Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Диагностика. Резкое увеличение размеров зубов диагностируется как мегалодентия. Определяют следую- щие параметры зубов: ширину, толщину и высоту коронковой части. Ширину или мезиодистальный размер премоляров и моляров и медио-латеральный — резцов и клыков — измеряют в самой широкой части коронки зуба, высоту — от десневого края на уровне шейки зуба до режущего края резцов, бугра клыков премоляров и моляров. Толщина — наибольший параметр коронки в орально-вестибулярном направлении. Микродентия — уменьшение размеров зубов по сравнению со среднестатистическими данными. Возможно уменьшение размера всех зубов, но, как правило, это касается только отдельных. Наиболее часто встречается аномалия верхних боковых резцов. Резко выраженная микродентия диагностируется визуально. Аномалия размеров зубов часто сочетается с аномалией их формы (рис. 13.65). Сравнение ширины зуба в коронковой части и имеющегося для него места в зубном ряду при аномалии его положения приобретает существенное значение для прогноза и влияет на выбор метода лечения. Диагностика. Поскольку форма, параметры и окклюзия зубных рядов зависят от размеров зубов, следует определить взаимозависимость размеров верхних и нижних зубов, что имеет важное значение как в прикусе молочных зубов, так и в период смены зубов и в прикусе постоянных зубов. Это следует, в частности, из установленной закономерности: сумма ширины коронок постоянных зубов больше таковых временных (прикус молочных зубов) верхних в среднем на 7,1 мм, нижних — на 5,3 мм. От величины коронок верхних и нижних вторых молочных моляров в значительной степени зависит их смыкание. Если эти величины равны, то позади зубных рядов образуется мезиальная ступенька, благодаря чему будет оптимальным смы- кание первых постоянных моляров. Если размеры коронок вторых нижних молочных моляров больше верхних на 2 мм, то их дисталь-ные поверхности обычно находятся в одной вертикальной плоскости. Если разница размеров превышает 2 мм, то может образоваться дис-тальная ступенька. И то и другое приводит к дистальной окклюзии. Измерение параметров резцов верхней и нижней челюстей, оценка их соразмерности имеют большое значение для прогноза смыкания зубных рядов в вертикальной плоскости. Соотношение суммы ширины коронок верхних резцов и нижних резцов, по Тонну, выражается как 4:3 или индексом 1,33 при физиологической окклюзии постоянных зубов. В прикусе молочных зубов индекс по Долгополовой составляет 1,3. Лечение пациентов с аномалиями размеров зубов, как правило, ортопедическое. При макродентии в сочетании с аномалиями формы и размеров зубных рядов и окклюзией требуется предварительная ортодон-тическая коррекция, позволяющая восстановить анатомическую форму путем изготовления искусственной коронки. Исключение составляют случаи макродентии и микроден-тии, нерезко выраженные в индивидуальном отношении, когда диапазон различия размеров зубов невелик, имеются определенные несоответствия с размерами базисов челюстей и типом лица. Иначе говоря, это те редкие случаи, когда можно обойтись только ортодонтической коррекцией или коррекцией с удалением отдельных зубов. 13.8.3. Аномалии формы зубов Диагностика основывается на клинической патологии. Если аномалии коронковой части зуба диагностируются при осмотре полости рта, то выявление аномалий формы корневой части возможно только при рентгенологическом исследовании, которое целесообразно проводить в любом случае выявления аномалии формы зуба. При аномалии формы коронковой части одного зуба целесообразны внеротовая обзорная панорамная рентгенография или ортопантомография, при помощи которых выявляют искривление, укорочение, утолщение, раздвоение корня (у однокорневых преимущественно), граци-альность — истончение. Возможны также патологические изменения тканей пародонта, сопутствующие аномальной окклюзии при наличии аномалии коронковой части зуба. Лечение пациентов с аномалией формы зубов во всех без исключения случаях однозначно — восстановление оптимальной анатомической формы искусственной коронкой. При возможных сопутствующих данной аномалии нарушениях зубных рядов и окклюзии по показаниям необходимо проводить ор-тодонтическую коррекцию. 13.8.4. Аномалии структуры твердых тканей зубов Клиническая картина. Различают следующие аномалии структуры твердых тканей зуба: гипоплазию — генерализованную и локальную; гиперплазию; нарушение амелогенеза и дентиногенеза. Гипоплазия относится к некариозным поражениям твердых тканей зубов и по существу является пороком развития. Обнаруживают ее при осмотре полости рта: на коронковой части зуба видны пятна, ямки, бороздки. Пятна и дефекты симметричны, расположены параллельно режущему краю, на всех зубах, формируются одновременно. Поражение молочных зубов у доношенных детей наблюдается только при токсикозах и других тяжелых 574 575  заболеваниях матери во второй половине беременности. У недоношенных детей чаще выявляется генерализованная гипоплазия клыков, в области шеек резцов, на жевательной поверхности моляров. Чаще бывает поражение гипоплазией постоянных зубов, формирующихся на первом году жизни ребенка.Диагностика. В анамнезе устанавливается хронологическая связь поражений твердых тканей зубов с перенесенными заболеваниями и тяжестью их течения. Так, если ребенок перенес заболевания, нарушающие минеральный обмен в первые 1—3 мес, выявляются дефекты структуры только первых моляров, если в период с 5 до 10 мес, то и передних зубов. Поскольку пренатальные и пост-натальные причины, приводящие к гипоплазии, имеют характер порока развития, к диагностическому процессу следует подходить комплексно, так как наряду с гипоплазией обнаруживается, как правило, аномалия зубных рядов и их окклюзии. Локальная гипоплазия диагностируется при осмотре полости рта с обязательным рентгенологическим исследованием. В легких случаях выявляется изменение окраски зубов (пятна меловидные, желтые, коричневые), в тяжелых — гипоплазия сочетается с изменением формы и размера зубов. Гипоплазия имеет локальный характер, если были травма фолликула или воспалительный процесс при периодонтите молочного зуба. Необходимость рентгенографии (внутриротовой, внеротовой) диктуется частым поражением ростковой зоны зуба (укороченный, не-сформированный корень) и изменением периодонта (хронический периодонтит). Гиперплазия, гиперцементоз — сравнительно редкие явления, имеющие конкретное значение в клинике ортодонтии. Гиперплазия (эмалевые капли, лишние бугорки у 576 жевательных зубов) выявляется при осмотре полости рта. При этой аномалии может быть и аномалия положения зубов, и аномалия окклюзии, и изменения в тканях паро-донта в связи с перегрузкой зуба во время откусывания и жевания. Гиперцементоз выявляется при рентгенологическом исследовании. Наряду с этой аномалией возможны нарушения прорезывания зуба, аномалии его положения и положения рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов. Эта аномалия также имеет существенное значение в аспекте лечебных мероприятий, проводимых врачом-стоматологом. Несовершенство амелогенеза проявляется в трех видах. В легком случае имеется нарушение развития только эмали, и патология диагностируется при осмотре полости рта. Эмаль гладкая, окрашена в желтый или коричневый цвет, на разных зубах интенсивность окраски может быть различной. Эта аномалия иногда сочетается с нерезко выраженной микродентией, что в свою очередь может обусловить диспропорцию зубов, зубных рядов и нарушение их окклюзии. При второй разновидности амелогенеза пигментация (желтая или коричневая) более интенсивна, эмаль сохраняется отдельными островками, поражение вестибулярной поверхности более значительное, чем оральной. Повышена чувствительность к температурным, а также к химическим и механическим раздражителям. В этом проявлении аномалия имеет комплексное значение, так как сочетается с аномалиями формы и размера зуба — зубы конической или цилиндрической формы (большой размер в области шеек или одинаковый во всех участках). Диагностируется при осмотре полости рта. Третий вид нарушения амелогенеза выражается в наличии вертикальных борозд по вестибулярной поверхности всех зубов без изменения их цвета, формы и размеров. Диагностируется при осмотре полости рта. Нарушение дентиногенеза при осмотре полости рта не выявляется. Рентгенологически (целесообразна обзорная внеротовая рентгенография — панорамная, ортопантомо-графия) корни зубов грациальные (укороченные, заостренные, истонченные). У многокорневых зубов отсутствует бифуркация. Полость зуба и каналы не проецируются. У верхушек корней отдельных зубов наблюдаются очаги разрежения костной ткани с четкими контурами. Болезнь Капдепона является со-четанным нарушением развития эмали и дентина. Наблюдается поражение молочных и постоянных зубов. При наличии эмали зубы светло-серые с перламутровым блеском. После прорезывания эмаль быстро скалывается, обнаженный дентин пигментирован коричневым цветом. Повышена стираемость — поверхность плоская, гладкая, полированная. Реакция на раздражители слабая. Встречаются зубы с укороченными, грациальными или утолщенными корнями. В области верхушек корней наблюдаются очаги разрежения костной ткани. Эта аномалия диагностируется при осмотре полости рта и рентгенологически (целесообразна внеротовая обзорная рентгенография — панорамная, ортопантомография). Структурные изменения, дефекты, деформации коронковой части зубов при нарушениях процессов кальцификации зачатков в период их развития, проявляясь в виде углублений, полостей, изменения цвета, вызывают жалобы со стороны пациентов в основном на косметический недостаток. В этом случае тактика врача — восстановление искусственной коронкой анатомической и косметической полноценности соответствующего зуба. Лечение комплексное общее, стоматологическое терапевтическое и ортодонтическое. 13.8.5. Нарушение сроков прорезывания зубов Клиническая картина. Различают раннее и позднее прорезывание зубов, а также ретенцию (непрорезывание зубов). Позднее прорезывание зубов отмечается в тех случаях, когда зубы задерживаются в челюсти или альвеолярном отростке. Поскольку причины позднего прорезывания молочных зубов могут быть прена-тальными (в связи с заболеваниями матери во время беременности, в частности токсикозами), а также постнатальными (болезни ребенка), в диагностическом процессе большое значение имеют данные анамнеза. Именно указанные факторы особенно часто сказываются на сроках прорезывания молочных зубов. В меньшей степени эти факторы обусловливают позднее прорезывание постоянных зубов. Эта аномалия диагностируется при осмотре полости рта и сопоставлении возраста ребенка со средними статистическими сроками прорезывания зубов. Клинически определяется наличие места в зубном ряду для запаздывающих в прорезывании зубов, а с вестибулярной или оральной сторон (при изменении положения зачатка зуба) обнаруживается твердая на ощупь выпуклость. Для уточнения степени развития зуба и соответствия его хронологическому возрасту проводят рентгенографию. Раннее прорезывание зубов. Поскольку развитие и прорезывание зубов связаны с состоянием организма в целом, то опережающее развитие организма по отношению к среднестатистическому хронологическому возрасту может являться обстоятельством, определяющим раннее прорезывание зубов. Соответственно этому довольно широкий диапазон сроков прорезывания — для молочных зубов 2—4 мес, для постоянных 2—3 года (Д.А. Кал-  велис). В некоторых случаях причиной ускоренного прорезывания постоянных зубов является преждевременное удаление соответствующих молочных зубов.Ускоренное прорезывание зубов диагностируется при осмотре полости рта. Дифференциальную диагностику проводят с ускоренным прорезыванием сверхкомплектных зубов. Ретенция (непрорезывание зубов). Зубы, остановившиеся в своем прорезывании в челюсти, называются ретенированными (задержавшимися). Ретенированными могут быть молочные, постоянные и сверхкомплектные зубы. Ретенированными чаще бывают отдельные зубы, но встречается и множественная ретенция. Причины ретенции отдельных зубов:
Множественная ретенция зубов может быть следствием различных заболеваний, эндокринных нарушений, приводящих к нарушению роста челюстей и их деформации. Ретенцию постоянных зубов можно диагностировать при осмотре полости рта, сопоставляя клинические данные со среднестатистическими сроками прорезывания зубов. Косвенными признаками ретенции являются видимые выбухания под слизистой оболочкой, воспринимаемые как коронковые части зубов. Во всех случаях задержки прорезывания необходимо рентгенологическое исследование (внут-риротовая прицельная рентгенография при множественной ретенции). Раннее прорезывание молочных зубов, как правило, не требует вмешательства врача-ортодонта. При затруднении процесса кормления 578 целесообразно перевести ребенка на искусственное вскармливание, но с обязательным проведением соответствующих профилактических мероприятий. Раннее прорезывание постоянных зубов в основном обусловлено ранней потерей молочных зубов, и в этом случае ортодонт может провести коррекцию положения рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов. Нередко встречается раннее прорезывание постоянного зуба при наличии в зубном ряду молочного. В таких случаях удаляют молочный зуб и корректируют направление прорезывания постоянного. Позднее прорезывание молочных зубов — явление сравнительно редкое. В таких случаях рекомендуется массаж десен. Тактика врача-ортодонта при задержке прорезывания постоянных зубов определяется как этиологией, так и клинической картиной. При ранней потере молочных зубов возможны деформация зубных рядов и нарушение окклюзии, смещение рядом расположенных зубов, зубов-антагонистов в сторону дефекта, что затрудняет прорезывание комплектного зуба (ретенция, чаще клыков). В этих случаях проводят орто-донтическую коррекцию формы и размера зубных рядов, положения рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов, а также окклюзии. На базисной ретенционной пластинке располагаются недостающие зубы, в области которых после коррекции окклюзии создаются дополнительные нагрузки, стимулирующие резорбцию компактной костной пластинки остеокластами. Как правило, этого бывает достаточно для прорезывания задержавшегося зуба. Такая же тактика врача-ортодонта и в случае ретенции одного или нескольких зубов. Поскольку эти зубы уже закончили формирование, да к тому же нередко дистопированы, эта тактика, однако, может не дать полного успе- ха. В таком случае хирургическим путем обнажают коронковую часть ретенированного зуба, на котором фиксируется колпачок, кольцо или брекет, после чего, сформировав точку опоры (каппа на соответствующие зубы, крючки на базисные части пластины и на дуге), резиновой тягой выводят зуб в зубной ряд. 13.8.6. Аномалии положения зубов Клиническая картина. Положение зуба, не соответствующее оптимальному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравнению с аномалиями положения постоянных зубов аномалия положения молочных зубов — явление редкое. Зубы могут занимать неправильное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Соответственно трем взаимно перпендикулярным направлениям выделяют шесть основных видов неправильного положения зубов — четыре в горизонтальном и два в вертикальном направлениях. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встречается такая аномалия, как взаимное изменение местоположения зубов, например, на месте клыка — премоляр, а на месте премоляра — клык. Различают вестибулярное, оральное, дистальное и мезиальное положение зубов, а также супра- и инфраположение, тор-тоаномалию и транспозицию зубов. Различают также корпусное смещение и разные виды наклона зуба. Необходимо отметить, что отдельные аномалии — явление редкое; обычно неправильное местоположение зуба не соответствует оптимальному в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси. Причины аномалии положения зубов многообразны: нарушения роста челюстей, процесса развития и смены зубов, атипичная за- кладка зачатков зубов, резкое несоответствие размера молочных и постоянных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных факторов в различных комбинациях обусловливает многообразие клинических проявлений,что и определяет выбор методов диагностики. К аномалиям положения боковых зубов по сагиттали относится мезиальное и дистальное положение зубов. Дистальное смещение зубов — это смещение зуба от оптимального назад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным: зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и относительно своего оптимального местоположения (рис. 13.66). Причины: частичная адентия, атипичное положение соседних зубов, нарушения прорезывания зубов, смены зубов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и т.д. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень смещения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами, а также специальными диагностическими методами. Мезиальное смещение зуба — это смещение его вперед по зубному ряду. Причины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и др. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень смещения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами. |