Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Внеротовые съемные аппараты. Внеротовым съемным активным аппаратом является подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой. Она применяется для задержки и изменения роста нижней челюсти при лечении мези-альной окклюзии зубных рядов. Опорой аппарата является затылок или шея. Аппарат применяется в 4—9-летнем возрасте, в период активного роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. Для лечения зубочелюстных аномалий тяжелой степени обычно используют головную шапочку или шейную опору с лицевой дугой, которая имеет внутри- и внеротовую части. В зависимости от направления действующей силы возможно различное перемещение зубов. Действующая сила, направленная по са-гиттали, позволяет перемещать зубной ряд в дистальном направлении. Такая необходимость возникает при лечении сагиттальных аномалий окклюзии. Сила, направленная вертикально, способствует задержке вертикального роста верхней челюсти, зубоальвеолярному внедрению. Сила, являющаяся равнодействующей двух сил (сагиттальной и вертикальной), направленная к козелку уха, создает вращательный мо- мент для верхней челюсти и позволяет производить зубоальвеолярное внедрение боковых зубов. Внутриротовые съемные аппараты можно применять в любом возрасте начиная с лечения молочных зубов, однако оптимальный вари-ант' _ период смены зубов и возраст до 12—14 лет. Благоприятный эффект дают ортодонтические аппараты при применении слабых, кратковременных сил средней величины прерывистого действия. Не рекомендуется действие непрерывной силы средней и большой величины. Ортодонтические аппараты изготавливает техник по гипсовым моделям челюстей пациента, предоставляемым врачом. Заказ зубному технику осуществляют на бланке наряда. В наряде указывают номер заказа, дату заполнения, дату изготовления аппарата, дату примерки конструкции, фамилии пациента, врача и зубного техника. Затем необходимо заполнить в наряде клеточки, т.е. обозначить те или иные элементы, которые нужно изготовить. В графе «Виды ортодонтических аппаратов» нужно указать, какой аппарат необходимо изготовить. Перед началом изготовления ортодонтических аппаратов необходимо зафиксировать вид смыкания зубных рядов. Если модели складываются без проблем, то фломастером отмечают окклюзию в области первых моляров, клыков. Если нормальная окклюзия существенно изменена, то гипсовые модели складывают, применяя восковой шаблон. Предварительно пластинку воска разогревают над пламенем горелки, разогретый валик вводят в рот и укладывают на нижний зубной ряд. После этого пациента просят сомкнуть зубные ряды в привычном положении нижней челюсти (центральная окклюзия). После затвердевания воск выводят изо рта, а затем гипсовые модели складывают с помощью восково- го окклюзионного шаблона. Если нужно изменить положение нижней челюсти, а именно сместить ее влево, вправо, выдвинуть или, наоборот, сместить назад, следует определить и зафиксировать конструктивный прикус. Ориентирами для его определения являются смыкание первых моляров, клыков и резцов, а также направление средней линии между резцами. Так, например, для лечения дис-тальной окклюзии зубных рядов, обусловленной дистальным положением нижней челюсти, необходимо стимулировать ее рост. Для этого изготавливают аппараты, позволяющие выдвинуть нижнюю челюсть и удерживать ее в правильном положении. Определяется ее новое конструктивное положение. На модели верхней челюсти техник изготавливает восковой шаблон с окклюзионными валиками в боковых участках зубного ряда. Задняя граница валика — середина коронки первого моляра. Это позволяет избежать ошибки при определении конструктивного прикуса, когда при смыкании воск выдавливается в позадимолярную область. Окклюзионные валики размягчают разогретым шпателем, после чего восковой шаблон вводят в рот, прикладывают к верхней челюсти и удерживают пальцами левой руки со стороны преддверия рта. Врач просит пациента выдвинуть нижнюю челюсть и восковым шаблоном фиксирует ее положение по отношению к верхней челюсти, ориентируясь на соотношение моляров по 1-му классу Энгля, а также на соотношение клыков, обращая внимание на совмещение средней линии между резцами. После затвердевания восковой шаблон выводят изо рта и с его помощью складывают модели. Конструктивный прикус можно определить также с помощью разогретого воскового окклюзионного валика (без изготовления зубным <лк S47  техником воскового шаблона), который врач вводит в полость рта, фиксирует на нижнем зубном ряду и просит пациента сомкнуть зубные ряды в конструктивном прикусе.Конструктивный прикус целесообразно определять при изготовлении следующих пластиночных аппаратов:
В основе пластиночных аппаратов лежит базис, который располагается на небе (пластинка на верхнюю челюсть) или на альвеолярном отростке (пластинка на нижнюю челюсть). Базис пластинки изготавливают из пластмассы непосредственно на гипсовой модели (прямой способ) или моделируют из воска, после чего воск заменяют пластмассой (непрямой способ). В базис пластинки вводят все элементы ортодон-тического аппарата (винт, дуга, кламмер, пружина, петля) и фиксируют их в нем. Базис прилегает к язычным или небным поверхностям зубов. В переднем участке базис на 2 мм ниже режущего края резцов, а в боковых участках на 2—3 мм ниже жевательных поверхностей зубов. Базис является местом фиксации всех элементов ортодонтического аппарата; опорной частью ортодонтического аппарата и противодействует силе активных элементов (винтов, пружин), воздействующих на перемещаемый зуб; опорной частью при передаче нагрузки на противоположный зубной ряд с помощью наклонной плоскости или накусочной площадки; ретенционным устройством после окончания активного ортодонтического лечения. 548 Активным элементом пластиночного аппарата может быть ортодон-тический винт. Активация винта на полный оборот (360 °) позволяет провести расширение или удлинение зубного ряда или перемещение зуба до 1 мм. Левую и правую половины пластинки перемещают от средней линии распила пластинки на 0,4—0,5 мм. Активация винта на /4оборота (90 °) позволяет расширить зубной ряд на 0,1 мм (см. рис. 13.32) на каждой стороне, полная его активация — на 6—8 мм. При равномерном сужении левой и правой половины зубного ряда целесообразно применять расширяющую пластинку с расположением винта на уровне срединного небного шва (рис. 13.36). При необходимости перемещения одного зуба или группы зубов в трансверсаль-ном направлении изготавливают пластину с секторальным распилом на верхнюю челюсть (рис. 13.37). При более значительном сужении переднего участка зубного ряда следует использовать расширяющую пластинку с петлей для ограничения расширения боковых участков зубного ряда (рис. 13.38). Ортодонтический винт может быть использован при перемещении зубов по сагиттали. Так, при небном положении верхних передних зубов применяют пластинку с секторальным распилом на верхнюю челюсть. При этом создают место для аномально расположенных клыков (рис. 13.39). В случае вестибулярного положения клыка, причиной которого явилось мезиальное перемещение боковых зубов, можно изготовить ортодонтический аппарат для их дистального перемещения (рис. 13.40). При двустороннем мезиальном перемещении боковой группы зубов изготавливают пластинку с двумя винтами и тремя секторальными распилами (рис. 13.41). В этом случае жевательные зубы перемещают-  Рис. 13.36. Расширяющая пластинка на верхнюю челюсть.  Рис. 13.37. Пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения одного зуба или группы зубов. ся дистально, а передние — в губном направлении. Необходимо помнить, что положение винта определяет направление действия силы, а вид распила в пластинке — направление действия силы на определенную группу зубов. Число активаций винта и его оборотов определяют силу действия и расстояние, на которое перемещается  Рис. 13.38. Пластинка на верхнюю челюсть для трансверсального расширения переднего участка верхнего зубного ряда.  Рис. 13.39. Пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения верхних фронтальных зубов в губном направлении.  Рис. 13.40. Пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для дистального перемещения верхних боковых зубов.  Рис. 13.41. Пластинка на верхнюю челюсть с двумя винтами и тремя секторальными распилами. зуб или группа зубов, а дополнительные элементы могут усилить или ослабить действие винта. В случае аномалий формы и размера зубного ряда одновременно в сагиттальном и трансверсальном направлениях можно использовать орто-донтические винты, дающие нагрузку в двух и трех направлениях. Вместо ортодонтического винта для расширения зубного ряда можно использовать пружину Коффи-на. Однако дозирование силы такого аппарата затруднено. К проволочным элементам пластиночных аппаратов относятся дуги, пружины, бюгели. Для изготовления проволочных элементов применяют специальную ортодонтическую проволоку диаметром 0,4—1,2 мм, выпускаемую промышленностью. Круглые кламмеры, кламмеры Адамса делают из проволоки диаметром 0,6 мм, пружинящие и удерживающие элементы — из проволоки диаметром 0,6—0,7 мм, вестибулярные дуги — 0,8 мм, а пружину Коффина, небный бюгель, линг-вальную дугу делают из проволоки диаметром 0,9 мм. Вестибулярные (губные) дуги широко используют при ортодонти-ческом лечении в случае протрузии верхних передних зубов. При дистопии клыков они перемещаются в дистальном и небном направлени- ях. Когда вестибулярная дуга прилегает к зубам, она служит опорной частью ортодонтического аппарата. Вестибулярная дуга, покрытая хлорвиниловой трубочкой, в сочетании с губным пелотом может отстоять от передних зубов и оттягивать мышцы губ, что способствует выдвижению передних зубов и изменению миодинамического равновесия между круговой мышцей рта и мышцами языка. Дуга может служить также опорой для всевозможных крючков, что позволяет фиксировать резиновые кольца. Дугу с П-образными изгибами изготавливают тогда, когда необходимо провести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. П-образные изгибы активируют для придания дуге большей упругости. Вестибулярную дугу с М-образ-ными изгибами применяют при вестибулярном положении клыка. При активации М-образного изгиба клык испытывает повышенную нагрузку и перемещается в небном направлении. Если необходимо переместить клык дистально, то лучше использовать дугу с горизонтально направленным изгибом. К проволочным элементам, а именно к вестибулярной дуге, кламмеру Адамса можно приварить дополнительные элементы в виде крючков или кнопок. При сужении зубного ряда в боковых участках и протрузии верхних передних зубов используют расширяющую пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой. С помощью этого аппарата можно расширять зубные ряды и уплощать передний участок верхнего зубного ряда. Расширение зубных рядов осуществляют за счет активации винта, при этом дуга напрягается и одновременно происходит перемещение передних зубов в небном направлении. Предварительно из-под небной поверхности передних зубов нужно выпилить пластмассу. Если этого не сделать, то верхние передние зубы не оудут перемещаться и произойдет ущемление десны. При наличии сужения зубного ряда и скученного положения верхних передних зубов можно использовать аппарат, представленный на рис. 13.41. Для перемещения зубов применяют всевозможные виды пружин. Сила давления пружины зависит от длины проволоки и формы пружины. Продолжительность действия силы определяет расстояние, на которое перемещается зуб. Следует учитывать, что действие пружины непостоянное, так как пластинка применяется не целые сутки, поэтому перемещаемый зуб не находится под постоянным давлением и, кроме этого, сила пружины ослабляется. В качестве примера пружинящего элемента можно привести протра-гирующую пружину, которая позволяет перемещать зуб в губном (вестибулярном) направлении. Протра-гирующие пружины могут быть одно- и двуплечие. Сила давления протрагирующей пружины должна быть направлена перпендикулярно к оси зуба, так как иначе при активации пружина будет соскальзывать к режущему краю зуба. На рис. 13.42 изображена протрагирующая дуга, которая позволяет орально расположенные зубы перемещать в вестибулярном направлении. Врач обычно активирует пружину раз в неделю универсальными щипцами, увеличивая раскручивание кольца и изгиб петель (сила пружины зависит от сечения проволоки, диаметра и числа завитков, длины плеча изгиба). В тех случаях, когда у ребенка аномальное расположение резцов, сужение и удлинение зубного ряда, в аппарате используют несколько активных элементов. Примером является расширяющая пластинка с винтом и протрагирующими пружинами.  Рис. 13.42. Протрагирующая дуга. В основе действия пружинящих элементов заложен принцип «английской булавки», что позволяет добиться непрерывного продолжительного действия. К пружинящим элементам относятся также рукооб-разные пружины, позволяющие перемещать зубы по зубному ряду в дистальном и мезиальном направлениях. Причем, если зуб необходимо переместить в дистальном направлении, пружина охватывает зуб с мезиальной аппроксимальной поверхности, в случае мезиального перемещения — наоборот. К опорным элементам лечебных аппаратов относятся всевозможные виды ортодонтических кламмеров. Кламмер состоит из отростка, тела и плеча. Отросток кламмера вваривается в базис аппарата, переходит в тело кламмера, а последний — в плечо. Плечо располагается на вестибулярной поверхности зуба между шейкой и экватором зуба. Рабочим элементом кламмера является отрезок проволоки, расположенный между телом и плечом. При его активации можно регулировать степень фиксации кламмера. Кламмеры могут быть изогнутыми, литыми, ленточными, а также пуговча-тыми. Они располагаются между зубами, а их «пуговка» — с вестибулярной стороны. В зависимости от вида конструкции различают круглый кламмер, кламмер Адамса, стреловидный кламмер Шварца, многозвеньевой кламмер. Наиболее часто использу- 551    Рис. 13.43. Стационарная дуга Энгля. ют кламмер Адамса, который позволяет достичь хорошей фиксации аппарата. Часто в кламмер вводят дополнительный элемент: изгибают крючок для расположения на нем резинового кольца. Изготовленный аппарат припасовывают во рту. Врач обращает внимание на фиксацию аппарата, расположение кламмеров, проволочных элементов, прилегание аппарата к небу и альвеолярному отростку нижней челюсти. Важно объяснить родителям и ребенку необходимость применения аппарата, цели и задачи данного этапа лечения, рассказать о принципе его действия, условиях его активации, правилах пользования, о соблюдении гигиены рта и аппарата. Ребенка перед зеркалом обучают, как нужно пользоваться аппаратом, как его вводить в рот и фиксировать, как снимать и выводить изо рта. Аппарат снимается с зубного ряда за кламмеры, которые расположены в боковых участках зубного ряда. Ни в коем случае нельзя снимать аппарат за дугу (вестибулярную, лингвальную) или за активные элементы: петли, пружины. Фиксация аппарата осуществляется с помощью пластиночного базиса. Степень воздействия аппарата зависит от времени пользования, активации винтов, пружинных элементов и 552 усердия ребенка при пользовании аппаратом. Аппаратом следует пользоваться после прихода из школы и в ночное время, но не в школе и не во время еды. Время пользования аппаратом должно составлять примерно 15 ч в сутки. Наблюдения за ортодонтиче-ским лечением, проводимым пластиночными аппаратами, осуществляется 1 раз в 3—4 нед. Ребенок самостоятельно активирует винт и пружины 2 раза в неделю. Внутриротовые несъемные аппараты. Дуга Энгля является несъемным аппаратом. Известны две ее разновидности — стационарная и скользящая. Стационарная дуга изготавливается фабрично. Она состоит из отрезка стальной нержавеющей проволоки с резьбой на концах, гаек, навинчивающихся на резьбу, и трубок. К коронкам, изготовленным индивидуально, припаивают трубки скошенными концами назад, чтобы не травмировать слизистую оболочку щек, и параллельно между собой, чтобы можно было ввести в них дугу. Дугу подвязывают лигатурой к зубам (рис. 13.43). С помощью дуги Энгля этой конструкции можно расширить, удлинить зубной ряд, а также использовать ее как опору для зубоальвео-лярного удлинения. Для расширения зубного ряда дугу Энгля изгибают шире зубного ряда, затем концы дуги под напряжением вводят в трубки. Дуга «стремится» возвратиться в первоначальное положение и увлекает за собой все зубы, которые подвязаны к ней лигатурной проволокой. Для удлинения зубного ряда необходимо передние зубы подвязать лигатурой к дуге и при активации гаек, расположенных перед трубками, припаянными к кольцам и коронкам, дуга увеличивается и перемещает за собой передние зубы. Можно перемещать эти зубы и таким способом: дугу изгибают так, чтобы она несколько отступала от перемещаемых зубов; при активации лигатур зубы будут перемещаться в сторону дуги. Скользящую дугу Энгля применяют при наличии протрузии передних зубов и трем между ними. С помощью этого аппарата можно провести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. Дуга представляет собой отрезок стальной нержавеющей проволоки, концы которой свободно перемещаются в трубках, что связано с отсутствием гаек. Действующей силой являются резиновые кольца. К дуге припаяны зацепные крючки. Между зацепными крючками, припаянными к дуге на уровне первых премоляров, и трубками справа и слева натянуты резиновые кольца. Чтобы дуга не соскальзывала, к десне в переднем отделе припаивают ленточные перекидные кламмеры (рис. 13.44). Дуги Энгля можно использовать для наложения межчелюстной резиновой тяги между зубными ряда- |