Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Система органов дыхания. Дыхательные пути, которые делятся на верхние (от отверстия носа до голосовых связок) и нижние (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов), к моменту рождения ребенка морфологически несовершенны, что влияет на функциональные особенности дыхания. Интенсивный рост и диффе-ренцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенности их физиологического строения у детей первых лет жизни: тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного IgA; развитая сосудистая сеть подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало соединительнотканных элементов; мягкость и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей, отсутствие в них и легких эластической ткани. Эти особенности дыхательных путей снижают барьерную функцию слизистой оболочки, способствуют более легкому проникновению ин- фекции и создают предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахео-бронхиальными лимфатическими узлами), могут быть причиной ла-рингоспазма, асфиксии (аспирации слизью просвета трахеи и бронхов). Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо. К концу первого года нередко наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды). Барьерная функция их в этом возрасте низкая, как и у лимфатических узлов. В разросшейся лимфоидной ткани скапливаются вирусы и другие микроорганизмы, вследствие чего развиваются очаги хронической инфекции — аденои-дит и тонзиллит. У детей наблюдаются частые ангины, ОРВИ, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется «аденоидное лицо». Аде-ноидиты и хронические тонзиллиты у некоторых больных создают сложные условия для проведения интубационного наркоза и требуют санации в период предоперационной подготовки больного. Надгортанник тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причинами функционального сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания. Эти особенности строения важны для анестезиологов и реаниматологов. Гортань у детей находится выше, чем у взрослых, и с возрастом опускается. Она очень подвижна, имеет воронкообразную форму с отчетли- вым сужением в области подсвязоч-ного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, I см к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязоч-ном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции и после интубации. Особенности строения гортани требуют специальных приемов при интубации ребенка для проведения анестезиологического пособия. Щитовидные хрящи у детей младшего возраста имеют тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых. Этим объясняются высота и тембр детского голоса, что должно учитываться в логопедической практике. Трахея у детей первых месяцев жизни воронкообразная, в более старшем возрасте может иметь цилиндрическую или коническую форму. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне Civ и Cvi позвонков соответственно), и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от "Пи у новорожденного до Ту—Tvi в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых изменяет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с изменяющимся просветом и мягкостью ХОЯШеЙ ИНОГЛЯ ппивппит v видному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или стридора (его симптомы исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными). Бронхиальное дерево к моменту рождения сформировано, число ветвей и их распределение в легочной ткани не изменяются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни. В связи с особенностями строения грудной клетки новорожденного и ребенка первых лет жизни диафрагма играет большую роль в механизме дыхания — она обеспечивает глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется поверхностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (газовый пузырь в желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикация и др.), уменьшают вентиляцию легких, способствуя развитию дыхательной недостаточности. Физиологические особенности органов дыхания у детей:
У маленького ребенка отмечается недостаточность проходимости дыхательных путей, так как они значительно уже, а слизистая оболочка более рыхлая и склонна к отеку. Сопротивление дыхания у ребенка выше, чем у взрослого, а уменьшение диаметра гортани или трахеи даже на 1 мм еще значительнее повышает его сопротивление. Относительно большой язык, увеличенные миндалины и лимфатический аппарат усугубляют опасность нарушения проходимости дыхательных путей. Слизистая оболочка дыхательных путей ребенка более чувствительна к раздражению, в частности к ингаляционным анестетикам, поэтому во время наркоза у детей быстро накапливается слизь в дыхательных путях, нарушающая их проходимость. Функция дыхательного эпителия и кашлевой дренаж у детей также снижены. В младшем возрасте имеется отчетливая лабильность дыхательного центра, заключающаяся в быстрой утомляемости, повышенной чувствительности к анестетикам и анальгетикам. Необходимо подчеркнуть, что у детей есть всегда риск развития осложнений во время проведения наркоза, угроза развития послеоперационных нарушений дыхания. Угроза ларингоспазма и обтурации верхних дыхательных путей слизистым секретом с развитием грубейших нарушений дыхания возможны в раннем возрасте не только при проведении наркоза, но и как сопутствующие осложнения любых заболеваний и повреждений в период детского возраста, особенно младшего (до 6—7 лет), и требуют глубоких знаний анатомо-физиоло-гических особенностей развития системы органов дыхания, их функции. Нужно помнить, что эти возрастные характеристики дыхательной системы диктуют врачу-стоматологу расширение показаний к лечению детей младшего возраста в стационаре, определяют показания к наркозу, требуют знания экстренных мероприятий интенсивной терапии и реаниматологии. Периферические лимфатические узлы представляют собой часть лимфатической системы, включающей вилочковую железу, селезенку, лимфатические фолликулы во всех органах, и циркулирующие лимфоциты. Закладка лимфатических узлов происходит на 2-м месяце внутриутробной жизни. С этого же времени и до конца жизни осуществляется их кроветворная функция — продукция лимфоцитов. К моменту рождения структурное и функциональное развитие лимфатических узлов не закончено и продолжается до 12—14 лет с последующей инволюцией в периоде полового созревания. Лимфатические узлы новорожденного и ребенка первых месяцев жизни состоят из паренхиматозной (лимфоидной) ткани с крупными синусами и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Элементы ретикулярной и соединительнотканной стромы узла (трабе-кулы, перегородки) и капсулы практически отсутствуют. В связи с этим пальпация лимфатических узлов у детей младшего возраста удается не всегда. Плохо осуществляется и защитная (барьерная) функция. Это связано как с несовершенством механического барьера, так и недостаточной дифференцировкой иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов. Возбудители инфекционных заболеваний, как правило, беспрепятственно проходят через такой узел в кровь, не вызывая видимой его реакции. В некоторых случаях (внутриутробный сепсис) хроническое раздражение лимфоидной ткани инфекцией ведет к тотальному увеличению и уплотнению лимфатических узлов, что обнаруживается после рождения ребенка. В возрасте 1—3 лет лимфатические узлы имеют уже довольно плотную соединительную капсулу, содержат отдельные ретикулярные клетки, хорошо пальпируются. При внедрении инфекции они могут служить механическим барьером, отвечают на ее воздействие развитием островоспалительного, гнойного или казеозного процесса. В связи с этим в предшкольном периоде часты острые лимфадениты. К 7—8 годам развитие лимфатического узла приближается к завершению: образуются ретикулярная строма, трабекулы, перегородки, более узкими становятся синусы. Появляется возможность местного иммунологического подавления инфекции. В связи с этим возникает реакция лимфатического узла на инфекцию в виде увеличения его размера, сочности, болезненности. Однако еще неполные функциональные возможности узла способствуют гибели части его паренхимы, вследствие чего развиваются различные формы лимфаденита: острые — серозные, серозно-гной-ные, гнойные и аденофлегмоны; хронические — гиперпластические и гнойные. Процесс чаще всего локализуется в ЧЛО: поднижнечелю-стной области, верхних отделов шеи, околоушно-жевательной, надчелюстной, щечной. Более чем в 50 % случаев лимфаденит сопровождает одонтогенное воспаление, менее чем в 50 % — мультифакто-риальные (инфекционные заболевания, травмы, аллергические реакции, оториноларингологические и ДР-)- К 12—13 годам строение и функция лимфатических узлов соответствуют таковым взрослого человека. Они задерживают и подавляют проникшую в них патогенную флору без видимых изменений или кратковременно увеличиваются, а в дальнейшем нормализуются. Пищеварительная система. У новорожденных и детей первых лет жизни наблюдается низкая секреторная функция железистой ткани желудка, выделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют пере- SS варивание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта, приводят к частым заболеваниям и создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие. У них отмечается более продолжительное опорожнение желудка. Примерно у половины детей содержимое из желудка эвакуируется в течение 8 ч, что создает опасность аспирации при рвоте во время наркоза и операции. Этому же способствуют слабое развитие кардиального сфинктера и предрасположенность к спазму пилориче-ского жома. Число опорожнений кишечника у грудных детей может быть различным. В старшем возрасте стул у большинства детей бывает 1 раз в сутки. Печень у детей имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4—6 % массы тела (у взрослых — 3 %). Паренхима печени малодифференци-рована, дольчатость строения выявляется только к концу 1-го года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возрасту морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и у взрослых. Печень выполняет разнообразные и очень важные функции: 1) вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует моторную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзо- и эндогенных патогенных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных препаратов; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, Bi2, D, С, в 56 период внутриутробного развития является кроветворным органом. Недостаточные функциональные возможности печени у детей младшего возраста способствуют нарастанию интоксикации организма ребенка при воспалительных, травматических и других стоматологических заболеваниях. Часто интоксикация становится основной формой общесоматической реакции ребенка. Это состояние требует незамедлительной коррекции любым из известных способов (обильное питье, парентеральное введение изотонического раствора натрия хлорида и специальных коктейлей). Кровь и кроветворение. В период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения, которые постепенно сменяют друг друга. Соответственно различным периодам кроветворения — мезоб-ластическому, печеночному и костномозговому — существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (НЬА). К году фетального гемоглобина остается 15 %, а к 3 годам количество его не должно превышать 2 %. Уровень содержания гемоглобина в крови ребенка опережает степень интоксикации. Это очень важный тест, обеспечивающий течение наркоза при ряде стоматологических заболеваний и последующей коррекции состояния больного. Основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является костный мозг. В этот период плоские и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. С первого года жизни начинается частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12—15 годам (как и у взрослых) кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей. Лимфоциты в период внеутроб-ной жизни вырабатываются в лимфатических узлах, селезенке, соли- тарных фолликулах, групповых лимфатических фолликулах (пейе-ровы бляшки) кишечника и других лимфоидных образованиях. Моноциты образуются в ретикулярных клетках стромы костного мозга, селезенке, лимфатических узлах. Ни одно из лабораторных исследований не проводится в медицинской практике так широко, как анализ крови. При выявлении тех или иных изменений клеточного состава крови гемограмма в совокупности с клиническими проявлениями заболеваний приобретает диагностическое значение. Наиболее часто у детей развиваются анемии. Они бывают нормо-хромными, что чаще наблюдается после острой кровопотери. В практической деятельности нередко приходится наблюдать железодефи-цитные анемии. Они занимают основное место среди гипохромных анемий и имеют различную природу. Увеличение числа эритроцитов в периферической крови отмечается при всех видах гипоксии. Развитие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Изменение количественного состава крови — свидетельство изменения процессов кроветворения. Появление в периферической крови незрелых клеток красного ряда может быть физиологическим только в ранний период новорожденное™, а в дальнейшем рассматривается как показатель чрезмерно усиленной работы костного мозга под влиянием патологических раздражителей. Базо-фильная зернистость эритроцита — признак патологической регенерации и встречается при отравлениях. Наличие пойкилоцитов, микроци-тов при сниженном количестве ре-тикулоцитов свидетельствует о пониженной регенерации красной крови. Белая кровь. Для оценки картины белой крови имеет значение лейкоцитарная формула — соотношение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам. Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма. Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспалительных процессах. В стоматологической практике наиболее выраженные изменения гемограммы наблюдаются при воспалительных заболеваниях, острой кровопотере при травмах и оперативных вмешательствах, спонтанных кровотечениях из гемангиом. Все железы внутренней секреции, обладая индивидуальной функцией, взаимосвязаны между собой и ЦНС, обеспечивают единство нейрогуморальной регуляции роста и развития ребенка. Вилочковая (зобная) железа. У детей от рождения до 2 лет происходит ее максимальное развитие, затем постепенная инволюция, а ее функция переходит к половым железам. Считают, что внутриутробно и в первые годы жизни вилочковая железа контролирует структурное и функциональное совершенствование других эндокринных желез, а после 2 лет эта роль выполняется симпатоадреналовой системой. Вилочковая железа является центральным органом иммунной системы, участвует в процессах тканевой дезинтоксикации, образовании антител, продукции лимфоцитов, регулирует нуклеиновый, кальциевый, водно-солевой обмен, ускоряет рост и развитие костей, влияет на мышечный тонус. Гипертрофия вилочковой железы проявляется снижением иммунитета, недостаточностью симпати-ко-адреналовой системы. При проведении любого оперативного вмешательства у детей после установления диагноза клиническими, рентгенологическим и эхографи-ческим методами требуется специальная подготовка. 57 Гиперфункция вилочковой железы часто сопровождается увеличением всего лимфатического аппарата. При сочетании этих признаков формируется клиническая картина лимфатико-гипопластического диатеза [Карташова В.И., 2000]. Щитовидная железа. К 6-му месяцу жизни ее масса может несколько уменьшиться и отмечается снижение уровня тиреоидных гормонов. В последующем до 5— 6-летнего возраста железа быстро растет, затем темпы ее роста замедляются вплоть до препубертатного периода, когда размеры и масса железы вновь быстро увеличиваются. Окончательное гистологическое строение щитовидная железа приобретает после 15 лет. Основные жизненные функции человека зависят от функции щитовидной железы, так как ее гормоны влияют на активность всех органов и систем. Наиболее выражены активация симпатико-адре-наловой и сердечно-сосудистой систем, что обусловливает гипердинамическое состояние кровообращения. Тиреоидные гормоны оказывают большое влияние на функцию высших отделов ЦНС, в частности на психические процессы; они воздействуют на кроветворение (стимулируют гемопоэз), пищеварительную систему — усиливают сокоотделение и повышают аппетит, влияют на скелетную мускулатуру, печень, другие эндокринные железы (половые, надпочечники), а также служат мощными им-муномодуляторами. Почки являются мочеобразующи-ми органами. Мочевыделительная система состоит из мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Почками из организма выводятся конечные продукты обмена, регулируется объем жидкости в организме, выполняется эндокринная функция — поддерживается тонус сосудов, почечный кровоток и др. Почки формируются с 5-й недели эмбрионального развития. В них происходит сложный процесс образования мочи. У новорожденного анатомическая структура и функция почек еще не совершенны. Наиболее интенсивно почки развиваются на первом году жизни и в пубертатный период. В течение первого года жизни концентрационная способность почек снижена. Следовательно, почки у детей младшего возраста должны работать «на пределе», так как в этот период жизни повышен обмен веществ. Окончательная зрелость коркового вещества почек наступает к 7 годам. Несовершенство выделительной функции проявляется нарастанием отеков, способностью задерживать лекарственные препараты, солевые растворы, что определяет качественно различный состав мочи (появление альбуминов, эритроцитов) при ряде стоматологических заболеваний и носит транзиторный характер. В стоматологической практике наиболее важно учитывать эти особенности при инфузионной, антибактериальной (антибиотики) и другой лекарственной терапии. При хронической одонтогенной инфекции возможно поражение почек как сопутствующее заболевание (пиелонефриты). Функциональное состояние почек у детей раннего возраста необходимо учитывать при проведении анестезиологического пособия (наркоза). Анализ мочи является одним из основных лабораторных методов исследования состояния почек, когда оценивается их функция (в совокупности с другими клиническими признаками стоматологических заболеваний) и определяется необходимость углубленного обследования у нефролога. Система теплорегуляции. В первые недели и месяцы жизни ребенка система теплопродукции и теп- лоотдачи окончательно не сформирована. Опасность нарушения теплообмена усиливают такие факторы, как относительно большая поверхность тела, высокая теплопроводность из-за отсутствия подкожной жировой клетчатки, недостаточное потоотделение, слабое развитие мускулатуры и других тканей, обеспечивающих теплопродукцию. Озноб, чрезмерное укутывание быстро приводят к гипо- и гипертермии новорожденных. Иммунологическая защита. Новорожденный сразу встречается с патогенной или условно-патогенной микрофлорой, перед которой он беззащитен. Из-за физиологической недостаточности иммунитета патологические процессы у детей раннего возраста активно вызываются бактериальной флорой. Незрелость защиты организма, обусловленная возрастом, способствует генерализации инфекционного процесса с развитием разлитых, динамично развивающихся форм вплоть до проявления сепсиса. У старших детей и взрослых чаще наблюдаются ограниченные формы воспаления. Из неспецифических факторов защиты организма основным является фагоцитарная реакция макрофагами и нейтрофилами с участием лизоцима, миелопероксидазы и других белков. Эта функция активна с первых месяцев внутриутробного развития. К моменту рождения более зрелой является поглотительная способность макрофагаль-ных клеток и нейтрофилов, завершающая фаза фагоцитоза снижена, а во второй половине первого года жизни ребенка более выражена. Помимо возрастной незрелости, нарушения фагоцитоза могут быть первичными (врожденными) и вторичными, возникающими под влиянием многочисленных токсикант-ных воздействий, длительность, сила действия и инвазивность которых различна. Специфическая защита в первые месяцы жизни осуществляется иммуноглобулинами (антителами). Ребенок получает их во внутриутробном периоде от матери через плаценту. Однако плацентарный барьер проходим только для IgG, a IgM и IgA через плаценту не проникают. После рождения эти иммуноглобулины в небольшом количестве поступают в пищеварительный тракт. Полученные от матери защитные антитела разрушаются к концу первого полугодия жизни. В этот период выработка собственных иммуноглобулинов недостаточна. Именно поэтому ребенок первых месяцев жизни очень подвержен таким инфекционным заболеваниям, которые менее свойственны детям последующих периодов жизни. Значительное число пациентов у детского стоматолога составляют дети с одонтогенными формами воспаления, постинфекционным лимфаденитом. Постепенное нарастание продукции антител достигает максимума к 14—16 годам. Определяющее значение в развитии системы иммунологических реакций после рождения ребенка имеет состояние вилочковой железы, которая является центральным органом иммунитета. Она продуцирует Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты) и секретирует гормо-ноподобный фактор — тимозин, действие которого способствует созреванию Т-лимфоцитов. Иммуно-компетентными органами являются также лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), располагающиеся в подслизистом слое стенки тонкого кишечника, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. Началом иммунной реакции является генерация из стволовых клеток костного мозга двух типов лим-фоидных клеток. Затем из одного типа клеток развиваются в тимусе Т-лимфоциты трех популяций: Т-помощники, Т-эффекторы, Т-су-прессоры, из другого — костномоз- SS говые В-лимфоциты, способствующие накоплению плазматических клеток и являющиеся продуцентами антител — иммуноглобулинов 3 основных классов: А, М, G. Система комплемента — комплекс белков и гликопротеинов крови. Она осуществляет функцию естественного иммунитета. Активизация этой системы приводит к различным биологическим реакциям: лизису сенсибилизированных антителами клеток и микроорганизмов, активации и регуляции течения воспалительных процессов, усилению фагоцитоза бактерий, дрожжей, сенсибилизированных антителами эритроцитов. У новорожденных активность комплементарной системы снижена по сравнению со взрослыми, но впоследствии эти отличия стираются. Нарушение работы любого иммунного механизма приводит к развитию иммунодефицитного состояния (первичные и вторичные имму-нодефицитные реакции). Первичный иммунодефицит обусловлен генетическим фактором развития Т- и В-лимфоцитов (нарушение выработки или отсутствие иммунных глобулинов — антител в ответ на антигенную стимуляцию). Это дефект клеточного иммунитета или фагоцитоза. Клиническая картина характеризуется низкой сопротивляемостью инфекциям, повышением частоты развития гнойно-воспалительных заболеваний и др. Дефект клеточного иммунитета сопровождается склонностью к вирусным инфекциям, грибковым поражениям слизистых оболочек и др. Вторичные иммунодефицитные состояния могут быть вызваны истощением, интоксикацией, авитаминозами, тяжелыми инфекционными заболеваниями и иногда рассматриваются как аутоиммунные заболевания, развивающиеся в результате недостаточной функции Т-супрессоров или снижения ак- тивности Т-помощников. Наиболее часто встречается транзиторный синдром дефицита антител у новорожденных и грудных детей вследствие временной недостаточности синтеза гамма-глобулина. Среди детей с заболеваниями ЧЛО вторичный иммунодефицит характерен для больных с хроническими воспалительными заболеваниями, врожденной расщелиной губы и неба и другими синдромами. 1.2.5. Взаимосвязь стоматологических и соматических заболеваний Здоровье детей зависит от уровня их физического, умственного, функционального развития в различные возрастные периоды, физической и нервно-психической адаптации к меняющимся условиям внешней среды, уровня неспецифической резистентности и иммунной защиты. Рост ребенка — программированный процесс увеличения длины и массы тела — неотделим от его развития, становления функциональных систем. В определенные периоды развития ребенка органы и физиологические системы, включая зубы, белки, ферменты, клетки крови, подвергаются структурно-функциональной перестройке, замене молодых тканевых элементов на более зрелые. В такие «критические» периоды организм ребенка оказывается в неустойчивом (метастабильном) состоянии, подвергается более высокому риску развития пограничных и патологических состояний при воздействии неадекватных его возможностям или патогенных раздражителей (погрешности питания, инфекционные агенты, ксенобиотики, ионизирующая радиация и др.). Первый критический период детства — от 3 до 6 мес жизни — характеризуется интенсивным ростом ребенка (ассимиляция, анаболизм), энергетического и кальциево-фос-форного обмена, неустойчивостью процессов окислительного фосфо-рилирования, регуляции водно-солевого обмена, проявлениями дефицита витамина D (рахит), железа (анемия). В этот период происходит переход на смешанный характер питания, появляются первые зубы. Второй критический период детства — 2—4 года. В это время отмечается преобладание анаболических процессов над каталитическими, что обусловливает быстрый рост ребенка, становление молочного прикуса, завершение основных структурно-функциональных перестроек ЦНС, активное формирование условных рефлексов, развитие речи. Происходят социализация, ломка привычных стереотипов с риском неврологических реакций. Сохраняются физиологический дефицит отдельных субклассов иммуноглобулинов, а также недостаточность местного иммунитета, в том числе полости рта, что создает риск воспалительных заболеваний, кариеса. Третий критический период детства — в 5—6 лет жизни ребенка. Нарастают сила и подвижность нервных процессов, темпы формирования высшей нервной деятельности. Кроме того, изменяется формула белой крови в сторону преобладания гранулоцитов, многие показатели иммунной системы достигают таковых у взрослых. Часто наблюдается первое вытяжение (ускорение роста), начинается смена зубов. Четвертый критический период — 12—15 лет, подростковый, период полового созревания (препу-бертатный и пубертатный). В пре-пубертатный период (10—12 лет) формируется постоянный прикус. В целом для природы полового созревания характерны перестройка нейроэндокринной системы и регуляции обмена веществ, ускорение роста скелета и челюстно-лицевых костей, увеличение массы и длины тела, изменение формы тела; повышение мышечной силы и выносливости у юношей, увеличение жировой ткани у девушек; уменьшение массы лимфоидной ткани. У девочек процессы оссифи-кации происходят раньше, чем у мальчиков, причем наибольшие различия выявляются в пубертатном возрасте, когда костный возраст отличается почти на 2 года. Существуют вариации сроков окостенения ядер, а также дислокации в различных частях скелета, особенно выраженные при нарушения роста. Процессы роста и развития ребенка контролируются регуляторными генами. Итак, в процессе роста ребенка важную роль играют генетические, внешнесредовые и медико-социальные факторы. Ранние проявления нарушений роста и фос-форно-кальциевого обмена должны настораживать и педиатров, и стоматологов, в последнем случае в связи с риском развития стоматологических заболеваний. Кальций в организме человека обладает высокой биологической активностью. По своим химическим свойствам он относится к элементам, образующим прочные соединения с белками, фосфатами, фос-фолипидами, органическими кислотами, другими веществами. Именно благодаря этим свойствам кальций не только выполняет классическую роль при формировании тканевых структур, скелета, зубов, но и обеспечивает многие физиологические процессы. Кальций составляет около 2 % массы тела взрослого человека. Примерно 99 % этого количества кальция находится в костях в виде гидроксиапатита, комбинации нерастворимого карбоната кальция и трикальцийфосфат-ной соли, которые играют важную структурную роль в функции скелета и зубов. Отклонения содержания кальция в крови и тканях от нормы fin 61 приводят к развитию не только функциональных, но и морфологических нарушений в деятельности многих органов и систем организма. К сожалению, такие нарушения часто наблюдаются уже в детском возрасте и нарастают в геометрической прогрессии: рахит, моче- и желчекаменная болезни, кальцифи-кация мягких тканей, отложение солей в суставных сумках, остеопо-роз, остеомаляция, патология зубов, кальциноз мышц, сосудов, мозговых оболочек, атеросклероз — вот далеко не полный перечень появляющихся с возрастом болезней, в основе которых лежит патология обмена кальция. Кальций является важнейшим элементом в организме человека. Он играет огромную роль в минерализации скелета растущего организма, правильном развитии и становлении зубов, укреплении эмали. Кальций участвует в интенсивном росте скелета ребенка, делении и дифференцировании клеток, функционировании мышечных волокон, проведении нервного импульса, стимуляции активности ряда ферментов, проницаемости мембран, секреции и действии гормонов, в процессе свертывания крови и т.д. Высокая биологическая активность кальция в организме человека регулируется разными механизмами. В детском организме происходят разнообразные изменения обменных процессов не только в количественном, но и в качественном отношении; процессы синтеза у детей преобладают над процессами распада. Прирост массы тела и развитие органов обусловливают специфическую повышенную потребность в пластическом материале. Для детей в возрасте от 1 года до 12 лет потребность в кальции составляет 1 г в день, в возрасте 12—18 лет в связи с усилением процессов окостенения скелета она возрастает до 1,4 г в день. В обеспечении организма кальцием ведущая роль принадлежит кишечнику. При расстройстве процесса всасывания и понижении притока кальция из пищи нарушаются депонирование его в костях, минерализация скелета. Особенно возрастает роль кишечной адсорбции кальция в физиологические периоды, связанные с высокой потребностью в этом элементе: рост и минерализация скелета, появление зубов, формирование прикуса. Всасывание кальция в кишечнике в значительной степени зависит от соотношения Са/Р в пище (оптимально 1:1). Одним из решающих факторов, обусловливающих интенсивность всасывания кальция, особенно у детей раннего возраста, является витамин D. В ротовой полости кальций пищи подвергается определенным воздействиям. В слюне человека обнаружены специфические белки, функциональным назначением которых является образование растворимого комплекса с кальцием, предупреждающего осаждение в условиях кислой реакции слюны фосфатов, повреждающих зубную эмаль. Уровень кальция в крови в норме поддерживается в пределах 2,5+0,2 ммоль/л. Имеет значение не только постоянство общего количества растворенного кальция, но и соотношение ионизированного и общего кальция (50:50). Из 2,5 ммоль/л общего кальция крови 40 % связано с белками и 10 % — с различными анионами. Уровень ионизированного кальция сыворотки обеспечивается взаимодействием трех органов: кишечника, костей и почек. Изменение концентрации кальция контролируется в основном тремя гормонами: паратиреоидным (ПТГ), гормональной формой витамина D—l,25(OH)2D3 (кальцитри-ол) и кальцитонином. Активность этих гормонов напрямую зависит от концентрации кальция в крови — по принципу обратной связи. ПТГ способствует повышению концент- рации кальция в основном за счет выхода его из костей, витамин D3 повышает всасывание кальция в кишечнике и почках, кальцитонин подавляет резорбцию кости и снижает уровень кальция в крови. ПТГ вырабатывается в паращитовидной железе, витамин D3 — в почках. Из негормональных факторов, оказывающих влияние на гомеостаз кальция в организме, важная роль принадлежит магнию и неорганическим фосфатам. При недостатке магния резко снижается адсорбция кальция в кишечнике, например при спазмофилии у детей. Недостаток магния в более старшем возрасте характеризуется тремя основными симптомами — судорогами икроножных мышц, выпадением волос и образованием зубного камня. В норме содержание магния в цельной крови — 1,57 ммоль/л, в сыворотке крови — 0,87—0,9 ммоль/л. Установлено, что ионы магния в клетках образуют комплексы с нуклеиновыми кислотами и участок этих ионов необходим для передачи нервного импульса, сокращения мышц и метаболизма углеводов. Активность всех ферментов транспорта фосфатов зависит от содержания в крови магния. Среди микроэлементов наиболее значимыми для организма являются цинк, железо, медь, кобальт, марганец. Цинк оказывает стимулирующее влияние на рост скелета; в виде глазных капель, мазей дает противовоспалительный эффект. Он поступает в организм с растительной и животной пищей. В цельной крови содержится около 138 мкмоль/л цинка. Железо в основном входит в состав гемоглобина, печени и селезенки. Недостаток железа приводит к железодефицитной анемии. Лучше всего усваивается железо из растительной пищи (яблоки, гречка) и мяса, хуже из лекарственных препаратов. В сыворотке крови уровень железа составляет в среднем 23,3 мкмоль/л. Медь, как и железо, является катализатором окислительно-восстановительных процессов. Медь принимает участие в синтезе гемоглобина, входит в состав церулоплаз-мина, депонируется в печени. Очень хорошо усваивается из пищи (печень, моллюски). Содержание его в сыворотке крови в среднем 18 мкмоль/л. Кобальт в виде витамина В]2 необходим для организма, так как его нехватка вызывает злокачественную (перни-циозную) анемию и ухудшает усвоение минерализующих субстанций. Наиболее богата витамином Bi2 печень. Кобальта в сыворотке крови — ■ 16—18 мкмоль/л. Как при железодефицитной, так и при пер-нициозной анемии ухудшается снабжение тканей кислородом (гипоксия), что отрицательно влияет на развитие зубов, в частности на формирование тканей зуба. Марганец в организм человека поступает с растительной пищей, он необходим для активации некоторых ферментов, например для де-гидрогеназ изолимонной и яблочной кислот, а также для декарбок-силазы пировиноградной кислоты, следовательно, этот микроэлемент включается в энергетический обмен в организме, и его недостаток может обусловливать задержку роста и развития зубов. В норме концентрация марганца в крови 2— 2,2 мкмоль/л. Большое количество марганца в шпинате и зеленых частях других овощей. Наряду с недостатком витаминов и минеральных солей неблагоприятное воздействие на рост и состояние тканей зубов оказывают многие хронические соматические заболевания. Хроническое кислородное голодание, ухудшающее развитие тканей зубов у детей, отмечается при наследственных и врожденных заболеваниях легких — хронических бронхитах, бронхоэктатиче-ской болезни, бронхиальной астме, туберкулезе. К бронхитам предрас- 63 положены дети, больные рахитом, страдающие экссудативным диатезом. Такие дети нуждаются в профилактике инфекционных заболеваний и ликвидации очагов инфекции, в том числе кариеса. Другая группа гипоксических состояний — врожденная и приобретенная патология сердечно-сосудистой системы — также является проблемой не только педиатров, но и детских стоматологов, ибо при этой патологии чаще встречаются как пороки лица и челюстей, так и кариес и заболевания пародонта. В ряде случаев по жизненным показаниям вначале устраняются дефекты развития сердечно-сосудистой системы, а затем челюстно-лицевые. При наличии у ребенка ревматизма, особенно со сформировавшимся пороком сердца, необходимы тщательная санация зубов и постоянная диспансеризация у стоматолога. Группа заболеваний с нарушением свертывания крови — геморрагические диатезы — требует особой осторожности при удалении зубов из-за предрасположенности детей к кровотечениям. Даже небольшая травма слизистой оболочки полости рта при некоторых из этих заболеваний может быть причиной массивных кровотечений, приводящих к резкой анеми-зации (болезнь Верльгофа, гемофилия и др.). Для предупреждения возможности кровотечения стоматолог должен перед любой травмирующей манипуляцией собрать анамнез о перенесенных ребенком заболеваниях или наличии подобных заболеваний у родителей, близких родственников. Намеченная манипуляция проводится после предварительной подготовки и согласования действий стоматолога и педиатра. Хронические заболевания почек — пиелонефрит, гломерулонеф-рит, дисметаболическая нефропа- тия — характеризуются большой распространенностью кариеса и патологии пародонта. Это, возможно, зависит от того, что почка при нефропатиях не в состоянии эффективно включаться в регуляцию кальци-ево-фосфорного обмена. Особенно при длительных и тяжелых формах нефрита снижается образование гормональной формы витамина D — кальцитриола, а также нарушаются метаболизм и элиминация ПТГ, задержка которого в циркуляции приводит к повышенной резорбции костей, усилению кальциу-рии и фосфатурии. Эта группа детей также требует повышенного внимания детского стоматолога, так как заболевания зубов и пародонта при нефропатиях довольно резистентны к традиционной местной терапии. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта оказывают большое влияние на состояние зубов и слизистой оболочки полости рта и наоборот. Хронический гастрит, гастроэнтерит, язвенная болезнь, холециститы встречаются в основном у детей старше 6—7 лет. Хронический гастрит в зависимости от характера нарушения желудочного пищеварения может быть гиперацидным (с повышенным количеством соляной кислоты в желудочном соке) или гипацидным (с пониженным содержанием соляной кислоты); встречается он и при заболеваниях печени, двенадцатиперстной кишки, тяжелой форме анемии и др. При гиперацидном гастрите наблюдаются упорные боли в подложечной области, отрыжка кислым, изжога, кислая рвота со слизью; аппетит обычно сохранен, поноса нет. Нередко вслед за явлениями гастрита учащается стул, и болезнь протекает по типу гастроэнтерита. При гипацидном гастрите боли отсутствуют, ребенок ощущает только некоторую тяжесть в подложечной области и чувство давления. Рвота бывает редко, обычно отмечаются лишь тошнота и отрыжка тухлым. При этой форме гастрита нередко бывают поносы. В случаях длительного заболевания ребенок худеет. О тесной связи дисфункционального состояния органов пищеварения и органов ротовой полости и слюнных желез свидетельствуют изменения концентрации водородных ионов в секрете желез (рН слюны). Реакция слюны у здорового ребенка колеблется от слабокислой до слабощелочной (рН 5,6—7,6). При повышении кислотности желудочного сока (гиперацидное состояние) реакция слюны становится более щелочной. И, наоборот, слюна имеет явно кислую реакцию в случае снижения кислотности желудочного сока (гипацидное состояние). С точки зрения врача-стоматолога, наличие более кислой слюны — нежелательное явление, так как она оказывает неблагоприятное влияние на ткани зубов, создавая условия для развития кариеса. В подобной ситуации требуется совместное наблюдение за ребенком стоматолога и педиатра. Обнаружены сходные морфологические изменения слизистой оболочки желудка, кишечника и ротоглотки, что подчеркивает системность поражения и необходимость одновременного лечения гастрита и стоматологических заболеваний; в противном случае усилия стоматолога могут оказаться малоэффективными или неэффективными. В последние годы выявлено, что язвенная болезнь у детей — нередкое заболевание. Большую роль в диагностике заболевания играет гастроскопия. При язвенной болезни У ребенка могут наблюдаться боли в области желудка и привратника, рвота, при лабораторном исследовании — положительная реакция на кровь в желудочном содержимом и испражнениях. В отличие от взрослых кислотность желудочного сока у детей с язвенной болезнью бывает нормальной или пониженной. Еще в первой половине XX в. отмечалось, что это заболевание является вторичным по отношению к нарушениям корковой регуляции головного мозга. В то же время известно, что висцеральная форма гиперпара-тиреоза характеризуется триадой — язвенной и мочекаменной болезнями, мышечной гипотонией. Вторичные формы гиперпаратиреоза (неопухолевые) возникают при нарушении адаптации к внешней среде, включая погрешности в питании, психологические стрессы, адаптацию к климатическим и другим факторам. Кроме того, при гиперфункции паращитовидной железы нарушается фосфорно-каль-циевый обмен и, следовательно, нарушаются формирование и нормальное развитие тканей зубов. Целесообразно применение препаратов, регулирующих фосфорно-каль-циевый обмен, — ксидифона, витамина D, а также никотинамида, ас-корутина, витаминов Bi, B2, Вб, психотропных средств, витамин-но-минеральных добавок. Нельзя забывать, что стоматологические заболевания могут привести к общему заболеванию. Кариозный процесс сопровождается развитием бактериальной флоры в пораженных зубах и окружающих тканях. Постоянное присутствие очаговой инфекции истощает иммунитет, может поддерживать аллергию, вызвать дисфункцию желудочно-кишечного тракта. 1.2.6. Ребенок, врач, родители В течение жизни ребенка происходят развитие и совершенствование функций всех органов и систем. С этих позиций нужно рассматривать рост и развитие ребенка как систематическое приспособление его биоритмов к конкретным усло- 6S ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ виям окружающей среды. Каждый ребенок уникален, и его развитие колеблется в широких пределах, обозначенных термином «норма». При развитии различных заболе ваний, не только стоматологиче ских, наблюдаются значительные изменения в организме ребенка, обусловленные патологическим процессом, изменяется реакция ребенка на различные факторы окружающей среды, лечебные процедуры и т.д. В большей мере это касается нервной системы, щадящего отношения к ней. При многих стоматологических заболеваниях контакт ребенка с персоналом детских стоматологических подразделений (поликлиник и стационаров) неизбежен и нередко многократен. Кроме того, полость рта и зубочелюстная система для многочисленных общесоматических заболеваний (рахит, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные и др.) являются органом-мишенью, где возникают их первые признаки. Это также определяет необходимость формирования особых отношений в процессе лечения детей между персоналом, пациентом и родителями. Общеизвестно, что обследование ребенка, особенно с целью диагностики заболеваний зубов, нередко представляет большие трудности, поэтому важно учитывать его психолого-эмоциональные особенности. Детский врач, прежде всего стоматолог, должен быть психологом. Ему следует постоянно помнить о тоне и манере разговора с маленьким пациентом. Важно заручиться доверием ребенка — не следует говорить ему, например, что не будет больно, если предстоит неприятная процедура. Правильнее предупредить ребенка, что может быть немного больно, но уже известно, что другие дети это легко перенесли. Вообще полезно брать в «союзники» других де- тей, которым уже проводили ту или иную процедуру. Они сами объясняют своему соседу или соседке по стоматологическому креслу или палате, что это не очень страшно. Детский стоматолог должен учитывать психологические особенности детей различных возрастных групп. Важной предпосылкой доверия ребенка является умение врача почувствовать и понять его состояние. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его оборудование и даже белый халат являются для ребенка необычными, незнакомыми. Завоевать доверие ребенка необходимо при первом контакте с ним. Дошкольник — эмоциональный, но боязливый ребенок. Во время приема он пугается всего, но если его отвлечь и заинтересовать, тогда он забывает о боли и страхе, особенно тогда, когда ему позволяют помогать (включить лампу, воду и т.д.). Похвала оказывает благотворное влияние. Врач должен быть приветлив, даже если ребенок обороняется или агрессивно настроен, но в то же время тверд в своих действиях. Именно эти качества врача завоевывают доверие детей, даже упрямых и пугливых. Конечно, не существует общих правил поведения врача у кресла или постели больного ребенка, но очень важно оказать на пациента позитивное психологическое воздействие при первом знакомстве. Такт и чуткость должен проявлять детский стоматолог при беседе с родителями своих пациентов. Родителям, травмированным болезнью ребенка и волнующимся за его судьбу, очень трудно выслушивать недостаточно серьезное заключение о состоянии своего ребенка. Врач не может допустить в беседе с родителями свободный, небрежный тон. В беседе с родителями наиболее правильно выбрать методику общения — информационную (рассказать и показать результат лечения других детей) или интерпретационную (все подробно объяснить, как будут проходить этапы лечения). Это не всегда легко сделать, и часто такой выбор бывает интуитивным. |