Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Раздел 1 1.1. Краткий исторический очерк Детская стоматология не сразу стала самостоятельной специальностью. Она развивалась в процессе накопления знаний по медицине и стоматологии в целом. В работах многих врачей мира можно найти данные о развитии и заболеваниях зубочелюстной системы у детей, а также рекомендации по уходу за детьми. Детская стоматология — специальность сложная и многокомпонентная. Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области (ЧЛО), сложную хирургию новорожденных и грудных детей, ортодонтию и детское протезирование. Посвящающий себя этому делу должен знать все ее разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом морфофункциональ-ных особенностей быстро развивающегося и растущего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний, их проявления у детей различного возраста, влияния на детский организм и уметь применять свои знания во врачебной работе. Интересные данные о прорезывании зубов можно найти в сочинениях Гиппократа (460—372 гг. до н.э.). В главе «De dentitione» известной книги афоризмов Гиппократ пишет: «В периоде прорезывания зубов наблюдаются: зуд в области десен, лихорадка, понос, особенно это бывает при прорезыва- нии клыков у детей полных со склонностью к запорам». В книге «De arte obstetrica» Сорана Эфес-ского (98—138 гг. н.э.), которого считают первым педиатром Рима, подробно рассматривается вопрос прорезывания зубов. В странах древнего мира (Вавилония, Ассирия, Египет) болезни зубов объясняли наличием червя, растущего в зубе. В «Каноне медицины» Ибн Сины представлены обширные сведения о прорезывании зубов, их росте и строении в различном возрасте, описаны многочисленные симптомы заболеваний зубов и полости рта, известные в то время методы лечения и советы по уходу за зубами и полостью рта. Зубоврачевание как самостоятельная область медицины выделилось только в конце XVII — начале XVIII в. В значительной степени этому способствовала деятельность французского хирурга Пьера Фоша-ра (1678—1761). Он описал около 130 заболеваний зубов и болезней ротовой полости, внес существенный вклад в зубопротезирование, занимался исправлением дефектов неправильного роста зубов и челюстей, считается основателем орто-донтии. В российской литературе конца XVIII — начала XIX в. в «Искусстве повивания, или науке о бабичьем деле» (1784-1786) Н.М. Амбодик-Максимович описывает заболевание зубов и слизистой оболочки полости рта, дефекты уздечки языка, предлагает хирургическое лечение заячьей губы, дает много полезных советов о гигиене полости рта ребенка. В России появились книги, переведенные с немецкого языка, — монографии К.Ф. Грефе по ринопластике, Б. Гана «Распознавание и лечение золотушной и английской болезни и трудного прорезывания зубов у детей», в которой он изложил диагностику, клинические проявления и лечение затрудненного прорезывания зубов. В учебнике русского хирурга И.Ф. Буша «Руководство к преподаванию хирургии» (1807—1808) описаны причины неправильного прорезывания зубов и способы их устранения. В 1829 г. вышла книга штаб-лекаря A.M. Соболева «Дантистика, или зубное искусство лечения зубных болезней с приложением детской гигиены» — один из первых оригинальных трудов по зубоврачеванию на русском языке, в котором было уделено большое внимание вопросам детской стоматологии. Автор сообщал, «как должно содержать детей с самого рождения, дабы через то соблюсти их здоровье и предохранить зубы от порчи», предлагая классификацию аномалий прикуса с указанием их этиологии и способа лечения. Н.П. Гундобин опубликовал лекции о прорезывании зубов у детей. В своем руководстве «Общая и частная терапия детского возраста» (1896) он уделил значительное внимание стоматологическим заболеваниям у детей. Н.И. Пирогов (1810-1881) производил пластические операции на лице у детей, в том числе хейлопла-стику. О диастолической способности слюны новорожденных писал в 1873 г. И. Коровин. В Киевском университете на организованной в 1899 г. кафедре детских болезней под руководством проф. В.Е. Чернова производились операции по поводу расщепления верхней губы и последствий номы у детей. М.М. Чемоданов (1902) обосновал ампутационный метод лечения молочных зубов с воспаленной пуль- пой, доказав, что физиологическая резорбция корней при этом не нарушается. Описание врожденных уродств лица мы находим в монографии Д.Е. Горохова «Детская хирургия. Избранные главы» (1913). Таким образом, еще в дореволюционной России выдающиеся деятели отечественной медицины уделяли большое внимание вопросам детской стоматологии. Большое значение для развития детской стоматологии имела деятельность многих представителей Медико-хирургической академии. В учебной программе по детским болезням 1862 г. был специальный раздел основ детской стоматологии, посвященный стоматитам, затрудненному прорезыванию зубов и осложнениям при этом. Программа по детским болезням, составленная в 1869 г., включала более широкий круг вопросов по детской стоматологии: болезни полости рта, слюнных желез, врожденные пороки развития губ и рта, стоматиты, молочницу, ному. Особо важную роль в развитии стоматологии сыграл Н.В. Склифо-совский. На VI съезде русских естествоиспытателей и врачей по его предложению было принято решение создать самостоятельные клинические доцентуры по зубным болезням. На этом съезде он прочитал доклад «О прочности зубов у обитателей столицы», в котором с помощью клинико-статистического метода была доказана связь между по-ражаемостью зубов кариесом и внешней средой, указано на необходимость профилактики кариеса путем воздействия на организм в целом. Впервые в мире он применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого неба. Основателем детского зубоврачевания в России является А. К. Лим-берг (1856-1906). В 1886 г. им была организована первая в России бесплатная школьная зубоврачебная 14 1 <;  амбулатория. Выступая на заседании Российского общества народного здравия 12 марта 1889 г. с докладом «О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах», А.К. Лимберг указал: «Деятельность зубных врачей ограничивается пломбированием, выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилактика и диететика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел. Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделывателей». На I Всероссийском съезде зубных врачей и дантистов (1896) комиссия под руководством А.К. Лимберга разработала проект организации зубоврачебной помощи детям, в котором была заложена основа плановой санации полости рта учащихся. Основываясь на пятилетнем опыте работы школьных зубоврачебных амбулаторий, А.К. Лимберг констатировал значительное уменьшение количества удалений зубов при регулярно проводимой санации.Первая бесплатная помощь детям школьного возраста в зубоврачебной амбулатории в Москве была организована Обществом охраны народного здравия в 1903 г. Позже были открыты еще 3 школьные амбулатории, также на благотворительных началах. По наблюдениям В.А. Дубровина, заведующего первой детской амбулаторией, 95,4 % детей нуждались в лечении зубов. В мае 1918 г. была создана зубоврачебная секция при Нарком-здраве, которую возглавил врач П.Г. Дауге. В 1919 г. в Москве работало 8 специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой санации полости рта. Доклад П.Г. Дауге «Организация систематической борьбы с костоедой зубов среди школьников РСФСР» лег в основу циркуляра Наркомздрава о санации полости рта организованного детского населения (1922). На I, II и III одонтологических съездах уже начинали ставить и обсуждать отдельные вопросы, касающиеся профилактики заболеваний зубов у детей дошкольного и школьного возраста, лечения детей с врожденными расщелинами, а также предупреждения и лечения аномалий челюстей. На этих съездах впервые как научная проблема обсуждалась организация стоматологической помощи населению — «социальной стоматологии», основоположником которой явился выдающийся организатор отечественного здравоохранения П.Г. Дауге. В 20—30-е годы Н.И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой профилактической санации полости рта у детей. Автор доказал, что под санацией полости рта нужно понимать оздоровление не только постоянных, но и молочных зубов и даже предупреждение образования аномалий-ных прикусов. Таким образом, вопросы охраны здоровья ребенка явились первыми шагами в становлении отечественной стоматологии. Еще в 1927 г. нарком здравоохранения Российской Федерации Н.А. Семашко по случаю пятилетия деятельности ГИЗа (в настоящее время Московский государственный медико-стоматологический университет), указал: «Задачу оздоровления в этой области (стоматология.— разрядка авт.) нужно начинать с детского возраста; здоровая полость рта ребенка является предпосылкой здоровья в этой области взрослого населения». Различные вопросы детской стоматологии нашли отражение в трудах А.И. Евдокимова, Е.Е. Платонова и их многочисленных учеников. Значительный вклад в научную разработку и внедрение достижений в практику детской стома- тологии сделали И.О. Новик и Т.Т. Школяр. Много сил отдали развитию и укреплению научно-практических основ ортодон-тии Б.Н. Бын ин, А.И. Бетельман, Д.А. Калвелис, Л.В. Ильина-Мар-косян, Я.С. Хургина и др. В развитии детской хирургической стоматологии заслуживает признания деятельность А.А. Лимберга, Г.А. Васильева, М.Д. Дубова, Ф.М. Хитро-ва, А.А. Колесова, Н.Н. Каспаро-вой, Р.Д. Новоселова, Б.Н. Давыдова, М.М. Соловьева. Открывая IV Всесоюзный съезд стоматологов (1962), министр здравоохранения СССР СВ. Курашов в своем вступительном слове подчеркивал: «...Особо большое значение приобретает забота о наших детях. В этом, как нам представляется, состоит решение больших задач по коренному улучшению стоматологической помощи в стране». V Всесоюзный съезд стоматологов (1968) целиком был посвящен проблемам стоматологии детского возраста. На съезде обсуждались вопросы развития науки и подготовки кадров по детской стоматологии. VI Всесоюзный съезд стоматологов (1975) поставил задачу расширить изучение патогенеза болезней пародонта у детей. На съезде была принята классификация заболеваний пародонта у детей, разработанная сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ. Здесь уместно привести советы, данные Н.А. Семашко на II Всесоюзном одонтологическом съезде (1925), которые и сегодня не утратили своего значения: «Мы должны и лечить хорошо, и предупреждать хорошо. Эти обе задачи стоят перед нами и неправильно, если мы будем ходить только на одной ноге, это будет неустойчивое положение, это не будет соответствовать той задаче улучшения здоровья населения, которой нам нужно сейчас добиваться профилактикой и лечением, причем не как две проблемы,  А.И. Евдокимов совершенно изолированные, находящиеся в разных карманах, никак не связанные, а стремиться к тому, чтобы наши учреждения гармонически изучали эти обе задачи — предупреждения и лечения». В рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов (1981) было записано: «Просить Минздрав СССР ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность "врач-стоматолог детский"», так как особенности детского организма требуют полного отказа от схематического переноса накопленного опыта лечения взрослых на ребенка. Еще в 1847 г. С.Ф. Хото-вицкий в своем труде «Педиятрика» указывал, что ребенок — это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные, но и качественные изменения. Это хорошо понимали основоположни- 16  А.А. Колесов ки отечественной стоматологии — Герой Социалистического Труда, член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.И. Евдокимов, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В.Ю. Курлянд-ский, профессор Е.Е. Платонов. По их инициативе в 1963 г. в Московском медицинском стоматологическом институте была организована первая в Советском Союзе кафедра стоматологии детского возраста, которую возглавил докт. мед. наук, проф. А.А. Колесов. Организация первой кафедры стоматологии детского возраста в одном из старейших стоматологических вузов страны явилась высокой оценкой многолетней научной, лечебной и педагогической деятельности многих поколений сотрудников стоматологических и теоретических кафедр института в области детской стоматологии. А.А. Колесов руководил секцией детской стоматологии в Централь- ной проблемной методической комиссии Главного управления учебных заведений Минздрава бывшего СССР. Под его руководством было разработано 5 учебных программ по стоматологии детского возраста. Возглавляемый им авторский коллектив создал первый в стране учебник по стоматологии детского возраста, который перерабатывался, дополнялся и издавался (1970, 1978, 1985, 1991). В 1969—1973 гг. профессор А.А. Колесов был проректором по научной работе Московского медицинского стоматологического института. В 1969 г. была опубликована его первая монография «Новообразования лицевого скелета», в 1981 г. в соавторстве с Н.Н. Каспа-ровой и Ю.И. Воробьевым — монография «Заболевания височно-ниж-нечелюстного состава у детей и подростков», в 1989 г. — «Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков». А.А. Колесов — автор нескольких разделов «Руководства по хирургической стоматологии» (1972), «Руководства по стоматологии детского возраста» (1976), монографии «Болезни органов пищеварения у детей» (1984) и более 150 научных работ. На кафедре, руководимой А.А. Колесовым, было подготовлено 6 докторов медицинских наук, 39 кандидатов медицинских наук, в том числе 17 для других вузов страны и 3 для дальнего зарубежья. Александр Александрович Колесов являлся членом президиума Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ стоматологов, награжден орденами Октябрьской Революции, Красной Звезды, Отечественной войны II степени и 9 медалями. В 1968 г. была организована кафедра стоматологии детского возраста в Центральном институте усовершенствования (ЦИУ) врачей под руководством профессора Т.Ф. Виноградовой, а также под ее руководством разработана в нашей стране система последипломного обучения детских стоматологов и определена структура программы их обучения. Большое практическое значение имеют труды Г.Ф. Виноградовой по терапевтической стоматологии детского возраста: «Клиника, диагностика и лечение заболеваний зубов у детей» (1967), «Руководство по терапевтической стоматологии» (1967). Особую роль играют ее исследования по вопросам этиологии, клинической картины и лечения патологии слизистой оболочки полости рта, заболеваниям пародонта у детей, диспансеризации детей у стоматолога, профилактике стоматологических заболеваний у детей всех возрастных периодов. В последующем кафедры стоматологии детского возраста были созданы в Пермском (зав. кафедрой — профессор Е.Ю. Симановская), Калининском1 (зав. кафедрой — Р.Д. Новоселов), Полтавском (зав. кафедрой — профессор Л.П. Григорьева), Ленинградском2 (зав. кафедрой — профессор М.М. Соловьев), Львовском (зав. кафедрой — профессор Н.И. Смоляр), Минском (зав. кафедрой — профессор Э.М. Мельниченко) и других медицинских институтах. В настоящее время в Российской Федерации насчитывается 27 кафедр. Руководители этих кафедр и их сотрудники вносят значительный вклад в организацию стоматологической помощи детскому населению, подготовку врачебных и педагогических кадров. Их усилиями созданы учебная и методическая литература, руководства, монографии, различные наглядные пособия по детской стоматологии для студентов и практических врачей. Это 1 В настоящее время — Тверская государственная медицинская академия. Санкт-Петербургский университет. способствовало выделению детской стоматологии из общей стоматологии в самостоятельную медицинскую научно-практическую дисциплину. В 1986 г. постановлением Президиума АМН СССР была утверждена проблемная комиссия «Стоматология детского возраста». В соответствии с рекомендациями VII Всесоюзного съезда стоматологов в 1984 г. приказом Минздрава СССР в номенклатуру врачебных специальностей введен «врач-стоматолог детский», утверждено Положение о детском стоматологе, введена интернатура, а также разработана инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию. Все это потребовало от кафедр стоматологии детского возраста поиска новых форм подготовки детского стоматолога. В 1989-1990 гг. зав. кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ была профессор Н.Н. Кас-парова. В 1990 г. кафедра была реформирована и образованы следующие кафедры: детской терапевтической стоматологии (зав. кафедрой — профессор В.М. Елизарова), детской хирургической стоматологии (зав. кафедрой — профессор СВ. Дьякова), ортодонтии и детского протезирования (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор Л.С. Персии). В 1985 г. была создана кафедра профилактики стоматологических заболеваний во главе с профессором П.А. Леусом, с 1990 г. кафедрой заведует профессор Э.М. Кузьмина. Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологической помощи детскому населению, подготовку врачебных и педагогических кадров. Их усилиями подготовлена специальная учебная и методическая литература по детской стоматологии для студентов и практических врачей. 18 В Основных направлениях перестройки высшего и среднего специального образования в стране (2000) дана концепция перестройки высшей школы. Главные механизмы перестройки — развитие вузовской науки, акцент на самостоятельную работу студентов и преобразование характера преподавания. Главная задача высшей медицинской школы — поднять качество подготовки специалистов. Учебные программы пересмотрены с учетом их приближения к запросам практического здравоохранения. Главная задача — формирование современного специалиста. В связи с этим должна совершенствоваться структура учебного процесса, улучшаться теоретическая и практическая подготовка, должна быть отработана система приема и распределения студентов на специальность «детская стоматология». Благородной и высокоответственной работе с детьми посвятят себя те, кто любит детей, способен сопереживать их страданиям, самоотверженно относится к больному. Лечить ребенка любого возраста намного сложнее, чем взрослого человека. Выделение детской стоматологии прогрессивно и подсказано жизнью. Создание стройной системы в организации специализированной поликлинической и стационарной помощи детскому населению предопределило необходимость расширения номенклатуры специальностей, подготовку, переподготовку и усовершенствование кадров с последующей сертификацией. Положение дел полностью отражает концепцию развития образования и подготовки кадров, способных обеспечить всеми видами специализированной помощи детей на всей территории Российской Федерации, повысить ответственность врачей за сохранение и укрепление стоматологического здоровья детского населения. 1.2. Развитие и возрастные особенности ребенка 1.2.1. Развитие лица, полости рта и зубов В структуре заболеваемости новорожденных многие патологические процессы ЧЛО имеют дисэмбриоге-нетическое происхождение: это пороки развития лица и шеи, некоторые виды новообразований мягких тканей, челюстных костей, полости рта, пороки развития зубов. Правильное понимание этиологии и патогенеза врожденных пороков ЧЛО, возможность своевременной диагностики и лечения их требуют знания основных этапов нормального эмбрионального развития головного конца эмбриона. Причины формирования эмбрио-патий разнообразны и их принято делить на две группы. К первой группе относятся наследственные факторы, когда у родителей мутант-ные гены вызывают микроаномальные признаки (стигмы эмбриогенеза), а у их детей возможны типичные формы пороков развития, что зависит от уровня мутации. Такие аномалии называют генными, или хромосомными. Они могут быть установлены при медико-генетическом консультировании (МГК) и специальных исследованиях. Выявление микроаномалий у обследуемого — важный этап МГК для установления степени риска возникновения врожденных аномалий у потомства. Вторая группа — мульти-факториальная (по влиянию экзогенных и эндогенных токсикантов на организм матери и эмбриона) более многочисленна и разнообразна. Действие токсикантов проявляется степенью, длительностью, ин-вазивностью и сочетанием этих факторов. Реализация факторов воздействия обусловлена генетической предрасположенностью, биологической восприимчивостью организма матери и эмбриона. В эту группу также входят пороки развития, вызванные только тератогенными причинами. Врожденные пороки, обусловленные наследственными и мульти-факториальными причинами, имеют одинаковое внешнее проявление. Следовательно, знание нормально протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований головы, лица, шеи, полости рта, зубов при появлении аномалий развития позволяют установить время и длительность воздействия факторов, послуживших причиной врожденного порока ЧЛО. |