Профилактика стом.заболеваний у детей. Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
 Скачать 4.13 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 ЭТИОТРОПНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 8.1. ПОНЯТИЕ ОБ ЭТИОТРОПНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Проведение первичной профилактики связано со знанием этиологии и патогенеза основных стоматологических заболеваний. Наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболеваний является необходимой предпосылкой для разработки эффективных методов их предупреждения. На сегодняшний день имеются три основные направления в профилактике стоматологических заболеваний: А — воздействие на макроорганизм с целью его оздоровления и повышения уровня здоровья; Б — усиление резистентности органов и тканей полости рта к действию патогенных факторов (патогенетическая профилактика); В — устранение или снижение действия патогенных факторов (этиотропная профилактика). Основными патогенными факторами полости рта являются:
Этиотропная профилактика как раз и направлена своим воздействием на эти основные факторы и включает в себя следующие разделы:
109 Микрофлора полости рта в основном представлена сапрофитами (Ребреева Л.Н., Кускова В.Ф., 1967). Они появляются с первым вздохом новорожденного. Многие ученые склонны относить микрофлору к условнопатогенной. Переход ее в патогенные формы осуществляется в результате неблагоприятных условий функционирования ротовой полости. Микрофлора представлена тремя основными видами: бактерии, бациллы, грибки. Бактерии очень неприхотливы к условиям существования. Пищу современный человек принимает 3 раза в сутки, в таком же режиме функционируют микроорганизмы. Кроме того, они могут для жизнедеятельности использовать остатки пищи после еды, которые задерживаются при наличии большого количества ретенционных пунктов, недостаточно активного процесса самоочищения полости рта, неудовлетворительной личной гигиены. Наибольшее значение для развития патологии мягких тканей и повреждений зубов кариесом имеет стрептококк (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986). Стрептококки легко могут переходить в споровое состояние и выходить из него. Для питания стрептококку достаточен минимальный набор питательных веществ. Он быстро размножается и обладает высокими кислотопродуцирующими свойствами. В неблагоприятных условиях для жизнедеятельности стрептококка его поверхностная мембрана набухает и утолщается, что является приспособительным защитным механизмом. Стрептококк легко приспосабливается к любому виду пищи и легко отвыкает от нее. Микрофлора — это этиологический фактор полости рта, если ее полностью убрать, то ни кариеса, ни заболеваний пародонта не будет. Однако такой подход абсолютно невозможен. Более того, наш организм приспособился сосуществовать с этой микрофлорой и ее удаление приведет к катастрофе. Поэтому на современном этапе этиологическое направление профилактики невозможно. Мы можем и должны лишь ослаблять неблагоприятное влияние микрофлоры на возникновение и развитие основной стоматологической патологии — т.е. в полном объеме осуществлять этиотропную первичную профилактику (Пахомов Г.Н., 1982; Боровский Е.В., 1983; Леонтьев В.К., 1984). 8.2. АНТИМИКРОБНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ, БОРЬБА С ЗУБНЫМ НАЛЕТОМ В настоящее время для воздействия на патогенную микрофлору полости рта и образование мягкого зубного налета применяется несколько подходов: 110
1. Применение веществ, препятствующих развитию и размножению микрофлоры полости рта, имеет большую историю. В настоящее время имеет место возвращение к этому направлению на современном уровне и с более конкретными целями. Снижение патогенных свойств микрофлоры, уменьшение ее количества, благоприятное изменение видового состава играет существенную роль в первичной профилактике, в первую очередь, кариеса зубов. Для этого существует целый ряд антибактериальных, бактериостатических средств. Антибиотики. Обладают самым мощным антибактериальным действием. Однако многолетний опыт показал, что местное применение их в полости рта мало рационально, так как они могут вызывать: а) сильнейшие аллергические реакции, вплоть до смертельного исхода; б) явления дисбактериоза; в) толерантность к ним микрофлоры. Поэтому местное применение антибиотиков в стоматологии резко ограничено (Fitzgerald, 1973; Jordan, 1973, 1974), хотя имеются наблюдения о противокариозном эффекте при применении ванкомицина (De Paola, 1974) путем временного подавления роста и развития стрептококков. Антисептики. За последние десятилетия синтезирован целый ряд антимикробных средств, которые при малой токсичности обладают широким спектром действия и к ним не развивается привыкание микробной флоры. Типичными и наиболее исследованными в этом плане средствами являются хлоргексидин, алексидин, диацид (Трыковски Я., 1981; Петрикас А.Ш., Румянцев В.А., 1984). Эти вещества в малых концентрациях (0,1—0,2% растворы) обладают сильным и специфичным антимикробным действием, подавляя рост и развитие микрофлоры. Важное значение имеет их способность сорбироваться на эмали и тканях полости рта. Хлоргексидин как наиболее широко применяемое средство для профилактики кариеса и заболеваний краевого пародонта (Giermo, 111 1975; Сватун Б. И др., 1981) используется в стоматологической практике в виде полосканий и зубной пасты. В аптечной сети выпускается 20% спиртовой раствор хлоргексидина. Для полосканий используется 0,05—0,2% раствор 1—2 раза в день после приема пищи лучше на ночь. Раствор имеет горьковатый вкус, может изменяться цвет языка (чернеет), при длительном назначении способствует десквамации эпителия в полости рта, изменению вкусовой чувствительности. Имеются сведения, что при длительном применении могут образовываться в полости рта коканцерогены, поэтому используются только свежеприготовленные растворы хлоргексидина. При применении этого антисептика на 80—90% уменьшается количество микрофлоры, индуцирующей кариес в полости рта, снижается образование налета. Редукция прироста кариеса достигает 50—60%. Зубные пасты, содержащие хлоргекси-дин («Белая звезда» — Болгария), следует назначать периодически. Вещества на основе различных растительных препаратов. К этой группе веществ относится ряд препаратов из лука и чеснока, которые содержат бактерицидные препараты — фитонциды, обладающие бактериостатическим и бактерицидным действием. Кроме того, широкое распространение, особенно в профилактике заболеваний краевого пародонта, нашли настои из лекарственных трав: ромашки, душицы, зверобоя. Они обладают мягким воздействием на слизистую оболочку полости рта, приятны на вкус. 2. Биологически активные вещества, препятствующие образованию зубного налета и способствующие его растворению. Эта группа веществ, представленная, в основном, ферментами, привлекла внимание стоматологов сравнительно недавно (Trautner, 1974). Ферменты из класса гидролаз углеводного и белкового обмена обладают рядом интересных и важных свойств. Они безвредны и нетоксичны, к ним не развивается привыкание, они проявляют свою активность в чрезвычайно малых концентрациях при рН и температуре полости рта. Самое важное свойство — высокая специфичность их действия (Левицкий А.П., Мизина И.К., 1983). Так, ферменты белкового обмена, например — протеазы, к которым относятся широко применяемые трипсин, хемотрипсин, хемопсин, репсин, папайи и др., используются для борьбы с зубным налетом путем растворения белковой оболочки и белковой матрицы микрофлоры. В результате этого налет разрыхляется и становится доступным воздействию слюны и других ферментов, снижается прочность его фиксации на поверхности зубов (Данилевский Н.Ф., Хоменко Л.А., 1972; Moller, 1975; Карницкий В.И. и др., 1978). 112 Арсенал ферментов углеводного обмена, используемых для борьбы с зубным налетом, более широк. В первую очередь используются ферменты, расщепляющие сложные углеводы, что связано с наличием в налете больших количеств полисахаридов. Для их растворения применяются: декстраназа, мутаназа, муциназа, амилоглюкозидаза, гиалуро-нидаза и др. Эти ферменты способны лизировать углеводы зубного налета, приводя к его размыванию, растворению (Keys et al., 1971; Guggenheim, 1975; 1980). Убедительные и перспективные сведения приводятся О.И.Зарей (1994), доказавшей очень высокую эффективность иммобилизированных протеаз в профилактике кариеса зубов с помощью зубных паст, содержащих эти ферменты. Так как каждый из перечисленных ферментов воздействует лишь на определенные вещества в налете, или на определенное звено реакций, целесообразно их комплексное использование. Ферменты для целей профилактики стоматологических заболеваний применяются в основном в виде растворов для полоскания или в качестве составной части зубных паст. Фармакологических ферментных препаратов для профилактики кариеса в нашей стране пока не выпускается, однако в этом направлении ведутся широкие работы. Зубные пасты с ферментами («Пепсодент», «Прозрачная», «Бело-розовая») имеются в продаже. 3. Вещества, препятствующие оседанию налета на зубах и способствующие его уд ал ен ию. Данная группа веществ нашла широкое применение для профилактики стоматологических заболеваний. Самыми распространенными представителями этой группы являются так называемые поверхностно-активные вещества (ПАВ) (Федоров Ю.А., Корень В.Н., 1978; Левицкий А.П. с соавт., 1979; Мизина И.К., Мезинова Л.Г., 1980). В механизме их профилактического воздействия лежат два главных момента: а) антимикробное влияние на микрофлору полости рта; б) препятствие оседанию микробов и метаболитов на поверхности эмали и формированию на ней мягкого зубного налета. В результате этого комплексного воздействия теряется способность налета к адгезии на эмали и обеспечивается быстрое вымывание и удаление микробного субстрата с ее поверхности. В качестве ПАВ используется большая группа веществ — лаурил-сарколизат натрия, сульфарицинолят натрия, додецилсульфат натрия, цетавлон, олеат натрия, цетилпиридин и другие. В практическом применении они используются в двух лекарственных формах (Федоров Ю.А., 1984): а) для полоскания полости рта в составе различных эликсиров; 113 б) для чистки зубов в составе практически всех зубных паст (гигиенических и_лечебно-пьофила1ГГИческих)_ В зубной эликсир «ІЗлимпийский» введен цетавлон в концентрации 0,12/о. Введение ПАВ в состав зубных паст обеспечивает хорошее очищающее действие и подавляет активность микробов. 8.3- yCHJjEHHE СПЕЦИФИЧЕСКИХ И НЕСПЕЦИФ1!ЧЕСКИХ ЗАЩИТНЫХ СВОЙСТВ СЛЮНЦ ПРОТИВ МИКРОФЛОРЫ В особом ряду антцмикробного воздействия с целью первичной профилактики стоматологических заболеваний стоит усиление специфических и неспецифнческих защитных свойств слюны против микрофлоры. Слюна имеет целый рЯД защитных факторов: антитела, гамма-глобулины, лизоцим, пероксидаза и др (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986). В последние го^ы разрабатывается направление, связанное с усилением антимикробьюго действия этих факторов слюны. В основе этого направления лежа-г рабОты американского ученого Леннера, который вызвал у обезьян экспериментальныи кариеСі выделяя у них кари-есогенную флору и иммунизируя ею другую группу обезьян. В результате этой работы была П0Лучена антикариозная вакцина. При использовании вакцины у слеДуЮЩей группы обезьян кариес практически удалось предотврати-^ Леинер объявил, что кариес побежден. Однако, при попытке испоііьзовать таКуЮ вакцину у человека антикариозное ее действие не подтВЄрДИЛОСЬ Неудача объяснялась особенностью слюнообразования у че1Овека) в частности, особенностями строения слюнных желез, которые через оригинальный гемато-саливарный барьер не пропускают антиила из крови. Іем не менее, при условии устранения этих затруднений, путь, предложенный Леннерс,М) ЯВЛяется перспективным в плане воздействия на усиление специфическои и^ особенно, неспецифической рези-стентности организма человека g результате этого повышается активность лизоцима, который контролирует микрофлору полости рта. В последние годы ^ажное значение приобрело стимулирование тока слюны с помощью специальных жевательных резинок, не содержащих легкометаболизиГ)уемые углеводы («Орбит», «Стиморол» и др.). С помощью этих средстВі применяемых после приема пищи, удается вызвать значительное усиление слюноотделения, что серьезно способствует самоочищению п<злости рта^ реминерализации эмали, подавлению роста кариесогенно^ микрофлорьі. 114 8.4. ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА Среди методов борьбы с зубным налетом как инициативной фазы развития кариеса и заболеваний пародонта особое место занимает личная гигиена полости рта. Предметы, средства, правила гигиены полости рта, методика обучения населения, особенно детского, подробно изложены в предыдущих главах монографии. Следует особо подчеркнуть, что это направление наиболее эффективно по борьбе с зубным налетом. Цель личной гигиены — устранение с помощью специальных средств мягкого зубного налета, остатков пищи, осадка слюны для предотвращения заболеваний и оздоровления полости' рта. Различают несколько механизмов профилактического воздействия гигиены полости рта: а) механический — за счет движения зубной щетки и абразивности средств гигиены; б) химический — за счет подавления микрофлоры полости рта и мягкого зубного налета при взаимодействии активных компонентов средств гигиены; в) физико-химический — за счет специфического воздействия ПАВ на налет. Этим же механизмом обладают гелевые зубные пасты (Са, Р, F-содержащие), которые активными ионными компонентами воздействуют на налет, структуру твердых тканей зубов и мягких тка ней полости рта. Профессиональная гигиена полости рта (Granath, 1976; Helfe, Konig, 1978; Кадникова Г.И. и др., 1981; Bellini, 1981) как метод этиот-ропной профилактики кариеса зубов и болезней пародонта является чрезвычайно эффективным мероприятием, хотя и сопряжена с большими временными затратами врача и пациента и не может проводиться, в связи с этим, в массовом масштабе. Профессиональная гигиена состоит из ряда последовательных мероприятий, которые врач-стоматолог осуществляет совместно с пациентом (Пахомов Г.Н., 1982):
115 Практически эти этапы осуществляются следующим образом: сначала пациент посещает врача 4 раза через 2—3 дня, затем интервалы между посещениями увеличиваются до 14, 30, 60 дней в зависимости от состояния гигиены и умения пациента поддерживать ее уровень. В первое посещение: осмотр, регистрация состояния полости рта, показ пациенту мест скопления налета, индивидуальный подбор средств и предметов гигиены. Во второе посещение: пациент приходит с новой зубной щеткой, которая в последующем хранится в кабинете. Проводится обучение чистке зубов, пользованию зубочистками и флоссами. В третье посещение: после прокраски налета пациент демонстрирует врачу рациональные приемы гигиены. При необходимости вносятся коррективы. При четвертом и последующих посещениях: контроль гигиены и коррекция. В каждое посещение врачом или специально обученным помощником проводится снятие зубного камня и зубного налета, особенно с труднодоступных поверхностей зубов до приведения полости рта в идеальное гигиеническое состояние, которое в дальнейшем пациент должен сам поддерживать. Эффект от проведения профессиональной гигиены по вышеприведенной схеме достигает 65% редукции кариеса (Axelesson, Lindhe, 1974; 1975; 1977). Совмещение профессиональной гигиены с фтористыми (Lindhe, Axelesson, 1973; 1975; Whricht, 1977) или кальций-фосфатосо-держащими средствами (Кадникова Г.И. и др., 1981) повышает значительно профилактический эффект. Однако нужно учитывать, что данный метод не может быть массовым и его целесообразно проводить строго по показаниям: при множественном кариесе зубов, активном его течении, сочетании активного течения кариеса с заболеваниями пародонта. Поэтому каждый стоматолог должен владеть методикой профессиональной гигиены полости рта и использовать ее по показаниям. 8.5- УЛУЧШЕНИЕ САМООЧИЩЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА Самоочищение полости рта является естественным процессом освобождения от остатков пищи, детрита. Оно осуществляется с помощью акта глотания, движения губ, языка, щек, челюстей и тока слюны. Процесс самоочищения нужно рассматривать как важнейшую функцию органов полости рта, играющую важную роль в профилактике кариеса зубов и заболеваний краевого пародонта, так как с помощью его удаляется субстрат для развития условнопатогенной флоры. 116 У современного человека в связи с возрастающей редукцией зубо-челюстного аппарата, массовым поражением зубов кариесом, заболеваниями пародонта, аномалиями и деформациями самоочищение полости рта затруднено. К этому также предрасполагает характер пищи, значительная часть которой является липкой, мягкой, вязкой, легко накапливающейся в многочисленных ретенционных пунктах полости рта. Снижению самоочищения способствует жевательная леность современного человека, который предпочитает перемолотую, перекрученную, мягкую пищу, что, в свою очередь, из-за снижения адаптивных возможностей зубо-челюстной системы приводит к бурному развитию микрофлоры со всеми вытекающими последствиями. Путями повышения самоочищения и тренировки органов полости рта являются следующие:
механизмы улучшения самоочищения при первых двух путях связаны с непосредственным очищением поверхности зубов и десен и обильным слюноотделениям, интенсивно вымывающим остатки пищи из полости рта;
-, |