Стоматология детского возраста. Коллектив
![]()
|
Раздел 1 1.1. Краткий исторический очерк Детская стоматология не сразу стала самостоятельной специальностью. Она развивалась в процессе накопления знаний по медицине и стоматологии в целом. В работах многих врачей мира можно найти данные о развитии и заболеваниях зубочелюстной системы у детей, а также рекомендации по уходу за детьми. Детская стоматология — специальность сложная и многокомпонентная. Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области (ЧЛО), сложную хирургию новорожденных и грудных детей, ортодонтию и детское протезирование. Посвящающий себя этому делу должен знать все ее разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом морфофункциональ-ных особенностей быстро развивающегося и растущего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний, их проявления у детей различного возраста, влияния на детский организм и уметь применять свои знания во врачебной работе. Интересные данные о прорезывании зубов можно найти в сочинениях Гиппократа (460—372 гг. до н.э.). В главе «De dentitione» известной книги афоризмов Гиппократ пишет: «В периоде прорезывания зубов наблюдаются: зуд в области десен, лихорадка, понос, особенно это бывает при прорезыва- нии клыков у детей полных со склонностью к запорам». В книге «De arte obstetrica» Сорана Эфес-ского (98—138 гг. н.э.), которого считают первым педиатром Рима, подробно рассматривается вопрос прорезывания зубов. В странах древнего мира (Вавилония, Ассирия, Египет) болезни зубов объясняли наличием червя, растущего в зубе. В «Каноне медицины» Ибн Сины представлены обширные сведения о прорезывании зубов, их росте и строении в различном возрасте, описаны многочисленные симптомы заболеваний зубов и полости рта, известные в то время методы лечения и советы по уходу за зубами и полостью рта. Зубоврачевание как самостоятельная область медицины выделилось только в конце XVII — начале XVIII в. В значительной степени этому способствовала деятельность французского хирурга Пьера Фоша-ра (1678—1761). Он описал около 130 заболеваний зубов и болезней ротовой полости, внес существенный вклад в зубопротезирование, занимался исправлением дефектов неправильного роста зубов и челюстей, считается основателем орто-донтии. В российской литературе конца XVIII — начала XIX в. в «Искусстве повивания, или науке о бабичьем деле» (1784-1786) Н.М. Амбодик-Максимович описывает заболевание зубов и слизистой оболочки полости рта, дефекты уздечки языка, предлагает хирургическое лечение заячьей губы, дает много полезных советов о гигиене полости рта ребенка. В России появились книги, переведенные с немецкого языка, — монографии К.Ф. Грефе по ринопластике, Б. Гана «Распознавание и лечение золотушной и английской болезни и трудного прорезывания зубов у детей», в которой он изложил диагностику, клинические проявления и лечение затрудненного прорезывания зубов. В учебнике русского хирурга И.Ф. Буша «Руководство к преподаванию хирургии» (1807—1808) описаны причины неправильного прорезывания зубов и способы их устранения. В 1829 г. вышла книга штаб-лекаря A.M. Соболева «Дантистика, или зубное искусство лечения зубных болезней с приложением детской гигиены» — один из первых оригинальных трудов по зубоврачеванию на русском языке, в котором было уделено большое внимание вопросам детской стоматологии. Автор сообщал, «как должно содержать детей с самого рождения, дабы через то соблюсти их здоровье и предохранить зубы от порчи», предлагая классификацию аномалий прикуса с указанием их этиологии и способа лечения. Н.П. Гундобин опубликовал лекции о прорезывании зубов у детей. В своем руководстве «Общая и частная терапия детского возраста» (1896) он уделил значительное внимание стоматологическим заболеваниям у детей. Н.И. Пирогов (1810-1881) производил пластические операции на лице у детей, в том числе хейлопла-стику. О диастолической способности слюны новорожденных писал в 1873 г. И. Коровин. В Киевском университете на организованной в 1899 г. кафедре детских болезней под руководством проф. В.Е. Чернова производились операции по поводу расщепления верхней губы и последствий номы у детей. М.М. Чемоданов (1902) обосновал ампутационный метод лечения молочных зубов с воспаленной пуль- пой, доказав, что физиологическая резорбция корней при этом не нарушается. Описание врожденных уродств лица мы находим в монографии Д.Е. Горохова «Детская хирургия. Избранные главы» (1913). Таким образом, еще в дореволюционной России выдающиеся деятели отечественной медицины уделяли большое внимание вопросам детской стоматологии. Большое значение для развития детской стоматологии имела деятельность многих представителей Медико-хирургической академии. В учебной программе по детским болезням 1862 г. был специальный раздел основ детской стоматологии, посвященный стоматитам, затрудненному прорезыванию зубов и осложнениям при этом. Программа по детским болезням, составленная в 1869 г., включала более широкий круг вопросов по детской стоматологии: болезни полости рта, слюнных желез, врожденные пороки развития губ и рта, стоматиты, молочницу, ному. Особо важную роль в развитии стоматологии сыграл Н.В. Склифо-совский. На VI съезде русских естествоиспытателей и врачей по его предложению было принято решение создать самостоятельные клинические доцентуры по зубным болезням. На этом съезде он прочитал доклад «О прочности зубов у обитателей столицы», в котором с помощью клинико-статистического метода была доказана связь между по-ражаемостью зубов кариесом и внешней средой, указано на необходимость профилактики кариеса путем воздействия на организм в целом. Впервые в мире он применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого неба. Основателем детского зубоврачевания в России является А. К. Лим-берг (1856-1906). В 1886 г. им была организована первая в России бесплатная школьная зубоврачебная 14 1 <; ![]() Первая бесплатная помощь детям школьного возраста в зубоврачебной амбулатории в Москве была организована Обществом охраны народного здравия в 1903 г. Позже были открыты еще 3 школьные амбулатории, также на благотворительных началах. По наблюдениям В.А. Дубровина, заведующего первой детской амбулаторией, 95,4 % детей нуждались в лечении зубов. В мае 1918 г. была создана зубоврачебная секция при Нарком-здраве, которую возглавил врач П.Г. Дауге. В 1919 г. в Москве работало 8 специализированных кабинетов по приему детей, а организованное детское население было взято на учет для проведения плановой санации полости рта. Доклад П.Г. Дауге «Организация систематической борьбы с костоедой зубов среди школьников РСФСР» лег в основу циркуляра Наркомздрава о санации полости рта организованного детского населения (1922). На I, II и III одонтологических съездах уже начинали ставить и обсуждать отдельные вопросы, касающиеся профилактики заболеваний зубов у детей дошкольного и школьного возраста, лечения детей с врожденными расщелинами, а также предупреждения и лечения аномалий челюстей. На этих съездах впервые как научная проблема обсуждалась организация стоматологической помощи населению — «социальной стоматологии», основоположником которой явился выдающийся организатор отечественного здравоохранения П.Г. Дауге. В 20—30-е годы Н.И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой профилактической санации полости рта у детей. Автор доказал, что под санацией полости рта нужно понимать оздоровление не только постоянных, но и молочных зубов и даже предупреждение образования аномалий-ных прикусов. Таким образом, вопросы охраны здоровья ребенка явились первыми шагами в становлении отечественной стоматологии. Еще в 1927 г. нарком здравоохранения Российской Федерации Н.А. Семашко по случаю пятилетия деятельности ГИЗа (в настоящее время Московский государственный медико-стоматологический университет), указал: «Задачу оздоровления в этой области (стоматология.— разрядка авт.) нужно начинать с детского возраста; здоровая полость рта ребенка является предпосылкой здоровья в этой области взрослого населения». Различные вопросы детской стоматологии нашли отражение в трудах А.И. Евдокимова, Е.Е. Платонова и их многочисленных учеников. Значительный вклад в научную разработку и внедрение достижений в практику детской стома- тологии сделали И.О. Новик и Т.Т. Школяр. Много сил отдали развитию и укреплению научно-практических основ ортодон-тии Б.Н. Бын ин, А.И. Бетельман, Д.А. Калвелис, Л.В. Ильина-Мар-косян, Я.С. Хургина и др. В развитии детской хирургической стоматологии заслуживает признания деятельность А.А. Лимберга, Г.А. Васильева, М.Д. Дубова, Ф.М. Хитро-ва, А.А. Колесова, Н.Н. Каспаро-вой, Р.Д. Новоселова, Б.Н. Давыдова, М.М. Соловьева. Открывая IV Всесоюзный съезд стоматологов (1962), министр здравоохранения СССР СВ. Курашов в своем вступительном слове подчеркивал: «...Особо большое значение приобретает забота о наших детях. В этом, как нам представляется, состоит решение больших задач по коренному улучшению стоматологической помощи в стране». V Всесоюзный съезд стоматологов (1968) целиком был посвящен проблемам стоматологии детского возраста. На съезде обсуждались вопросы развития науки и подготовки кадров по детской стоматологии. VI Всесоюзный съезд стоматологов (1975) поставил задачу расширить изучение патогенеза болезней пародонта у детей. На съезде была принята классификация заболеваний пародонта у детей, разработанная сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста ЦОЛИУВ. Здесь уместно привести советы, данные Н.А. Семашко на II Всесоюзном одонтологическом съезде (1925), которые и сегодня не утратили своего значения: «Мы должны и лечить хорошо, и предупреждать хорошо. Эти обе задачи стоят перед нами и неправильно, если мы будем ходить только на одной ноге, это будет неустойчивое положение, это не будет соответствовать той задаче улучшения здоровья населения, которой нам нужно сейчас добиваться профилактикой и лечением, причем не как две проблемы, ![]() А.И. Евдокимов совершенно изолированные, находящиеся в разных карманах, никак не связанные, а стремиться к тому, чтобы наши учреждения гармонически изучали эти обе задачи — предупреждения и лечения». В рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов (1981) было записано: «Просить Минздрав СССР ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность "врач-стоматолог детский"», так как особенности детского организма требуют полного отказа от схематического переноса накопленного опыта лечения взрослых на ребенка. Еще в 1847 г. С.Ф. Хото-вицкий в своем труде «Педиятрика» указывал, что ребенок — это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные, но и качественные изменения. Это хорошо понимали основоположни- 16 ![]() А.А. Колесов ки отечественной стоматологии — Герой Социалистического Труда, член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.И. Евдокимов, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В.Ю. Курлянд-ский, профессор Е.Е. Платонов. По их инициативе в 1963 г. в Московском медицинском стоматологическом институте была организована первая в Советском Союзе кафедра стоматологии детского возраста, которую возглавил докт. мед. наук, проф. А.А. Колесов. Организация первой кафедры стоматологии детского возраста в одном из старейших стоматологических вузов страны явилась высокой оценкой многолетней научной, лечебной и педагогической деятельности многих поколений сотрудников стоматологических и теоретических кафедр института в области детской стоматологии. А.А. Колесов руководил секцией детской стоматологии в Централь- ной проблемной методической комиссии Главного управления учебных заведений Минздрава бывшего СССР. Под его руководством было разработано 5 учебных программ по стоматологии детского возраста. Возглавляемый им авторский коллектив создал первый в стране учебник по стоматологии детского возраста, который перерабатывался, дополнялся и издавался (1970, 1978, 1985, 1991). В 1969—1973 гг. профессор А.А. Колесов был проректором по научной работе Московского медицинского стоматологического института. В 1969 г. была опубликована его первая монография «Новообразования лицевого скелета», в 1981 г. в соавторстве с Н.Н. Каспа-ровой и Ю.И. Воробьевым — монография «Заболевания височно-ниж-нечелюстного состава у детей и подростков», в 1989 г. — «Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков». А.А. Колесов — автор нескольких разделов «Руководства по хирургической стоматологии» (1972), «Руководства по стоматологии детского возраста» (1976), монографии «Болезни органов пищеварения у детей» (1984) и более 150 научных работ. На кафедре, руководимой А.А. Колесовым, было подготовлено 6 докторов медицинских наук, 39 кандидатов медицинских наук, в том числе 17 для других вузов страны и 3 для дальнего зарубежья. Александр Александрович Колесов являлся членом президиума Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ стоматологов, награжден орденами Октябрьской Революции, Красной Звезды, Отечественной войны II степени и 9 медалями. В 1968 г. была организована кафедра стоматологии детского возраста в Центральном институте усовершенствования (ЦИУ) врачей под руководством профессора Т.Ф. Виноградовой, а также под ее руководством разработана в нашей стране система последипломного обучения детских стоматологов и определена структура программы их обучения. Большое практическое значение имеют труды Г.Ф. Виноградовой по терапевтической стоматологии детского возраста: «Клиника, диагностика и лечение заболеваний зубов у детей» (1967), «Руководство по терапевтической стоматологии» (1967). Особую роль играют ее исследования по вопросам этиологии, клинической картины и лечения патологии слизистой оболочки полости рта, заболеваниям пародонта у детей, диспансеризации детей у стоматолога, профилактике стоматологических заболеваний у детей всех возрастных периодов. В последующем кафедры стоматологии детского возраста были созданы в Пермском (зав. кафедрой — профессор Е.Ю. Симановская), Калининском1 (зав. кафедрой — Р.Д. Новоселов), Полтавском (зав. кафедрой — профессор Л.П. Григорьева), Ленинградском2 (зав. кафедрой — профессор М.М. Соловьев), Львовском (зав. кафедрой — профессор Н.И. Смоляр), Минском (зав. кафедрой — профессор Э.М. Мельниченко) и других медицинских институтах. В настоящее время в Российской Федерации насчитывается 27 кафедр. Руководители этих кафедр и их сотрудники вносят значительный вклад в организацию стоматологической помощи детскому населению, подготовку врачебных и педагогических кадров. Их усилиями созданы учебная и методическая литература, руководства, монографии, различные наглядные пособия по детской стоматологии для студентов и практических врачей. Это 1 В настоящее время — Тверская государственная медицинская академия. Санкт-Петербургский университет. способствовало выделению детской стоматологии из общей стоматологии в самостоятельную медицинскую научно-практическую дисциплину. В 1986 г. постановлением Президиума АМН СССР была утверждена проблемная комиссия «Стоматология детского возраста». В соответствии с рекомендациями VII Всесоюзного съезда стоматологов в 1984 г. приказом Минздрава СССР в номенклатуру врачебных специальностей введен «врач-стоматолог детский», утверждено Положение о детском стоматологе, введена интернатура, а также разработана инструкция о порядке аттестации детского стоматолога на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию. Все это потребовало от кафедр стоматологии детского возраста поиска новых форм подготовки детского стоматолога. В 1989-1990 гг. зав. кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ была профессор Н.Н. Кас-парова. В 1990 г. кафедра была реформирована и образованы следующие кафедры: детской терапевтической стоматологии (зав. кафедрой — профессор В.М. Елизарова), детской хирургической стоматологии (зав. кафедрой — профессор СВ. Дьякова), ортодонтии и детского протезирования (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор Л.С. Персии). В 1985 г. была создана кафедра профилактики стоматологических заболеваний во главе с профессором П.А. Леусом, с 1990 г. кафедрой заведует профессор Э.М. Кузьмина. Руководители этих кафедр и их сотрудники внесли значительный вклад в организацию стоматологической помощи детскому населению, подготовку врачебных и педагогических кадров. Их усилиями подготовлена специальная учебная и методическая литература по детской стоматологии для студентов и практических врачей. 18 В Основных направлениях перестройки высшего и среднего специального образования в стране (2000) дана концепция перестройки высшей школы. Главные механизмы перестройки — развитие вузовской науки, акцент на самостоятельную работу студентов и преобразование характера преподавания. Главная задача высшей медицинской школы — поднять качество подготовки специалистов. Учебные программы пересмотрены с учетом их приближения к запросам практического здравоохранения. Главная задача — формирование современного специалиста. В связи с этим должна совершенствоваться структура учебного процесса, улучшаться теоретическая и практическая подготовка, должна быть отработана система приема и распределения студентов на специальность «детская стоматология». Благородной и высокоответственной работе с детьми посвятят себя те, кто любит детей, способен сопереживать их страданиям, самоотверженно относится к больному. Лечить ребенка любого возраста намного сложнее, чем взрослого человека. Выделение детской стоматологии прогрессивно и подсказано жизнью. Создание стройной системы в организации специализированной поликлинической и стационарной помощи детскому населению предопределило необходимость расширения номенклатуры специальностей, подготовку, переподготовку и усовершенствование кадров с последующей сертификацией. Положение дел полностью отражает концепцию развития образования и подготовки кадров, способных обеспечить всеми видами специализированной помощи детей на всей территории Российской Федерации, повысить ответственность врачей за сохранение и укрепление стоматологического здоровья детского населения. 1.2. Развитие и возрастные особенности ребенка 1.2.1. Развитие лица, полости рта и зубов В структуре заболеваемости новорожденных многие патологические процессы ЧЛО имеют дисэмбриоге-нетическое происхождение: это пороки развития лица и шеи, некоторые виды новообразований мягких тканей, челюстных костей, полости рта, пороки развития зубов. Правильное понимание этиологии и патогенеза врожденных пороков ЧЛО, возможность своевременной диагностики и лечения их требуют знания основных этапов нормального эмбрионального развития головного конца эмбриона. Причины формирования эмбрио-патий разнообразны и их принято делить на две группы. К первой группе относятся наследственные факторы, когда у родителей мутант-ные гены вызывают микроаномальные признаки (стигмы эмбриогенеза), а у их детей возможны типичные формы пороков развития, что зависит от уровня мутации. Такие аномалии называют генными, или хромосомными. Они могут быть установлены при медико-генетическом консультировании (МГК) и специальных исследованиях. Выявление микроаномалий у обследуемого — важный этап МГК для установления степени риска возникновения врожденных аномалий у потомства. Вторая группа — мульти-факториальная (по влиянию экзогенных и эндогенных токсикантов на организм матери и эмбриона) более многочисленна и разнообразна. Действие токсикантов проявляется степенью, длительностью, ин-вазивностью и сочетанием этих факторов. Реализация факторов воздействия обусловлена генетической предрасположенностью, биологической восприимчивостью организма матери и эмбриона. В эту группу также входят пороки развития, вызванные только тератогенными причинами. Врожденные пороки, обусловленные наследственными и мульти-факториальными причинами, имеют одинаковое внешнее проявление. Следовательно, знание нормально протекающего эмбриогенеза, времени формирования отдельных анатомических образований головы, лица, шеи, полости рта, зубов при появлении аномалий развития позволяют установить время и длительность воздействия факторов, послуживших причиной врожденного порока ЧЛО. |