Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Индивидуальная гигиена полости рта. Ведущим компонентом профилактики стоматологических заболеваний является гигиена полости рта. Систематическая чистка зубов, удаление мягких зубных отложений способствуют физиологическому процессу созревания эмали зубов. Биологически активные компоненты, входящие в состав средств гигиены, обогащают ткани зуба и пародонта солями фосфатов, кальция, микроэлементами, витаминами, повышают их устойчивость к вредным воздействиям. Регулярный массаж десен при чистке зубов щеткой способствует активации обменных процессов, улучшению кровообращения в тканях пародонта. Индивидуальная гигиена — тщательное и регулярное удаление пациентом зубных отложений с поверхностей зубов и десен с помощью различных средств. Зубные щетки — основной инструмент для удаления отложений с поверхностей зубов и десен. Сейчас существует множество моделей зубных щеток, предназначенных для удаления зубного налета с гладких, окклюзионных и проксимальных поверхностей зубов. Разработка нового дизайна щеток осуществляется с помощью компьютера. Зубные щетки отличаются:
Размер головки зубной щетки. В настоящее время (как взрослым, так и детям) рекомендуется использовать щетки с маленькой головкой, которыми легко можно манипулировать в полости рта и очищать труднодоступные поверхности зубов. Размер головки детской зубной щетки должен быть 18—25 мм. Свойства волокон. Для изготовления зубных щеток преимущественно используют синтетические волокна. В то же время в продаже еще встречаются щетки, изготовленные из натуральной щетины. Этот материал, естественно, уступает синтетическим волокнам по качеству. Его недостатками являются наличие срединного канала, заполненного микроорганизмами, трудность содержания щетки в чистоте, невозможность идеальной обработки концов щетинок и сложность придания ей определенной жесткости. Форма щеточного поля головки. В боковой проекции можно различить несколько профилей головки зубной щетки — плоский, вогнутый, выпуклый, многоуровневый. Щеткой с вогнутой формой рабочей части головки лучше очищать вестибулярные поверхности зубов, тогда как с выпуклой — язычные. Щетки, у которых щетинки располагаются на разных уровнях, более эффективно, чем плоские, удаляют налет, особенно с проксимальных поверхностей зубов. Расположение пучков волокон. В головке щетки щетинки организованы в пучки, располагающиеся обычно в 3 или 4 ряда. Такое расположение позволяет лучше очистить все поверхности зубов. Пучки щетинок, как правило, имеют различную высоту: более длинные (мягкие) по периферии, более короткие — в центре. Каждая группа пучков способствует более тщательному удалению налета в той или иной области зубного ряда. Прямые высокие волокна очищают налет в межзубных промежутках; короткие — в фиссурах. Пучки волокон, расположенные в косом направлении, проникая в зубодесневую борозду, удаляют зубной налет из пришеечной области. Некоторые модели зубных щеток имеют силовой выступ для лучшего очищения моляров, особенно дис-тальных поверхностей последних моляров, и глубокого проникновения в межзубные промежутки. Часто зубные щетки снабжены индикатором — двумя рядами пучков волокон, окрашенных разноцветными пищевыми красителями, которые обесцвечиваются по мере использования. Сигналом для замены щетки является обесцвечивание щетинки на половину ее высоты. Это обычно происходит через 2— 3 мес при ежедневной двухразовой чистке зубов. Жесткость щетки зависит от состава волокна, диаметра и длины щетинки, а также от количества щетинок в пучке. Различают несколько степеней жесткости зубных щеток: очень жесткие, жесткие, средние, мягкие, очень мягкие. Рекомендации пациентам по использованию зубной щетки той или иной степени жесткости сугубо индивидуальны. Наиболее широко применяют щетки средней степени жесткости. Как правило, детские зубные щетки изготавливают из очень мягкого или мягкого волокна. Дизайн ручки. Форма ручки зубных щеток может быть прямой или изогнутой под разными углами, однако длина ее должна быть достаточной, чтобы обеспечить максимальные удобства при чистке зубов. Детские зубные щетки «Oral-B», «Disney Mickey Mouse L-10» (для детей от 2 лет) и »Squish Grip» (от 4 лет) — очень мягкие, с маленькой головкой, индикаторными щетинками и удобной нескользящей ручкой. Приучить ребенка правильно чистить зубы можно с помощью зубных щеток, у которых при чистке зубов (в течение 2—3 мин) изменяется первоначальный цвет ручки. Таким же свойством обладают зубные щетки, у которых в ручку вмонтирована погремушка. При правильных (вертикальных) движениях щетки издается звук, а при горизонтальных (неправильных) зубная щетка «молчит». Межзубные щетки. Специальные зубные щетки предназначены для очищения межзубных промежутков, пришеечных областей зубов, пространств под несъемными 7fi 77 ортодонтическими конструкциями. Обычно они небольшого размера, их рабочая часть может состоять из одного пучка волокон, подстриженного в виде конуса или нескольких пучков, размещенных в одном ряду. С такими щетками используют сменные ершики разного размера. Электрические зубные щетки. Этот вид зубных щеток сейчас используют довольно широко. Примером может служить электрическая зубная щетка «Braun Oral-В Plak Control 3D». В этой щетке имеются 3 вида щетинок: мягкие FlexiSoft с губчатой структурой, более высокие — «силовые выступы», индикаторные. Маленькая головка щетки совершает пульсацию с частотой 20 000 колебаний в минуту, что разрыхляет зубной налет, и возвратно-вращательные движения с частотой 7600 колебаний в минуту, при которых удаляется налет даже с труднодоступных поверхностей. Одновременно с чисткой осуществляется массаж десен. Для детей разработаны специальные детские электрические зубные щетки. Методы чистки зубов. Очищение молочных зубов с момента прорезывания. С момента прорезывания первых молочных зубов их необходимо очищать не менее 1 раза в день специальной зубной щеточкой, которую родители надевают себе на палец. С 1 года ребенку можно чистить зубы 2 раза в день мягкой детской зубной щеткой, с 2—2,5 лет — 2 раза в день, используя при этом мягкую зубную щетку и гелеобраз-ную детскую зубную пасту. Контролем правильности чистки зубов во всех возрастных периодах должно служить отсутствие видимого налета. Круговой метод Fones. Используя этот метод, вначале очищают вестибулярные поверхности сомкнутых зубов круговыми движениями, иск- лючая краевую часть десны, затем открывают рот и очищают маленькими вращательными движениями оральные поверхности, горизонтальными или вращательными движениями — окклюзионные поверхности зубов. Этот метод рекомендуется и детям, и взрослым. Стандартный метод чистки зубов (Г.Н. Пахомов). Зубной ряд условно делят на несколько сегментов. Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти. При очищении вестибулярных и оральных поверхностей моляров и премоляров рабочую часть зубной щетки располагают под углом 45 ° к зубу и производят очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищают горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями, при этом волокна щетки проникают глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищают такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагают перпендикулярно к окклюзи-онной плоскости зубов, при этом волокна находятся под острым углом к ним и захватывают не только зубы, но и десну. Заканчивают чистку всех сегментов круговыми движениями. Зубные нити (флоссы). Флоссы предназначены для тщательного удаления зубного налета и остатков пищи с труднодоступных для щетки контактных поверхностей зубов. Их изготавливают из специального синтетического волокна. Они могут быть вощеными и невощеными, круглыми и плоскими, иногда с ментоловой пропиткой. Кроме того, существуют суперфлоссы — нити с односторонним утолщением. Такая нить имеет жесткий кончик и сочетание невощеных фрагментов с более широкими нейлоновыми волокнами. Она позволяет очищать контактные поверхности зубов, а также способствует более тщательному удалению остатков пищи и налета с имеющихся в полости рта ортопедических и ортодонтических конструкций. Способ применения зубных нитей. Нить длиной 35—40 см накручивают вокруг первой фаланги средних пальцев обеих рук. Затем осторожно вводят натянутую нить (с помощью указательных пальцев — на нижней челюсти и больших пальцев — на верхней челюсти) по контактной поверхности зуба, стараясь не травмировать десневой сосочек. Несколькими движениями нити удаляют все мягкие отложения. Последовательно производят очищение контактных поверхностей каждого зуба. Дети могут самостоятельно пользоваться флоссами начиная с 9—10 лет. До этого возраста очищать контактные поверхности зубов у детей рекомендуется родителям. Зубные пасты. Широкое распространение с 30-х годов XX столетия приобрели зубные пасты, которые обладают значительными преимуществами перед порошками и являются более удобными и массовыми средствами гигиены. Их эффективность в профилактике кариеса зубов и болезней пародонта общепризнанна. Применение зубных паст в значительной мере способствует снижению (в среднем на 25—30 %) частоты кариеса постоянных зубов, улучшению гигиенического состояния полости рта (на 24—46 %), уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта (на 33— 58 %). Зубные пасты должны хорошо удалять мягкий зубной налет, остатки пищи; быть приятными на вкус, обладать выраженным дезодорирующим и освежающим действием и не давать побочных эффектов: местнораздражающего и аллергизи-рующего. Основные компоненты зубных паст:
В последнее время нашли применение гелеобразные зубные пасты, полученные на основе соединений окиси кремния и обладающие высокой пенообразующей способностью. Такие пасты приятны на вкус, имеют разную окраску за счет добавляемых красителей, однако очищающая способность некоторых из них ниже, чем паст, содержащих меловую основу или дикальцийфосфат. Гельные зубные пасты обеспечивают более мягкое очищающее действие, не травмируя эмаль молочных зубов, поэтому их также рекомендуют использовать у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Зубные пасты могут содержать биологически активные компоненты, что позволяет применять их как 78 79 основные средства профилактики кариеса зубов и болезней пародонта. Самым массовым лечебно-профилактическим средством являются противокариозные фторидсодержа-щие зубные пасты. В качестве про-тивокариозных добавок в состав зубных паст вводят фториды натрия и олова, монофторфосфат натрия, подкисленный фосфатами фторид натрия, а в последнее время и органические соединения фтора (ами-нофториды). Фториды увеличивают резистентность зубов к кислотам, образуемым микроорганизмами зубного налета, усиливают реминерализа-цию эмали и угнетают метаболизм микроорганизмов налета. По рекомендациям ВОЗ (1984), оптимальная концентрация фторида в зубных пастах должна составлять 0,11 %. В составе детских зубных паст фтористые соединения находятся в малом количестве — до 0,023 %. Для полной минерализации твердых тканей зуба и повышения их резистентности к кариесу, помимо фторидов, необходимы и другие неорганические элементы. Зубные пасты, содержащие фосфаты калия, натрия, глицерофосфаты кальция и натрия, глюконат кальция, окись цинка, оказывают выраженное противокариозное действие. Подобный эффект дают также зубные пасты, имеющие в своем составе производные хитина и хи-тозана. Эти вещества обладают сродством к белкам и способны ин-гибировать адсорбцию Streptococcus mutans, mitis, sanguis на поверхности гидроксиапатита. Применение противовоспалительных зубных паст является простой и доступной формой предупреждения и лечения болезней пародонта. В их состав вводят биологически активные вещества — лекарственные травы, соли, антисептики, ферменты, витамины, микроэлементы. 80 Противовоспалительное действие оказывают зубные пасты с добавками лекарственных трав: ромашки, зверобоя, гвоздики, тысячелистника, аира болотного, календулы, шалфея, экстракта корня женьшеня. Эти пасты способствуют уменьшению кровоточивости десен, обладают обезболивающим, противовоспалительным и регенерирующим эффектом. Для ускорения регенераторных процессов слизистой оболочки в зубные пасты вводят биологически активные компоненты — ферменты, масляные растворы витаминов А и Е, каротолин. Для снижения количества зубного налета и инги-бирования роста кристаллов камня в зубные пасты включают также пирофосфаты натрия или калия, цитрат цинка, которые, не влияя на активность фторидов, способны ингибировать формирование твердых зубных отложений. Компоненты, входящие в состав некоторых зубных паст, такие как ремодент, глицерофосфат кальция, синтетический гидроксиапа-тит, способствуют уменьшению повышенной чувствительности эмали за счет закрытия входных отверстий дентинных канальцев. В состав большинства отбеливающих зубных паст в качестве абразива вводят диоксид кремния высокой концентрации, а также полирующие компоненты и вещества, препятствующие образованию твердых зубных отложений. Не рекомендуется использование отбеливающих паст у детей в период прорезывания постоянных зубов. Жевательные резинки. К средствам, позволяющим улучшить гигиеническое состояние полости рта, относятся жевательные резинки, которые в настоящее время рекомендуют использовать и детям. Жевательная резинка, воздействуя на ткани полости рта, способствует:
В настоящее время используют жевательные резинки, изготовленные на основе сахарозаменителей, так как они обладают противокари-озным эффектом. Сахарозамените-ли придают жевательной резинке сладкий вкус, но в отличие от сахара очень медленно разлагаются до кислот. Некоторые жевательные резинки содержат противокариозные и противовоспалительные добавки: соединения фтора, лактат кальция, хлоргексидин. Пользоваться жевательной резинкой следует после каждого приема пищи и сладостей не более 10 мин. Не рекомендуется бесконтрольное, многократное использование жевательной резинки в течение дня. Зубные эликсиры предназначены для ополаскивания полости рта после чистки зубов или приема пищи. Они улучшают очищение поверхностей зубов, предупреждают образование зубного налета, дезодорируют полость рта. В состав эликсиров могут входить биологически активные компоненты: фторид натрия, экстракты лекарственных растений, триклозан и ксидифон, препятствующие образованию зубного камня. Профессиональная гигиена полости рта. Профессиональная гигиена — комплекс мер, устраняющих и предотвращающих развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с поверхностей зубов над- и поддесневых зубных отложений. Профессиональная гигиена включает в себя:
Профессиональная гигиена полости рта как один из основных компонентов профилактики стоматологических заболеваний должна проводиться детям и подросткам строго индивидуально и через определенное время. Длительность интервалов между посещениями врача-стоматолога зависит от:
Контролируемая чистка зубов — это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста и др.). Сначала зубы пациента обрабатывают окрашивающим средством и определяют ИГ. Затем пациент чистит зубы в своей обычной манере, и у него вновь определяют ИГ. Специалист с помощью зеркала показывает пациенту, какие поверхности тот очищает недостаточно. При последующих посещениях контролируемую чистку зубов повторяют, оценивая навыки пациента. Врач должен объяснить ребенку и родителям причины возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний пародонта, образования зубных отложений, содержащих бактерии и продукты их жизнедея- 81 тельности, и методы контроля за их образованием. Должны быть также даны рекомендации по применению средств профилактики и гигиены (зубных щеток, паст, зубных нитей, щеток для очищения межзубных промежутков, языка, зубочисток, гелей, полосканий и др.) и правилам пользования ими. Профессиональная чистка зубов как компонент программы профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта была предложена P. Axelsson и др. в 1970 г. в так называемой «Карлштадской модели» (Швеция). Эта комплексная программа профилактики включала регулярное обучение пациентов чистке зубов, профессиональную чистку, местное применение фторидов, рекомендации по питанию. Профессиональную чистку проводил специально обученный стоматологический персонал через определенные промежутки времени (каждые 2 нед). Идея проведения процедуры полного удаления зубного налета основывалась на данных исследований, показавших, что при наличии плотного налета признаки гингивита и начального кариеса развиваются за 2—3 нед при условии, что в налете периодически присутствует сахароза. Несмотря на отличные результаты, «Карлштадская программа» оказалась дорогостоящей, поэтому в течение последующих десятилетий исследователи пытались выработать оптимальные интервалы между посещениями пациентов, чтобы сохранить положительный эффект профилактических программ и в то же время снизить их стоимость. Одним из примеров может служить программа Nexo (Дания) и ее модификация, внедренная И.Н. Кузьминой (1996) в Солнцевском районе Москвы. Особенностью этих программ является планирование интервалов между проведением профессиональной чистки зубов в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. 82 При этом интервал между проведением профессиональной чистки зубов определялся на основании следующих факторов:
Основные принципы проведения профессиональной чистки зубов у конкретного пациента: • все зубы окрашивают красителем (обычно эритрозином). Врач по казывает пациенту места наи большего скопления налета. Обу чение чистке зубов проводят с учетом индивидуальных особен ностей гигиенического состояния полости рта; • оставшийся налет удаляют при помощи абразивной фторидсо- держащей полировочной пасты, где в качестве абразива преиму щественно используют диоксид кремния. Удаление налета с жева тельных поверхностей зубов про водят вращающимися щеточка ми, а с гладких поверхностей — мягкими резиновыми колпачка ми, заправленными полировоч ной пастой. Как щеточки, так и колпачки приводятся во враще ние микромотором механическо го наконечника. Апроксимальные поверхности зубов очищают от налета зубными нитями; • после очищения всех поверхностей зубов необходим контроль за тщательностью выполненной процедуры. Для самостоятельного контроля за качеством чистки зубов в домашних условиях пациенту можно рекомендовать использование окрашивающих зубной налет таблеток. 2.7. Эндогенное использование препаратов фтора Системный (эндогенный) способ фторидопрофилактики предусматривает поступление фторидов в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях. При выборе эндогенного метода введения фторида в организм необходимо иметь четкие показания, главными из которых являются:
Нельзя использовать для профилактики кариеса одновременно два системных метода введения фторида. Системные методы введения фторида подразделяются на групповые и популяционные, так как внедряются среди отдельных групп населения или популяции (например, населения региона). Фторирование питьевой воды. Для искусственного фторирования на водопроводных станциях с помощью специального оборудования к воде добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л, а в местностях, где пьют много воды (например, в тропиках) — 0,7—0,8 мг/л. При потреблении такой воды риск возникновения флюороза минимален. Для достижения максимальной эффективности профилактики фторированную воду следует потреблять с рождения. В то же время некоторые исследования показали, что данный способ профилактики эффективен и у пациентов, получавших оптимальные концентрации фторида после окончания формирования зубов. Если фторированную воду потреблять после прорезывания зубов, то эффект отмечается только на тех из них, которые находятся в полости рта менее 2—3 лет. Аналогичной противокариозной эффективностью обладает и природная вода с оптимальной концентрацией фторида. Клиническая эффективность фторирования воды высока: снижение интенсивности кариеса временных зубов достигает 50 %, постоянных — 50—75 %. При этом распространенность флюороза низкая, преобладают его слабые формы. Наибольшее влияние фторированной воды проявляется на гладких поверхностях зубов, в меньшей степени — в фиссурах. На фронтальные зубы фторирование воды оказывает меньшее влияние, чем на жевательные. Фторирование питьевой воды в школах применяют в тех местностях, где нельзя организовать ее централизованное фторирование. Концентрация фторида, добавленного к воде в этом случае, должна в 4—5 раз превышать оптимальную, т.е. составлять 4—5 мг/л, поскольку дети потребляют фторированную воду только в школе. Клиническая эффективность данного метода, выражающаяся в снижении интенсивности кариеса зубов, составляет 35—40 %. Фторирование молока. Альтернативным и эффективным методом профилактики кариеса зубов у детей является применение фторированного молока. Молоко как продукт давно привлекло к себе внимание исследователей, так как является основным компонентом рациона ребенка, особенно в первые годы жизни, источником кальция и фосфора, необходимыми для строительства тканей кости и зуба; обладает ценными питательными свойствами, очень важными для растущего детского организма. Уникальный состав молока способствует его учас- |