Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
,Челюстные кости у детей младшего возраста богаты органическими веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэтому они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластические и остеобластические процессы челюстных костей у детей протекают особенно энергично, что объясняется хорошо развитой у них системой кровообращения. Однако кости челюстей, имеющие обильное кровоснабжение, у детей легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Инфицированию челюстей также способствуют широкие питательные (гаверсовы) каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми располагается большое количество ми-елоидной ткани, и красный костный мозг, менее устойчивый к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском возрасте толстая. Рост верхней челюсти осуществляется путем перихондрального окостенения, протекающего в области срединного небного и соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение перед-незадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника. У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под орбитами. Лишь по 38 30 мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. У новорожденного верхнечелюстная пазуха представлена в виде небольшой ямки — вдавления в наружную стенку носа, обнаруживаемого лишь на 5-м месяце внутриутробного периода. Костные стенки верхнечелюстной пазухи можно видеть на рентгенограммах черепа, произведенных в прямой проекции уже у 7-месячных плодов. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребенка. В период от 5 до 15 лет их развитие замедляется. У детей с прорезавшимися молочными зубами (в возрасте 2,5—3 лет) контуры верхнечелюстных пазух на рентгенограммах в прямой проекции часто определяются лишь в области верхнего и наружного краев. Нижний край пазухи трудно проследить из-за наслоения теней сформировавшихся зубов и их зачатков. Иногда в этом возрасте зачатки зубов проецируются и на внутреннюю стенку пазухи. Верхнечелюстная пазуха принимает характерную для взрослых форму только по окончании прорезывания всех постоянных зубов, т.е. в 13—15 лет. У 15-летних подростков верхнечелюстная пазуха достигает максимальной ширины, а в возрасте 20 лет — максимальной высоты. Левые пазухи бывают больше правых; у мальчиков размеры пазух больше, чем у девочек. Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно ровное, до 8—9 лет лежит выше дна носовой полости, по мере прорезывания всех постоянных зубов стабилизируется, становится на одном уровне с дном полости носа. По мере формирования верхнечелюстных пазух и носовых ходов ограничивающие их стенки превращаются в тонкие костные пластинки. Обе половины челюсти соединяются прочным швом. Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем эн-хондрального окостенения в мы-щелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста кости в области ветви челюсти отмечается сложная перестройка кос-теобразовательных процессов: по переднему краю ветви наблюдается моделирующая резорбция костной ткани, а по заднему — построение костной ткани надкостницей. Таким образом, постепенно увеличиваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности нижнечелюстной кости происходят оппозиционно за счет кос-теобразовательных процессов в надкостнице. Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ней и телом челюсти: очень тупой угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140° до 105—110°. Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3— 4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и венечными отростками; углы челюсти очень тупые. В возрасте от 9 мес до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части, у детей 3,5—4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов, в возрасте от 6 до 9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже — примерно на 3 мм. Знание возрастной топографии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при про- изводстве мандибулярной анестезии у детей. Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов. У новорожденного и грудного ребенка можно видеть на рентгенограммах хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, однако различить основные костные балочки, расположенные по силовым линиям, не удается. Очевидно, акт сосания не представляет настолько сложной функциональной нагрузки, чтобы обусловить дифференци-ровку в костной структуре челюстей. Губчатое вещество челюстей у 6-месячного ребенка находится в области зачатков молочных моляров, а в альвеолярном отростке отсутствует. Участок губчатой кости невелик, само вещество малодиф-ференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в период прорезывания зубов. В возрасте 1—2 лет появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, их структура уплотняется, и уже отчетливо видны группы основных костных бало-чек, идущих продольно в теле челюсти и от него к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает средне-петлистое строение, в области молочных моляров — крупнопетлистое. Интенсивный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается в основном к 15—17 го-Дам, когда завершаются прорезыва- ние зубов и формирование постоянного прикуса. В это время костная структура челюсти достигает высшей степени дифференцирования. Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры этих отделов челюстных костей. При врожденной адентии альвеолярные участки костей не развиваются и не растут. Строение кости альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в период прорезывания зубов отличается от такового после их прорезывания. В период прорезывания вершины межальвеолярных перегородок как бы срезаны в сторону прорезывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмале-во-цементной границы. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается и с окончанием прорезывания принимает очертания, характерные для данного индивидуума. У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перегородок принимают острые или округлые очертания с четко выраженной кортикальной пластинкой, имеющей одинаковую ширину на всем протяжении. Иногда межальвеолярная перегородка, расположенная между центральными резцами нижней челюсти, может быть раздвоена; на верхней челюсти она всегда раздвоена. Раздвоение межальвеолярной перегородки, наблю- 4П ется в полости рта. По мере прорезывания зуба в окружности его возникает край десны, где эпителий полости рта соединяется и переходит в редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий еще не прорезавшуюся часть коронки зуба. Этот эпителий плотно срастается с насмитовой оболочкой эмали и постепенно отделяется от нее лишь в процессе прорезывания коронки зуба. Однако даже после окончания прорезывания зуба этот эпителий сохраняется в области нижней трети или четверти коронки зуба. Располагаясь в виде тонкой каймы в окружности шейки зуба, он образует так называемое эпителиальное прикрепление или десневую кайму. Там, где эпителий отходит от поверхности эмали, возникает дно десневой щели, или кармана. На прорезывание молочных зубов влияют многие факторы. Ряд исследователей считают, что основное значение в процессе прорезывания зубов имеет генотип. Но на фоне генотипа не последнюю роль в этом процессе играют множественные средовые факторы. Имеются данные об особенностях прорезывания молочных зубов у детей с отягощенным антенатальным анамнезом. Некоторые исследователи отмечают, что существует прямая зависимость между степенью недоношенности ребенка и сроками прорезывания молочных зубов. Заболевания, перенесенные ребенком в период новорожденности, также влияют на процесс прорезывания. Так, у здоровых недоношенных детей сроки прорезывания молочных зубов в основном соответствуют срокам этого процесса у здоровых доношенных детей, а прорезывание у больных недоношенных детей (внутричерепная родовая травма, инфекционно-воспалительные заболевания) начинается в более поздние сроки (в 11 — 12 мес и после года) и зависит от тяжести пе- /i/i ренесенного заболевания. Достоверных нарушений порядка и последовательности прорезывания зубов не выявлено. Начало прорезывания зубов зависит от наличия генетического фактора, продолжительности естественного вскармливания, состояния здоровья матери во время беременности и ребенка в период новорожденности, однако ведущим среди факторов является течение антенатального периода; с увеличением срока формирования зубочелюст-ной системы снижается связь между неблагоприятными факторами и началом прорезывания зубов. На прорезывание молочных зубов влияет течение беременности. Изменения метаболизма более выражены в случаях токсикоза. При обследовании детей до 3 лет, матери которых перенесли токсикоз беременности, выявляется, что сроки прорезывания молочных зубов у детей задерживаются примерно в 2 раза. Некоторые авторы сообщают, что прорезывание молочных зубов отмечается в более поздние сроки у детей, рожденных от матерей с пороками сердца. Большое значение в формировании зубочелюстной системы ребенка имеют заболевания, перенесенные им на первом году жизни. Многие авторы отмечают, что при рахите прорезывание молочных зубов происходит с запозданием и в неправильном порядке, а при нарушениях эндокринной системы, в частности при врожденном гипотиреозе, отмечается резкая задержка этого процесса. По данным А.П. Калинина и соавт. (2000), у больных с легкой формой гипотиреоза молочные зубы в основном прорезываются в срок. Если гормонотерапия начата на 2—3-м году жизни, отмечается значительная задержка прорезывания зубов (от 1,5 до 3 лет). Прорезывание зубов, являясь важным этапом развития зубочелюстной системы, не может быть све- дено к действию только местных факторов. Как и все биологические процессы, в основе которых лежат формообразование и рост тканей (в данном случае зубных и околозубных), прорезывание зубов протекает под воздействием нейрогу-моральных влияний со стороны всего организма и условий внешней среды. Заболевания эндокринных желез, в частности гипофиза, щитовидной железы и др., вызывают глубокие нарушения в прорезывании и смене зубов. Усиленное слюноотделение у детей в возрасте 5—6 мес в определенной степени обусловлено механическим раздражением чувствительных нервов десны готовящимися к прорезыванию зубами. Вытекание слюны из полости рта объясняется неумением ребенка в этом возрасте регулировать ее количество во рту и незначительной глубиной полости рта. Кроме того, слюноотделению способствует и новое для ребенка сидячее положение, которое к этому времени он начинает принимать. Постепенно у ребенка вырабатывается новый рефлекс — регулирование количества слюны во рту путем ее глотания; при последующем прорезывании зубов слюнотечения уже не наблюдается. Ротовая полость ребенка подвергается воздействию многообразных раздражителей внешней среды. Тактильная чувствительность полости рта появляется в первые месяцы жизни ребенка и обостряется с возрастом. Наиболее чувствительны губы и кончик языка. Вся слизистая оболочка рта чувствительна к температурным раздражителям. Развитие вкусовых ощущений отмечается у ребенка со второй половины второго месяца жизни (сладкая, соленая, кислая и обыкновенная вода). Вкусовые рецепторы расположены на языке (особенно на его кончике и боковых поверхностях) и других участках полости рта. Незадолго до прорезывания зубов ребенок становится раздражительным, капризным. Он берет в рот все подряд и начинает усиленно кусать и грызть предметы беззубыми десневыми валиками. Иногда он неожиданно начинает плакать, как будто причинил себе боль. Такое поведение ребенка перед прорезыванием зубов обусловлено, по-видимому, ощущениями, возникающими вследствие раздражения имеющихся в десне чувствительных нервов (раздражение прорезывающимися зубами). Родители, наблюдающие, с каким ожесточением ребенок грызет беззубыми деснами данный ему жесткий предмет, говорят о «зуде» десен. Как только прорежется край зуба, «зуд» исчезает, и ребенок вновь становится спокойным. У здорового ребенка прорезывание зубов протекает сравнительно быстро. Признаками физиологического прорезывания зубов являются прорезывание зубов в определенные средние сроки, в определенном порядке, парность. Эти признаки установлены на основании многочисленных наблюдений. Парностью прорезывания называется одновременное прорезывание одноименных зубов (правой и левой половины верхней и нижней челюстей). К 30 мес заканчивается прорезывание вторых молочных моляров (вторых больших молочных коренных зубов). К 2,5—3 годам у ребенка должны прорезаться все 20 молочных зубов. Это средние сроки. В последние годы некоторые авторы отмечают более раннее прорезывание молочных зубов — с 4 мес до 2 лет. Вместе с тем иногда у совершенно здоровых детей наблюдается более позднее прорезывание зубов: начинается в 8—10 мес, а заканчивается к 3,5 года. Некоторые детские стоматологи считают, что у детей пожилых родителей зубы прорезываются несколько раньше, чем у детей моло- ла дых родителей. У первенцев зубы начинают прорезываться раньше, чем у вторых и третьих детей. Большой интерес представляют случаи, когда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами, чаще всего это центральные нижние резцы, очень редко — верхние резцы. Внутриутробно прорезавшиеся зубы неполноценны по своей структуре, корни у них еще не закончили своего формирования. Общепризнанного объяснения причин такого преждевременного прорезывания пока нет. Внутриутробно прорезавшиеся зубы могут привести к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок матери, что может стать причиной мастита. Эти зубы следует удалять вскоре после прорезывания. Это молочные зубы, и после их удаления постоянные зубы прорежутся только в 6—7 лет. Прорезывание зубов — процесс физиологический и, как правило, не сопровождающийся никакими общими или местными патологическими проявлениями. Однако до сих пор среди населения и некоторых врачей существует мнение, что во время прорезывания зубов наблюдается ряд расстройств, обозначаемых старым термином «зубная лихорадка»: понос, повышение температуры тела, беспокойство и т.д. Однако подобная точка зрения считается несостоятельной. Возникающие же в раннем возрасте в период прорезывания зубов общие заболевания следует рассматривать как следствие этого процесса. Большая часть заболеваний не связана с прорезыванием зубов. Они являются результатом нарушения питания, какой-либо общей инфекции и т.д. Диагноз «осложнение прорезывания зубов» может принести большой вред, так как есть риск пропустить какое-либо заболевание ребенка, в том числе тяжелое. Нередко совпадение каких-либо заболе- ваний с прорезыванием зубов является результатом того, что оно происходит в период прикармливания, когда исключается защитное влияние материнского молока, возникает дефицит витаминов, в связи с чем повышается восприимчивость ребенка к заболеваниям, в том числе к инфекционным. В действительности при так называемых болезнях прорезывания внимательный опытный врач довольно легко находит какое-либо самостоятельное заболевание (ангина, ОРЗ, ринит, отит, тонзиллит и др.). Нередко заболевания желудочно-кишечного тракта связаны не с прорезыванием зубов, а с началом прикармливания ребенка и погрешностями, допускаемыми при этом, чаще всего с перекармливанием. Для того чтобы успокоить капризного ребенка, матери начинают чаще кормить его грудью, что также ведет к желудочно-кишечным расстройствам. |
