Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
6П1   13.10.2. Мезиальная окклюзия зубных рядов Клиническая картина. Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальном направлении и характеризуется смыканием моляров по III классу Энгля. При смыкании жевательных зубов образуется мезиальная ступенька. Клык верхней челюсти образует мезиаль-ную ступеньку с контактной точкой клыка и первого премоляра. В переднем отделе нижние резцы обычно перекрывают верхние (обратное резцовое перекрытие) или образуют прямую окклюзию. Для определения этой аномалии предложены различные термины, из которых наиболее распространены «прогения» («про» — вперед, «генус» — подбородок), «прогени-ческий прикус», «антериальный прикус». Однако эти термины обозначают только признаки аномалии, нередко отсутствующие даже при значительной степени ее выраженности, поэтому мы считаем более правильным термин «мезиальная окклюзия». Причины мезиальной окклюзии: врожденная особенность строения костей лицевого отдела черепа, передающаяся по наследству, болезни матери в период беременности, родовая травма, неправильное искусственное вскармливание, болезнь ребенка в раннем возрасте (рахит), вредные привычки (сосание верхней губы и др.), нарушение размеров и функции языка (макроглос-сия), короткая уздечка языка, аномалии зубов и челюстей. При гиподентии, обусловленной адентией верхних зубов, верхняя челюсть остается недоразвитой, уменьшенной по сравнению с нижней, что приводит к формированию мезиальной окклюзии. Значительно реже встречается гиперодентия, обусловленная сверхкомплектными зубами на нижней челюсти. При этом нижняя челюсть увеличивает- 602 ся, что также способствует формированию аномалии. Нарушение пропорциональности размера зубов сопровождается нарушением размера челюстей. Так, при микродентии верхних зубов наблюдается, как правило, уменьшение верхней челюсти, а при макродентии нижних зубов увеличение нижней челюсти. В таких случаях формируется также мезиальная окклюзия. Значительное нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов приводит к несоответствию размеров челюстей: при множественной ретенции верхних зубов отмечается уменьшение верхней челюсти, из-за раннего прорезывания зубов на нижней челюсти (особенно вторых и третьих моляров) увеличивается ее размер, что способствует формированию мезиальной окклюзии. Нарушение стираемости бугорков молочных клыков в начальном периоде смены зубов, кариозное разрушение молочных моляров приводят к смещению нижней челюсти вперед, а также к аномалии положения резцов — ретрузии верхних резцов, протрузии нижних, сочетанию этих аномалий. Мезиальное смещение боковых зубов нижней челюсти вследствие потери молочных моляров, поворот по оси боковых резцов также являются причинами мезиальной окклюзии. Нарушения размера и положения челюстей, обусловливающие возникновение мезиальной окклюзии: верхняя микрогнатия и ретрогна-тия, верхняя микро- и ретрогнатия при нормальном размере и положении нижней челюсти, нижняя мак-рогнатия, прогнатия и макро- и прогнатия при нормальном размере и положении верхней челюсти, сочетание этих аномалий. Аномалии челюстей и зубных рядов, приводящие к мезиальной окклюзии зубных рядов, представлены на рис. 13.86. Рис. 13.86. Аномалии челюстей, приводящие к мезиальной окклюзии зубных рядов.
Перечисленные выше аномалии могут сочетаться между собой, а также с «привычным» смещением нижней челюсти вперед. В последнем случае пациент может самостоятельно или с помощью врача сместить нижнюю челюсть назад. На томограммах ВНЧС, выполненных при сомкнутых зубах, отмечается увеличение суставной щели в заднем и верхнем отделах, а головка нижней челюсти может находиться на вершине суставного бугорка. Мезиальная окклюзия наблюдается в различные возрастные периоды. Если у новорожденного прямое соотношение альвеолярных отростков челюстей или альвеолярный отросток нижней челюсти выступает вперед по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, то можно предположить вероятность формирования мезиальной окклюзии при прорезывании зубов у такого ребенка; при этом требуется диспансерное наблюдение у врача-ортодонта. При осмотре лица пациентов с мезиальной окклюзией определяют характерные для этой аномалии лицевые признаки: типичное «сердитое» выражение лица, при котором нижняя губа и подбородок несколько выступают вперед. Однако у таких пациентов редко встречается «вогнутый» профиль (примерно у 5 %). При осмотре рта отмечается мезиальная окклюзия моляров и клы- ков. В переднем отделе возможны прямое смыкание резцов, обратное резцовое перекрытие с наличием обратной резцовой окклюзии или резцовой дизокклюзии. При мезиальной окклюзии могут быть морфологические изменения на зу-боальвеолярном или гнатическом уровнях, что позволяет диагностировать зубоальвеолярную и гнати-ческую форму этой аномалии. При зубоальвеолярной форме пациент может сместить нижнюю челюсть назад до правильного смыкания боковых зубов, при гнатической форме такое смещение невозможно. Выделить зубоальвеолярную или только гнатическую форму удается достаточно редко, так как в обоих случаях наблюдается сочетание аномалии зубов и челюстей. Диагностика зависит от степени выраженности нарушений ЧЛО. При первой степени смыкание первых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля не превышает величину у2бугорка первого постоянного моляра, сагиттальная щель отсутствует, глубина обратного резцового перекрытия минимальная, умеренная или глубокая. При второй степени смыкание клыков и первых постоянных моляров по III классу Энгля равно величине одного бугорка первых постоянных моляров, сагиттальная щель между резцами не превышает 3 мм; отмечается ретрузия резцов нижней че-    люсти. При третьей степени соотношение клыков и первых постоянных моляров по III классу Энгля составляет от /2коронки первого постоянного моляра и более, сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей от 3 мм и более при протрузии резцов верхней челюсти. Диагностика. Степень выраженности мезиальной окклюзии можно установить с помощью телерентгенографического исследования. На ТРГ головы в боковой проекции следует определить длину тела верхней и нижней челюстей, их положение по отношению к переднему отделу основания черепа, взаиморасположение апикальных базисов челюстей, основное направление роста челюстных костей. Для этого используют методы Шварца, Бьёрка, Ди Паоло и др. При зубоальвеолярной протрузии на уровне апикальных базисов (прогнатический тип профиля лица) при незначительном увеличении размера тел челюстей и выступающих губ по отношению к эстетической плоскости, как правило, требуется удаление отдельных зубов для коррекции окклюзии. Лечение. Планирование и успех лечения мезиальной окклюзии зависят от тенденции роста зубоче-люстной системы. При вертикальном типе роста прогноз благоприятный, а при горизонтальном — неблагоприятный. При выступании апикального базиса нижней челюсти без увеличения ее тела возможно удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При нижней про-гнатии, а также при увеличении размера апикального базиса и тела нижней челюсти часто требуется хирургическая коррекция либо удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При обратном глубоком резцовом перекрытии, привычном смещении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели меж- ду резцами можно применять аппарат Брюкля: пластинку на нижнюю челюсть с опорными кламмерами, вестибулярной дугой и наклонной плоскостью в переднем отделе. При смыкании зубов режущие края резцов верхней челюсти располагают на наклонной плоскости на 0,5— 1 мм ниже ее вершины. Постепенно резцы отклоняются вестибуляр-но, скользя по наклонной плоскости. Высоту наклонной плоскости один раз в 3—5 дней уменьшают до тех пор, пока не достигается смыкание боковых зубов. При этом небная поверхность резцов верхней челюсти соприкасается с вестибулярной поверхностью нижних, т.е. формируются правильные фиссур-но-бугорковые контакты. Аппарат Брюкля можно применять во всех возрастных периодах, за исключением периода подготовки к смене зубов, так как в этом возрасте отклонение молочных резцов вести-булярно может привести к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов. Для лечения мезиальной окклюзии у пациентов с первой степенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него рекомендуется применять съемные механически действующие ортодонтиче-ские аппараты. При наличии обратного резцового перекрытия требуется разобщение зубных рядов, которое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении зубных рядов язык, проникая в щель, провоцирует возникновение диз-окклюзии. По мере устранения обратного перекрытия окклюзионные накладки уменьшают — до достижения фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами. При мезиальной окклюзии, обусловленной задержкой роста верхней челюсти в переднем участке, целесообразно использовать позиционеры, изготовленные из мяг- рис. 13.87. Аппараты для лечения мезиальной окклюзии: Андре-зена-Гойпля (1), Вун-дерера (2), бюгельный активатор Френкеля (3), аппарат Бальтерса (4) аппарат Персина (5)' кого эластичного полимера «Биопласт». В случаях привычного смещения нижней челюсти вперед рекомендуется устранить его причину. Для этого применяют профилактические аппараты (двучелюстные), смещающие нижнюю челюсть назад. Изготовление таких аппаратов производится с определением конструктивного прикуса: максимальное смещение нижней челюсти назад и минимальное разобщение передних зубов. Для усиления действия этих аппаратов и удержания нижней челюсти в заднем положении применяется ортодонтическая головная шапочка с пращевидной подбородочной повязкой и внеротовой резиновой тягой. В период формирования прикуса молочных зубов рекомендуются массаж области альвеолярного отростка верхней челюсти при его недоразвитии (направление движений наружу) и нижней челюсти при его чрезмерном развитии (направление движений внутрь), а также использование специальных пустышек и сосок при искусственном вскармливании. Необходимо следить за тем, чтобы соска и бутылочка не давили на верхнюю челюсть и по возможности препятствовали сильному выдвижению нижней челюсти. В этом периоде, как правило, применяют механически действующие аппараты: пластинки с протра-гирующими пружинами под передние зубы верхней челюсти; пластинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда и др. В период смены боковых зубов рекомендуется использовать активаторы таких конструкций, как моноблок Андрезена—Гойпля, аппарат Вундерера, открытый активатор Кламмта, бюгельный активатор Френкеля, аппарат Персина (рис. 13.87). В период смены зубов лечение направлено на создание опти- 605   Рис. 13.88. Регулятор функции Френкеля мальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста нижней. Для этого в конструкции механически действующих аппаратов вводят вестибулярные пелоты. В периоды активного роста челюстей, совпадающие с прорезыванием отдельных групп постоянных зубов, наилучшие результаты достигаются с помощью регулятора функций Френкеля типа III, при использовании которого не требуются ретен-ционные аппараты (рис. 13.88). Для уменьшения размера нижнего зубного ряда и его сокращения у пациентов со второй степенью выраженности мезиальной окклюзии применяют метод Хотца, последовательно удаляя молочные, а затем постоянные зубы. В связи с тем что в постоянном прикусе активного роста челюстей не происходит, следует применять механически действующие аппараты для удлинения верхнего зубного ряда, одновременно сокращая нижний путем удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров). В этот возрастной период используют несъемные орто-донтические конструкции в сочетании с внеротовой резиновой тягой. Ретенционный период при этом более длительный (10—14 мес), и диспансерное наблюдение за такими пациентами проводят до прорезывания всех зубов на верхней и нижней челюстях, включая 818 8|8.  для лечения мезиальной окклюзии. В периоде прикуса постоянных зубов для устранения мезиальной окклюзии первой и второй степени рекомендуется применять несъемную ортодонтическую технику. Лечение следует направлять на удлинение, а при необходимости на расширение верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение правильного резцового перекрытия и множественных фиссурно-бугорковых контактов. Возможно применение как стандартной эджуайз-техники, так и техники прямой дуги, что наиболее предпочтительно. При лечении пациентов техникой прямой дуги необходимо соблюдать все основные правила и этапы лечения (приклеивание бре-кетов, установка и фиксация колец на опорные зубы, последовательная смена дуг и др.). При первой степени выраженности мезиальной окклюзии удлинение верхнего зубного ряда происходит за счет нормализации положения зубов в трех направлениях, что, как правило, достигается без применения дополнительных элементов, лишь посредством последовательной смены дуг. Сокращение размеров нижнего зубного ряда у таких пациентов возможно также путем нормализации положения зубов в трех направлениях и устранения промежутков между зубами, если они наблюдались в начале лечения или появились в процессе его. Для устранения этих промежутков на этапе применения квадратных или прямоугольных дуг рекомендуется использовать эластичные цепочки и межчелюстную резиновую тягу от 3|3 к 6J6. Уменьшения глубины резцового перекрытия после нормализации соотношения резцов по са-гиттали достигают с помощью ре-версионной дуги на верхний зубной ряд для зубоальвеолярного удлинения в области фронтальных зубов. При второй степени выраженности мезиальной окклюзии, как правило, проводят удаление отдельных зубов на нижней челюсти. Однако удлинения верхнего зубного ряда за счет нормализации положения зубов у таких пациентов недостаточно и требуется мезиальное перемещение не только фронтальных, но и боковых зубов. Для этого на этапе применения квадратных (прямоугольных) дуг следует использовать раскрывающие пружины либо сделать дополнительные петли на стальных квадратных дугах. Это позволяет последовательно переместить все зубы верхней челюсти в мезиальном направлении. Хорошие результаты дает использование дополнительных дуг. Во всех случаях нельзя забывать о межчелюстной тяге от верхних моляров к нижним клыкам. Для уменьшения нижнего зубного ряда после удаления отдельных зубов обычно используют эластичные цепочки, однако больший эффект в этих случаях дает применение закрывающих пружин, так как они обеспечивают более длительную и постоянную силу. Для предотвращения мезиального смещения опорных зубов нижней челюсти применяют специальные стопоры на дугах или изгибают петли, если используют стальные дуги. Можно дополнительно применять и раскрывающие пружины перед перемещаемыми дистально зубами, предварительно стабилизировав фронтальные зубы лигатурой. ирТОДОН1ИНС^1чиь л^-iwi.iv. ентов с третьей степенью мезиальной окклюзии необходимо согласовывать с хирургом, который после составления плана операции решает, в каком участке и каком объеме следует изменить положение зубов, чтобы после или в процессе операции можно было бы достичь оптимального фиссурно-бугоркового контакта боковых и режуще-бугоркового контакта передних зубов. Если больной отказывается от хирургического лечения, надо ограничиться нормализацией положения зубов для возможного достижения косметического эффекта. В постоянном прикусе ортодон-тическое лечение таких пациентов, даже при сочетании с удалением отдельных зубов, не позволяет достигнуть хороших устойчивых результатов; таким пациентам следует рекомендовать хирургическую коррекцию. При определении объема ортодонтического лечения учитывают клинические и телерентгенологические критерии. Успех лечения и его прогноз зависят также от типа роста лицевого отдела черепа. В период полового созревания происходят в большей степени удлинение тела нижней челюсти, уменьшение вертикальной резцовой дизокклюзии, увеличивается степень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения благоприятный. У детей с мезиальной окклюзией зубных рядов в сочетании с обратной резцовой дизокклюзией при горизонтальном типе роста отмечаются дальнейшее удлинение тела нижней челюсти и увеличение глубины обратного резцового перекрытия (в пубертатный период). В этот период увеличивается степень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения неблагоприятный, показана хирургическая коррекция нижней челюсти. Что следует ждать в пубертатный период у детей с вертикальным типом роста при наличии мезиальной окклюзии в со- 607     четании с вертикальной резцовой дизокклюзией? В пубертатном периоде удлиняется тело нижней челюсти, усугубляется вертикальная резцовая дизокклюзия, увеличивается длина нижней трети лица, следовательно, изменяется профиль лица. Прогноз лечения неблагоприятный. У детей с мезиальной окклюзией в сочетании с обратной резцовой дизокклюзией при вертикальном типе роста лицевого отдела черепа в пубертатный период отмечаются увеличение ротации нижней челюсти назад и удлинение ее тела. Наблюдается дальнейшее улучшение обратного резцового перекрытия, уменьшается степень вогнутости профиля лица. Прогноз лечения у этих пациентов благоприятный. 13.11. Диагностика и лечение перекрестной окклюзии зубных рядов Клиническая картина. Перекрестная окклюзия — это аномалия смыкания зубных рядов в трансверсаль-ном направлении, при которой верхний или нижний зубной ряд располагается вестибулярно или орально относительно противоположного зубного ряда, имеющего правильную форму и нормальный размер (рис. 13.89). По данным разных авторов, перекрестная окклюзия у детей с молочными зубами наблюдается, как правило, при врожденных несоответствиях размеров челюстей, осложнениях кариеса, нарушениях физиологической стираемости зубов и составляет от 0,3 до 1,9 % всех аномалий окклюзии. Перед сменой молочных зубов на постоянные, а также в период смены зубов частота данной аномалии увеличивается до 3 %, что свидетельствует об отсутствии саморегуляции перекрестной окклюзии. Особенно велика частота перекрестной ок- 608 клюзии у детей с врожденными аномалиями развития челюстей. Так, перекрестная окклюзия при расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба наблюдается у 72 % детей, а при синдроме Гольденха-ра - у 37 %. По классификации Л.С. Персина (1990) различают три вида перекрестной окклюзии: палатиноок-клюзию, лингвоокклюзию и вести-булоокклюзию. Возможно их сочетание. При палатиноокклюзии небные бугорки верхних боковых зубов проецируются при смыкании орально от продольных фиссур одноименных нижних зубов в результате уменьшения поперечного размера верхнего зубного ряда. При этом небные бугорки боковых зубов верхней челюсти при смыкании контактируют не с продольными фиссурами нижних боковых зубов, а с их язычными бугорками и при выраженности аномалии могут остаться без контактов. Лингвоокклюзия, сформированная за счет сужения нижнего зубного ряда, характеризуется тем, что небные бугорки верхних боковых зубов проецируются при смыкании в щечную сторону от продольных фиссур нижних одноименных зубов и контактируют со щечными бугорками премоляров и моляров нижней челюсти (рис. 13.90). Вестибулоокклюзия формируется в результате увеличения размера верхнего и нижнего зубных рядов в трансвер-сальном направлении. Она может быть одно- и двусторонней. При вестибулоокклюзии, сформированной вследствие увеличения поперечного размера нижнего зубного ряда, отмечается значительное перекрытие верхних боковых зубов нижними (рис. 13.91). Основным морфологическим признаком перекрестной окклюзии является нарушение смыкания боковых зубов в трансверсальном направлении, однако центральные резцы при этом могут контактиро- |