Профилактика стом.заболеваний у детей. Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
 Скачать 4.13 Mb.
|
|
9.1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ Как уже отмечалось выше наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболевания является необходимой предпосылкой для разработки его первичной профилактики. Поиски эффективных путей предупреждения стоматологической патологии — основное направление современных научных исследований (Боровский Е.В., 1976; Пахомов Г.Н., 1982; Леонтьев В.К., 1984; Сунцов В.Г., 1986). В разработке проблемы кариеса зубов достигнуты значительные успехи. Прежде всего установлено, что в эмали зубов, построенной из апатито-подобного вещества и незначительного количества органических соединений, на уровне элементарных ячеек кристаллов осуществляются интенсивные ионные замещения составляющих их минеральных компонентов (Федоров Н.А. с соавт., 1953; Боровский Е.В., 1976; Леус П.А., 1970; Пахомов Г.Н., 1976). Нарушения динамического равновесия в механизме минерального обмена в эмали приводят к образованию кариеса зубов (Гранин А.В., 1966; Пахомов Г.Н., 1974; Боровский Е.В., Леус П.А., 1976; Леонтьев В.К., 1977). Ведущим и ранним симптомом кариеса зубов является очагова деминерализация эмали (Пахомов Г.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1977). Сопоставление патогистологических и биохимических изменений в эмали, а также клинических проявлений начального кариеса зубов позволило сделать важный вывод о том, что реминерализация эмали возможна лишь при сохранении ее органического матрикса (Darling, 1970; Jenkins, 1970; Пахомов Г.Н., 1976; Леонтьев В.К., 1978). В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что физиологический процесс минерализации и реминерализации эмали зубов происходит за счет поступления одонтотропных веществ из слюны, активно способствую- 118 щей проникновению в эмаль одних и препятствующей проникновению других (Боровский Е.В., 1967; Кочержинский В.В., 1979; Боровский Е.В., Леонтьев В.К. и др., 1984). В смешанной слюне человека обнаружены практически все элементы периодической системы Менделеева, однако особое значение имеют кальций, фосфор, магний, фтор, так как именно они определяют состав твердых тканей зубов (Ньюман У, Ньюман М., 1961; Петрович Ю.А., 1967; Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1974; Леонтьев В.К., 1983). Главным регулятором гомеостаза минеральных компонентов и равновесного состояния эмали со слюной (Леонтьев В.К., 1978) является рН ротовой жидкости. При подкислении слюны степень перенасыщенности Са и Р падает, достигая состояния ненасыщенности и приобретая декальцинирующие свойства. Через слюну опосредуется влияние многочисленных общих и местных факторов, влияющих на проницаемость эмали зубов для неорганических и органических веществ (Finn, 1963; Леус П.А., 1979; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979; Леонтьев В.К., 1983). С составом и свойствами смешанной слюны непосредственно связаны физиологические процессы растворимости эмали (Дистель В.А., 1975; Леонтьев В.К., 1978; Анисимова И.В., 1982; Сунцов В.Г., 1987). Для сохранения своего состава и свойств эмаль зубов должна находиться в постоянном динамическом равновесии с окружающей ее средой и, прежде всего, со слюной. Такое равновесие поддерживается двумя сопряженными процессами — растворимостью эмали и проникновением в нее основных ингредиентов из ротовой жидкости (Леонтьев В.К. с соавт., 1983). В настоящее время положение, что состояние зубных тканей определяется динамическим равновесием процессов де- и реминерализации в полости рта — общепризнано. Причем процесс деминерализации идет за счет постоянного растворения эмали, взаимодействия ее с органическими кислотами слюны, полости рта, питьевой воды. Процессы реминерализации поверхности эмали осуществляются, в основном, минеральными компонентами слюны, зависят от ее состава и свойств, рН и многих других причин. При равновесии этих процессов эмаль сохраняется в состоянии оптимального функционирования, однако повышение интенсивности деминерализации или снижение активности реминерализации влечет за собой потерю эмалью минеральных компонентов, что является основой начальных проявлений кариеса зубов. Неоспоримо, что в результате несовершенного генеза твердых тканей зубов, происходящего, в основном, во внутриутробном периоде за 119 счет действия неблагоприятных факторов организма матери и ребенка, эмаль прорезывающихся зубов уже может иметь неоптимальный состав и свойства и нуждаться в усиленной реминерализации, чтобы предотвратить кариес. Эти фундаментальные положения и легли в основу разработки методов патогенетической профилактики кариеса зубов, целью которой является повышение резистентносте организма и зубов к действию неблагоприятных факторов. 9.2. РЕМИНЕРАЛИЗУЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ Направленное использование эффекта реминерализации для повышения резистентносте зубных тканей является одним из самых перспективных путей профилактики кариеса. Процессы реминерализации эмали возможны благодаря двум основным ее свойствам: проницаемости и способности к восстановлению или изменению состава в направлении повышения резистентносте. Проникновение и оседание в различных слоях эмали кальция, фосфата и фтора ведет к постепенной нормализации проницаемости за счет образования новых кристаллов гидроксиапатита (Johanson, 1965; Silverstone, 1972; Кочержинский В.В., 1973). Работами ряда авторов (Lenz, 1967; Frank, 1967; Vahl, 1968; Watherell et al., 1974; Woltgens et al, 1976) отмечено, что в процессе реминерализации происходит заполнение межкристаллических пространств новыми кристаллами, отличными от здоровой эмали (Gustafson, Sundstrom, 1975). Описано образование мельчайшего преципитата на поверхности реминерализованной эмали (Muhlemann, Lenz, Rossinsky, 1964), с помощью микрорадиографических методов (Takuma, 1980) определено образование высокоминерализованных слоев, которые покрывали участки деминерализации. В интактную эмаль ионы извне поступают значительно медленнее и в меньших количествах (Silverstone, Poole, 1968). В этих случаях также происходит изменение эмали (Silverstone, 1983) — возрастает Са/Р коэффициент, усиливается ее резистентность к кислотным воздействиям, благоприятно меняется характер физико-химического обмена со слюной. Проблема состава и свойств реминерализугощих смесей является очень важной для практики. К сожалению она пока не имеет твердых научных обоснований. Основными компонентами таких смесей должны быть соли кальция, фосфаты и фториды в ионизированной форме 120 (Боровский Е.В., Леус П.А., 1972; Прохончуков А.А., 1977; Пахо-мов Г.Н., 1976; 1982; Леонтьев В.К., 1984). Создание таких препаратов наталкивается на серьезные технологические трудности, связанные с химической несовместимостью указанных ионов в одном растворе — они быстро взаимодействуют друг с другом и выпадают в осадок. В связи с тем, что Са и Р являются основными компонентами эмали, они и должны составлять основу реминерализующих средств. Изучению противокариозного действия этих минеральных компонентов посвящена целая серия работ (Федоров Ю.А., 1961; Леус П.А., Смирнова Т.А., Пашинина Е.Д., 1980; Овруцкий Г.Д., Ковязина СБ., 1981). Для реминерализации эмали были предложены искусственно созданные растворы (Andersen, 1921). По данным Pigman er al. (1964) раствор «Sobel», содержащий в ммоль/литр Са — 2,5; фосфат — 1,6; натрий — 97; К — 5; НСО, — 22; при рН — 7,3 и температуре 37°С, при реминерализации не вызывает полного «затвердевания» эмали без дополнительной обработки фтором. Эти данные были подтверждены при исследованиях Muhlemann et al. (1964). В 1960 году Koulourides, Pigman описали метастабильный раствор фосфата кальция для восстановления эмали, размягченной кислотой. Однако, при проверке этого раствора Levine (1980) были отмечены существенные недостатки: неустойчивость при хранении и низкая минерализующая способность из-за труднорастворимости фосфата кальция. В экспериментальных исследованиях (Silverstone, 1971) был использован раствор, содержащий 200 ммоль/л хлорида натрия, 1,8—2,9 — фосфата и 1—3 — кальция (Са/Р — 1,63). Добавление хлорида натрия предотвращало спонтанную преципитацию реминерализующего раствора. При исследованиях было выявлено, что для реминерализации в экспериментальных условиях существенное значение имеет не только присутствие и оптимальное соотношение ионов Са и Р в растворе, но и величина рН (Koulourides et al, 1965; Gonzales et al., 1975; Silverstone, 1977). На удаленных зубах, пробах эмали, при экспериментальном кариесе у животных было изучено реминерализуюшее действие известных соединений, содержащих Са и Р. Проведенные исследования показали, что глицерофосфат кальция (Winiker, Kluge, 1975) снижает растворимость эмали, но это снижение менее выражено, чем при воздействии соединений фтора, особенно в комбинации с молибденом и ванадием. Предварительно деминерализованная эмаль под влиянием глицерофосфата Са, фитата натрия, натриевой соли гексафосфорной кислоты, кальций-сахарозо-фосфата становится боле резистентной к воздействию кислотного буфера (Grenby, Bull, 1980). Предварительная обра- 121 ботка эмали слюной или раствором белка улучшала ее резистентность. Имеются данные по благоприятному воздействую фосфатов (Harris et al., 1967; Тищенко Т.Л., 1984), дифосфонатов (Woltgens, 1975). Попытки использования полученных экспериментальных данных в клинике при профилактике и лечении начального кариеса зубов показали снижение прироста кариеса у детей на 44% под влиянием глицерофосфата (Григорьева Л.А. с соавт., 1984). Сочетание реминерализу-ющих смесей с препаратами фтора дает более выраженный эффект, чем при раздельном их применении (Naylor, Glass, 1979; Mellberg, Chomieki, 1985). В отечественной практике был предложен реминерализующий раствор, содержащий в своем составе соединения кальция, фосфата, фтора, цинка и магния (Боровский Е.В., Леус П.А., 1972). Используя последовательно аппликации 10% раствора глюконата кальция (5—10 мин) и 2% водного раствора фторида натрия, Е.В.Боровский, П.А. Леус (1971; 1972; 1976) получили хороший терапевтический эффект при лечении кариеса в стадии белого пятна. Ими отмечен положительный результат лечения в 88,4% случаев после 15—20 аппликаций. Применение этого метода при лечении эрозий эмали с электронно-микроскопическим контролем (Лебедева Г.К., 1974) позволило получить обнадеживающие клинические результаты. Поверхность эрозий приобретает мелкозернистый рельеф, стойкость структуры сохраняется в течение 12 прослеженных месяцев. При электрофоретической модификации метода (Артюхина Р.А., 1984) был получен лучший эффект лечения пятен, чем при аппликационной. Использование метода Е.В.Боровского, П.А.Леуса с профилактическими целями у детей г.Москвы (Боровский Е.В., Леус П.А. и др., 1977; Боровский Е.В., Терентьева Т.Е. и др., 1978; Боровский Е.В., Кузьмина Э.М., Васина С.А., 1980) позволило снизить прирост кариеса постоянных зубов на 29—44%. Недостатком этого метода является неудобство в применении (два раствора), кроме того, глюконат кальция трудно диссоциирует на ионы, что ослабляет лечебный и профилактический эффект. Применение для лечения очаговой деминерализации эмали (Аксамит Л.А., 1978) только раствора глюконата кальция положительного эффекта не дает. Реминерализующий состав, известный под названием «Ремодент», был предложен Г.Н.Пахомовым (1974) совместно с Е.В.Боровским. Он содержит минеральные вещества, извлеченные из костей и зубов при их химической обработке. Проверка профилактической эффективности препарата в виде раствора и пасты (Лубоцкая Л.Н., 1979; Пахомов Г.Н. с 122 соавт., 1980; Пахомов Г.Н., 1982) в течение трех лет у детей показала существенное кариесстатическое воздействие, проявляющееся в редукции кариеса зубов (47—49%). Применение «Ремодента» для ранней терапии очаговой деминерализации эмали (Пахомов Г.Н., Растиня Р.П., Леус П.А., 1979) позволило добиться исчезновения пятен при медленнотекущей форме в 75% случаев. Отдаленные сроки наблюдения (Растиня Р.П., 1984) позволяют утверждать о длительном повышении уровня минерализации зубных тканей и степени их резистентности к кариесу. После экспериментальной и клинической проверки ряда модификаций препарата, начат промышленный выпуск «Ремодента» в виде зубной пасты и порошка на основе синтетического раствора (Лусте А.Я., Ласовский И.И., 1984). Несмотря на то, что способ применения «Ремодента» в виде аппликаций (дающий лучший кариесстатический эффект) трудоемок, требует большой затраты времени врача и пациента, в его составе неизбежно большое количество посторонних ионов и снижен реминерализующий потенциал за счет осаждения Са или Р при приготовлении, использование его в клинике дает выраженный профилактический эффект до 50% редукции кариеса (Удовицкая Е.В. с соавт., 1982; Тодорашко О.В., 1983; Гравите Э.П., Грюнберг А.А., 1984; Синицин Р.Г. с соавт., 1984). Таким образом, направление реминерализующей терапии и профилактики кариеса зубов хорошо обосновано и базируется на четких научных фактах, положениях и доказательствах. По вопросу состава и свойств средств и способов реминерализации, к сожалению, научно разработанных рекомендаций мало и этот важный практический раздел нового направления изучен недостаточно. В руках клиницистов на сегодняшний день имеются единичные кариеспрофилактические препараты, использующиеся у детей и у взрослых. Учитывая вышесказанное, Омской школой стоматологов (Леонтьев В.К., 1978; Сунцов В.Г., 1987) на протяжении длительного времени разрабатывался новый класс реминерализующих средств. В качестве средств профилактики и лечения начального кариеса впервые были использованы сконструированные реминерализующие кальций — фос-фатсодержащие гели (а.с. 1114221), моделирующие по фосфорнокаль-циевому коэффициенту и степени перенасыщенности Са и Р эмаль и слюну здорового человека и имеющие различные показатели рН. Благодаря структуированным водным пространствам в гелях обеспечивается защитный эффект относительно взаимосоединения Са2+ и НРО42, что позволяет сохранить минерализующие компоненты в свободном активном состоянии и тем самым обеспечить существенное повышение их проникновения в кристаллическую решетку эмали. 123       Гели перенасыщены ионами кальция и фосфата относительно их концентрации в слюне. Это увеличение повышает минерализующий потенциал средств профилактики и лечения по сравнению с потенциалом здоровой слюны во много раз, что требуется ввиду сравнительно кратковременного контакта геля с поверхностью эмали и необходимостью целенаправленного воздействия на среду полости рта. Таким образом, гели одной своей частью дублируют, другой — усиливают минерализующие свойства здоровой среды полости рта. Благодаря своеобразной консистенции, реминерализующими гелями чистят зубы, т.е. профилактика осуществляется самими пациентами без затрат времени врача и среднего медицинского персонала. Различные модификации гелей по соотношению ионов Са и Р (модель «Слюна», модель «Эмаль»), а также кислотности, позволяют дифференцированно проводить профилактику в различные возрастные периоды, а также в зависимости от клинического состояния полости рта. Обычно для профилактики кариеса зубов у детей назначается чистка гелями курсами 2—3 раза в год по 10—15 дней на курс. Кариесстатический эффект (рис. 8) может превышать 80% редукции. Р < 0,01 О Гель - "Эмаль" кислый Рис. 8. Эффективность профилактики кариеса зубов при использовании различных реминерализующих гелей Редукция кариеса Р > 0,05 Л 80 60 40 Р < 0,05 20 Гель-"Слюна" нейтральный Г  ель - "Эмаль" нейтральныйУсловные обозначения: Школьники -Дошкольники _ Средства профилактики
|