаговой деминерализации эмали (белых кариозных пятен) в профилактируемой группе. Важность этого показателя заключается в том, что это единственный обратимый процесс и показатель интенсивности кариеса. Поэтому его динамика является бесспорным свидетельством характера активности течения кариозного процесса. Позитивные показатели белых пятен: исчезновение в результате профилактики, уменьшение в размерах, снижение интенсивности сорбции красителя, отсутствие прироста новых пятен. К отрицательной динамике относится появление новых пятен, увеличение «старых» в размерах, повышение сорбции красителя. Данный показатель имеет то преимущество, что позволяет определить эффективность профилактики уже в самые короткие сроки (1—3 месяца). Проведенная оценка эффективности профилактики должна быть положена в основу планирования и коррекции следующих сеансов. На их основе могут быть отменены или усилены конкретные меры, увеличен или снижен их объем, изменена последовательность. Таким образом, проводится совершенствование отдельных элементов системы комплексной профилактики стоматологических заболеваний с целью повышения ее эффективности.
156 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВНЕДРЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ |