Стоматология детского возраста. Коллектив

• Название: Коллектив
• Анкор: Стоматология детского возраста.doc
• Дата: 30.01.2017
• Размер: 8.94 Mb.
• Имя файла: Стоматология детского возраста.doc
• Тип: Учебник; #1183
• страница: 5 из 73

ДР-)-

Дошкольный период (от 3 до 7

лет). В этом периоде у детей замед­ляется процесс роста, но активно совершенствуются функциональ­ные возможности органов и систем, развиваются тонкие навыки: уме­ние кататься на двухколесном вело­сипеде, коньках, танцевать, выши­вать, вязать. Благодаря хорошей па­мяти дети чрезвычайно легко запо­минают стихи, пересказывают сказ­ки, рассказы, усваивают чужой язык. Навыки, умения и поведение формируются вследствие подража­ния как хорошему, так и плохому, поэтому особенно важна правиль­ная организация воспитательной работы с детьми дома и в детских садах. К концу этого периода ребе­нок готовится к поступлению в школу. Заметно снижается склон­ность к генерализации процесса и токсическим реакциям. В этом пе­риоде самыми частыми являются не только острые инфекционные забо­левания, но и такие, в развитии ко­торых большую роль играет аллер­гия (бронхиальная астма, ревма­тизм и др.).

Период младшего школьного воз­раста (от 7 до 12 лет). В этот пери­од у детей продолжается совершен­ствование функций организма. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система и скелет. Мо­лочные зубы полностью заменяют­ся постоянными. Школьный ритм

33

жизни способствует развитию усид­чивости, необходимых трудовых на­выков. В это время нужно строго следить за осанкой ребенка, так как неправильное положение за партой или столом, ношение в одной руке тяжелого портфеля и ряд других моментов могут привести к искрив­лению позвоночника. Помимо острых инфекционных заболева­ний, начинают появляться хрони­ческие (туберкулез, нефрит, ревма­тизм и др.).

Этот период отличается от пре­дыдущего в основном количествен­ным, а не качественным развитием ребенка, поэтому преддошкольный и дошкольный периоды часто объе­диняют в один — период молочных зубов. В преддошкольном и дошко­льном периодах у детей при отсут­ствии комплексной профилактики выявляются многие стоматологиче­ские заболевания. Наиболее массо­выми являются кариес и его ослож­нения, в том числе тяжелые воспа­лительные заболевания, а также формирующиеся и сформирован­ные зубочелюстные аномалии и де­формации.

Период полового созревания. Это последний период детства (пубер­татный период, старший школьный возраст), продолжающийся от 12 до 16—17 лет. Он характеризуется вы­раженной перестройкой эндокрин­ной системы, усиленным ростом. У девочек вторичные половые при­знаки обычно развиваются на 1 — 1,5 года раньше, чем у мальчиков. В этом периоде часто встречаются функциональные расстройства сер­дечно-сосудистой и нервной систем («юношеское сердце», «юношеская гипертензия», у девушек — дисцир-куляторные расстройства в виде ак-роцианоза и обморочных состоя­ний), обусловленные, с одной сто­роны, быстрым, непропорциональ­ным ростом всего тела и отдельных органов, с другой, — неустойчиво­стью вегетативно-эндокринной си­стемы.

Помимо стоматологических забо­леваний, характерных для школь­ников, у них нередко развиваются гингивиты, а при отсутствии про­филактических мероприятий, ран­него выявления и систематического лечения — и более глубокие пора­жения тканей пародонта.

Особенности организма ребенка в различные возрастные периоды должны служить научным обосно­ванием дифференцированной сто­матологической помощи детям.

1.2.3. Особенности строения челюстно-лицевой области. Прорезывание зубов

Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. Это различие определяется соотноше­нием размеров мозговой и лицевой частей черепа. У новорожденного кости свода черепа больше лицево­го скелета. Отчетливо выдается лобно-носовой валик. Для лица но­ворожденного характерно некото­рое недоразвитие нижней челюсти. По мере развития под влиянием функциональной нагрузки жева­тельных мышц и челюстей увеличи­ваются их объем и размеры по от­ношению к размерам других частей лица.

Рост лицевого скелета носит вол­нообразный характер. Периоды ак­тивного роста: от рождения до 6 мес, от 3 до 4 лет и от 7 до 11 лет. Травма, остеомиелит, лучевые по­вреждения, в результате которых возникает нарушение зон роста ко­стей лица, особенно ярко выявля­ются в этом возрасте.

Кожа закладывается из эктодер­мы на 5-й неделе внутриутробного развития. Состоит из эпидермиса и дермы. Эпидермис имеет только 2—3 слоя ороговевающих клеток, а дерма, состоящая из ретикулярно­го и сосочкового слоев, имеет сла­бо выраженную соединительно­тканную основу и мышечные во-

_локна, в результате чего эпидермис и дерма слабо связаны (в отличие от взрослых), эпидермис легко «слущивается», что способствует нарушению целости кожи, утрате защитных свойств.

У детей раннего возраста кожа на ошупь бархатисто-мягкая с хоро­шим тургором, очень нежная. Она отличается морфологическими и физиологическими особенностями. Основной слой развит хорошо. На­личием более толстого слоя кожи и большей наклонностью детского организма к пролиферативным процессам объясняется повышен­ная способность к самостоятельной эпителизации ран у детей. Для дет­ской кожи особенно характерно хо­рошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилля­ров.

Функциональная особенность кожи — защитная. Она оберегает организм от механических, терми­ческих, химических и инфекцион­ных воздействий, но у новорожден­ных при слаборазвитом роговом слое, низком местном иммунитете эта функция недостаточная, вслед­ствие чего кожа ранима и легко ин­фицируется. Развитая сосудистая сеть обеспечивает хорошую резорб-ционную функцию. Выделительная функция (потоотделение) слабо вы­ражена. Это необходимо учитывать при использовании мазей, поверх­ностно-активных веществ, опасных из-за возможности токсического воздействия.

Функция терморегуляции не со­вершенна, что предрасполагает к проявлению нерегулируемой гипер­термии. Дыхательная функция кожи хорошо развита, что обуслов­лено анатомическим строением и богатой сосудистой сетью. Кожа ре­бенка первых лет жизни обеспечи­вает механическую, осязательную, температурную и болевую чувстви­тельность за счет имеющихся в ней рецепторов. Кожа участвует в обра­зовании меланина, витамина D,

синтезирует некоторые ферменты. Кожные покровы лица и шеи (как и организма ребенка в целом) тре­буют хорошей антисептики, тща­тельного выбора лекарственных препаратов, накладываемых в виде повязок, контроля температурного режима.

В своей практической деятельно­сти детский стоматолог должен по­мнить об особенностях кожи детей раннего возраста. Применение крепких растворов, мазей и других средств с лечебной целью может вызвать отрицательные побочные явления (ожоги, изъязвления и др.).

Подкожный жировой слой рас­положен довольно равномерно, придает телу ребенка, особенно лицу, характерную округлость.

Нос и придаточные пазухи носа. У ребенка нос относительно мал, носовые ходы очень узкие. Нижний носовой ход у новорожденного от­сутствует. Это обстоятельство, осо­бенно в первые дни жизни, в связи с нередко отмечаемым набуханием слизистых оболочек, является при­чиной затрудненного носового ды­хания, поэтому ребенок плохо сосет грудь. Матери нередко это связыва­ют с заболеванием полости рта и об­ращаются к детскому стоматологу.

Слизистая оболочка полости носа нежная, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Хря­щи носа, гортани и трахеи отлича­ются мягкостью, что также иногда служит причиной затрудненного дыхания.

Формирование полости носа за­висит от развития решетчатой кос­ти, верхней челюсти, прорезывания и смены зубов, изменения слизи­стой оболочки. Нарушения разви­тия костей лицевого черепа влияют на формирование полости носа и наружного носа. Кожно-хрящевой отдел носа растет быстрее костного, вследствие чего форма носа с воз­растом изменяется. В течение пер­вых 5 лет нос становится длиннее, к 10—13 годам рост его завершает-

34

ся. Высота носовой полости увели­чивается главным образом за счет роста верхней челюсти. Верхняя часть носовой полости растет очень слабо, к 14—15 годам она достигает наибольшей своей величины. Ниж­ний носовой ход образуется лишь к 6 мес и увеличивается до 13 лет. Средний носовой ход постепенно становится извилистым. Заметное нарастание величины средней но­совой раковины отмечается с двух­летнего возраста и продолжается до 20 лет. Складчатость слизистой оболочки, выстилающей полость носа, к 9—10 годам сглаживается, но количество пещеристой ткани в ней значительно увеличивается. Добавочные пазухи носа к моменту рождения развиты слабо. Так, наи­более развитая верхнечелюстная пазуха у новорожденного представ­ляет собой углубление в латераль­ной стенке носовой полости, спус­кающееся книзу до уровня нижней носовой раковины; спереди эта по­лость граничит со слезно-носовым каналом, а латерально она не дохо­дит до нижнеглазничного канала.

К 2 годам верхнечелюстная пазу­ха располагается медиальнее ниж­неглазничного канала. К 5 годам ее полость расширяется в латеральную сторону и у детей в возрасте 8—9 лет достигает скулового отростка верхней челюсти. В связи с этим изменяется положение дна пазухи; у детей до 1 года уровень ее спереди находится выше дна носовой поло­сти, у детей 9—10 лет дно верхнече­люстной пазухи и носовой полости расположено на одном уровне. Форма верхнечелюстной пазухи с возрастом становится более округ­лой и ее изменение связано с раз­витием и прорезыванием зубов.

Лобная пазуха у новорожденного представляет собой незначительное выпячивание слизистой оболочки, которое к 2 годам частично прони­кает в толщу лобной кости, а к 5—6 годам достигает размера горошины и становится колбообразным, узкий

конец его открывается в средний носовой ход. С возрастом по краям лобной пазухи образуются выпячи­вания, располагающиеся в толще лобной кости.

В области покровов лица в про­екции корня носа нередко возника­ют дермоидные кисты, здесь же мо­гут формироваться передние мозго­вые грыжи, что требует проведения дифференциальной диагностики и определения специалиста, у кото­рого должен лечиться пациент.

Удаление дермоидных кист про­водят челюстно-лицевые хирурги, а передних мозговых грыж — нейро­хирурги. Так как образование пе­редних мозговых грыж проявляется гипертелоризмом, лечение их соче­тается с реконструкцией глазниц, и его проводят черепно-челюстно-ли-цевые хирурги и нейрохирурги.

Клиновидная пазуха представля­ет собой слепое выпячивание сли­зистой оболочки полости носа, на­правленное кзади и книзу. Развитие пазухи идет за счет рассасывания губчатого вещества тела основной кости и выпячивания слизистой оболочки со стороны полости носа. К 6 годам происходит увеличение высоты основной пазухи, а к 12 — увеличение ее ширины.

Ячейки решетчатой кости у ново­рожденных не выражены. К 14 го­дам их ячеистая структура заверша­ет развитие. У детей первого года жизни очень сложно дифференци­ровать этмоидиты и острые одонто-генные и неодонтогенные воспали­тельные заболевания верхней челю­сти (периоститы, остеомиелиты). Слезно-носовой канал уже сформи­рован у новорожденных.

Полость рта. Ротовая полость, язык, небо, глотка, губы, щеки, дно рта хорошо развиты с раннего пост-натального периода, так как участ­вуют в акте сосания, а после проре­зывания зубов — в акте жевания, пищеварении, дыхании и речи. Со­сательный рефлекс возникает с мо­мента рождения ребенка, кусатель-

ный позднее, но до прорезывания зубов. По мере роста ребенка функ­ции полости рта расширяются и усложняются: тактильная чувстви­тельность появляется в первые ме­сяцы жизни (более выражена в об­ласти губ, языка), термическая чув­ствительность отмечается по всей поверхности слизистой оболочки, вкусовая — по всей поверхно­сти языка (особенно в области его кончика, боковых поверхностей). В ранний период возникают рвот­ный и кашлевой рефлексы.

Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневы-ми валиками — уплотнением сли­зистой оболочки. Наиболее часто слабо или очень умеренно выражен свод твердого неба с хорошо види­мыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравни­тельно небольшой полости рта по­мещается относительно большой язык. Жевательные мышцы хорошо развиты. В толще щек имеются до­вольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира — так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.

У новорожденного и детей ран­него возраста полость рта распола­гается ближе к глазнице из-за сла­боразвитой верхней челюсти, в ча­стности из-за недоразвития верхне­челюстной пазухи и альвеолярного отростка. Слизистая оболочка по­лости рта покрыта эпителием, ко­торый в течение первых дней слу-щивается, и поэтому у новорожден­ных отмечается сухость полости рта. На слизистой оболочке, по­крывающей внутреннюю поверх­ность щек, имеется выводной про­ток околоушной слюнной железы.

Эпителиальный покров слизи­стой оболочки полости рта ребенка отличается нежностью. Окраска

слизистой оболочки рта яркая из-за обилия кровеносных сосудов. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтова­то-белые точки, называемые бонов-скими узелками. По краю десневого валика тянется плотный волнооб­разный валик, особенно часто вы­деляющийся после сосания. Это складка Робена—Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков.

У новорожденных нижняя губа слегка отогнута вперед и вниз, ибо губы новорожденного сохраняют еще следы бывшего эмбрионально­го строения. В толще нижней губы заложена сосательная мышца, во­локна которой идут в косом на­правлении снизу вверх и кзади по направлению к слизистой оболочке губы. В толще верхней губы также имеется сосательная мышца, но ее волокна направляются сверху вниз. У новорожденных и детей грудного возраста сосательные мышцы хоро­шо выражены. Слизистых и серо­зных желез у новорожденных на нижней губе больше, чем на верх­ней. Особенность строения губ но­ворожденных сохраняется лишь в течение периода грудного кормле­ния. Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную ис-черченность в виде маленьких по­душечек беловатого цвета, разде­ленных между собой довольно глу­бокими бороздками, идущими по­перечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера—Люш-ка).

Твердое небо плоское, так как свод его слабо выражен. Мягкое небо новорожденного лежит гори­зонтально; свод глотки от края аль­веолярного отростка верхней челю­сти до кончика языка •— почти на уровне твердого и мягкого неба.

В процессе развития глотки гло­точное отверстие евстахиевой трубы заметно перемещается вверх. До года оно расположено на уровне


16

77

твердого неба, а у взрослых это от­верстие лежит на 1 см выше него. Такое перемещение связано с ин­тенсивным ростом и развитием вер­хней челюсти и опусканием дна но­совой полости в течение первых лет жизни. Подобное анатомо-топогра-фическое расположение евстахие­вой трубы является предрасполага­ющим фактором к частым ее воспа­лениям, особенно у детей с врож­денной расщелиной неба, и неред­ко является причиной снижения остроты слуха.

Указанные анатомические осо­бенности строения органов полости рта позволяют ребенку захватывать губами сосок материнской груди. Сосательный акт имеет 3 фазы — всасывания, сдавления соска и про­глатывания молока.

В связи с тем что период ранне­го развития ребенка (до 4—5 мес) характеризуется сухостью слизистой оболочки полости рта, слабой мест­ной иммунологической защитой, травмы слизистой оболочки могут быть источником инфекции, рас­пространяющейся гематогенным пу­тем, и привести к развитию острых гнойных заболеваний, в частности к гематогенному остеомиелиту.

Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначи­тельная, что обусловливает некото­рую сухость слизистой оболочки полости рта у детей в первые меся­цы жизни. Однако с 5—6-го месяца жизни слюноотделение значитель­но усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглаты­вать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). У детей с рас­стройствами питания, особенно с атрофией, а также при лихорадоч­ных состояниях и болезнях, сопро­вождающихся поносом, количество выделяемой слюны значительно снижено. Наоборот, при различных воспалительных процессах, возни­кающих в полости рта, саливация

заметно увеличивается. Секрет слюнных желез обеспечивает нор­мальные функции жевания и глота­ния, формирование пищевого ко­мочка. Чем раньше ребенок перехо­дит на твердую форму пищи, тем активнее саливация. Слюна содер­жит множество ферментов, иммун­ные средства местной защиты. Вяз­кость и объем ее могут меняться на фоне острых инфекционных забо­леваний, повышения температуры тела, обезвоживания при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта. Секрет околоушных и подчелюст­ных слюнных желез различается по плотности, вязкости, скорости от­тока, иммунозащитным компонен­там.

В слюнных железах возможны все виды патологических процес­сов — воспалительного, кистозно-го, опухолевого и конкрементного характера.

Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8—1 см от пе­реднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и до­ходит до угла нижней челюсти. Ли­цевой нерв лежит более поверхно­стно, особенно на расстоянии меж­ду шилососцевидным отверстием и околоушной железой. Это имеет большое практическое значение, так как, не зная данной особенно­сти, можно легко повредить лице­вой нерв при оперативном вмеша­тельстве.

Развитие костей черепа и лицево­го скелета. К моменту рождения костная структурная дифференци-ровка лицевого и мозгового скелета ребенка далеко не закончена. Очень высокие темпы роста и пере­стройки костной ткани в раннем детстве требуют постоянного по­ступления адекватных количеств полноценного белка, витаминов,

кальция, фосфора и других микро­элементов, а также интенсивного кровоснабжения, бесперебойной и безошибочной работы ферментных систем самой кости и других орга­нов. Все эти процессы происходят в крайне трудных условиях ограни­ченного возрастом питания, функ­ционального несовершенства боль­шинства органов, недостаточной центральной и нейроэндокринной регуляции процессов обмена. Дея­тельность мышц во многом зависит от состояния нервной системы, функционально и морфологически неразвитой. Все это создает особую уязвимость в раннем детстве, спо­собствует возникновению патоло­гических процессов, последствия которых часто трудно исправимы. Повреждения костей, мышц, суста­вов, нарушения оссификации могут сопровождать острые и хрониче­ские инфекции, патологию почек и печени, эндокринные расстройства. Они типичны для многих инфекци-онно-аллергических заболеваний.

Закладка и образование кости происходят на 5—6-й неделе внут­риутробного периода. После рожде­ния интенсивно увеличиваются размеры скелета, нарастают масса и длина тела. Кроме того, одновре­менно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) ко­стной ткани: у плода и новорож­денного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3—4 годам — пластинчатое. На первом году жиз­ни перемоделируется до 50—70 % костной ткани. Процессы образова­ния и рассасывания кости соверша­ются более энергично, поэтому ре­генерация костей после переломов происходит быстрее.

По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податли­вость костей при сдавливании и

сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у де­тей более толстая, особенно внут­ренний ее слой; переломы часто бывают поднадкостничными, по типу «зеленой ветки», что является самым типичным видом перелома нижней челюсти.