Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Рис. 13.97. Изменение углов наклона челюстей при межрезцовом угле 130°. зубного ряда, верхней челюсти, которые привели к обратному резцовому перекрытию, следует отнести адентию зубов (например, верхних резцов), микродентию зубов верхней челюсти, недоразвитие верхней челюсти и ее апикального базиса. Верхняя ретрогнатия может также привести к обратному резцовому перекрытию. Сверхкомплектные зубы нижней челюсти и их макродентия могут быть причиной обратного резцового перекрытия. Чрезмерное развитие апикального базиса нижней челюсти, нижняя макрогнатия, ее прогения также приводят к обратному резцовому перекрытию. Эта аномалия окклюзии может возникнуть в результате нарушения функции языка, кончик которого при глотании упирается в нижние передние зубы. К возникновению обратного резцового перекрытия приводит и задержка стираемости нижних молочных клыков. Диагностика. У детей с обратным резцовым перекрытием лицевые признаки изменены незначительно: между верхней и нижней губой образуется ступенька, подбородочный отдел нижней челюсти не выступает. Более выраженные изменения наблюдаются у детей с обратным резцовым перекрытием, которое сочетается с мезиальной окклюзией зубных рядов. В этом случае степень выраженности аномалии определяется величиной несоответствия в смыкании первых моляров и величиной сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. При обратном резцовом перекрытии может быть сохранено смыкание резцов, а при более выраженных аномалиях смыкание резцов отсутствует (дизокклюзия). Очень часто при обратном резцовом перекрытии отмечают тремы и диастему между передними зубами. Лечение обратного резцового перекрытия сводится к нормализации смыкания передних зубов. При обратном резцовом перекрытии, причиной которого явилось недоразвитие переднего участка верхнего зубного ряда, ставится цель нормализации положения передних зубов верхней челюсти и смыкания их с зубами-антагонистами. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками в боковых участках зубного ряда или двучелюстной аппарат Вундерера (рис. 13.98). При активации винта верхнечелюстная часть аппарата перемещает верхние передние зубы в губном направлении, а нижние фронтальные зубы в результате активации вестибулярной дуги одновременно перемещаются в оральном направлении. Вместо ортодонтического винта можно применять протрагирующие пружины для перемещения фронтальных зубов в губном направлении. Кроме того, можно использовать дугу Энгля и перемещать зубы путем активации лигатур. Каппы Бынина и Шварца тоже можно использовать для исправления положения верхних передних зубов. Применение пластинки Рейхенбаха—Брюкля позволяет не только переместить верхние передние зубы в губном направлении, но и устранить тремы и диастему между передними зубами нижней челю- Рис. 13.98. Двучелюстной аппарат с винтом Вундерера. сти. Можно нормализовать положение верхних передних зубов, применяя бре-кет-систему. Если причиной обратного резцового перекрытия явился нижний зубной ряд, нижняя челюсть, то задачей лечения является задержка ее роста и развития. Для этого применяют подбородочную пращу с резиновой тягой и шейным упором. Часто причиной обратного резцового перекрытия являются оба зубных ряда, поэтому целесообразно использовать аппараты, одновременно воздействующие и на верхний зубной ряд (стимулирование роста верхней челюсти), и на нижний (задержка роста нижней челюсти). Такими аппаратами являются регулятор функции Френкеля III типа, аппарат Персина для лечения мезиальной окклюзии. Хороших результатов лечения достигают, применяя межчелюстную косую резиновую тягу III типа. Во всех этих случаях верхний зубной ряд испытывает нагрузку в губном направлении, а нижний — в дистальном направлении. Хирургическое лечение показано при резко выраженной обратной резцовой дизокклюзии, причиной которой явилось чрезмерное развитие нижней челюсти. Размер нижнего зубного ряда сокращают путем удаления комплектных зубов нижней челюсти. Чаще всего удаляют первые или вторые премоляры. Подлежат удалению также зачатки зубов мудрости, если они неправильно расположены в челюстной кости, а именно их расположение не позволяет им прорезаться, и если это произойдет, то зубы нижней челюсти могут сместиться вперед. 621     13.13. Аномалии челюстных костейКлиническая картина. Аномалии челюстей характеризуются изменением их типичной формы, размера и положения, которые обычно сочетаются с аномалиями зубов, зубных рядов и могут обусловливать аномалии окклюзии зубных рядов. Изменение формы, непропорциональность размеров, нарушение положения челюстей отрицательно отражаются на внешности, а следовательно, и на психическом состоянии пациентов. Отклонения от нормы в анатомическом строении и форме челюстей могут быть в трех взаимоперпендикулярных направлениях и чаще всего выражаются нарушением пропорций, конфигурации лица и наличием аномалий окклюзии. Выраженные аномалии челюстей обычно являются симптомом нарушения всего организма. Резко выраженные аномалии размера, формы и положения челюстей встречаются при врожденных аномалиях развития ЧЛО (врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросо-мия, синдромы Робена, Гольденха-ра и др.), а также при нарушениях ВНЧС. Аномалия челюстей наблюдается после рахита и заболеваний, связанных с нарушениями обмена веществ (в частности, кальциевого обмена, эндокринопатиях), носового дыхания, при макроглоссии. Иногда аномалии челюстей бывают при неправильном искусственном вскармливании ребенка и вредных привычках, травме челюстей с поражением зон роста, осложнениях кариеса, при малой жевательной нагрузке, наследственной предрасположенности, связанной с диспропорцией размеров зубов и отдельных участков челюстей. Аномалии челюстей проявляются нарушением пропорций лица, его асимметрией, выступанием или за-падением подбородка или среднего 622 отдела лица. Обязательным следствием и патологическим симптомо-комплексом аномалии челюстей является аномалия окклюзии зубных рядов, которая может быть нарушена по сагиттали, вертикали и транс-версали. Диагноз аномалии челюстей устанавливают на основании клинического обследования, антропометрических и рентгенологических исследований челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа и профиля лица по ТРГ и фотографиям лица. Следует различать следующие аномалии размера и положения челюстей. Аномалии размера челюстей бывают двух видов: макрогна-тия и микрогнатия. При этом макро- и микрогнатия может быть одной и обеих челюстей. Очень сложно проводить лечение при выраженной дисгармонии размера челюстей, когда имеется сочетание макрогнатии одной челюсти и мик-рогнатии другой. Указанные аномалии размера челюстей приводят к аномалиям окклюзии, что в свою очередь влияет на эстетику лица. Так, например, верхняя макрогна-тия, нижняя микрогнатия могут привести к дистальной окклюзии, а верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия — к мезиальной окклюзии зубных рядов. Размеры челюстей могут быть нарушены в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Пропорциональное увеличение всех отделов челюсти по длине, ширине и высоте называется макрогнатией, а уменьшение — микрогнатией. Возможное увеличение длины тела одной из челюстей приведет к сагиттальному несоответствию и нарушению окклюзии: по высоте — к вертикальному, по ширине — к трансверсальному. При макрогнатии или микрогнатии одной из челюстей окклюзия нарушена во всех направлениях. На ТРГ головы в боковой проекции можно определить продольные размеры основания верхней и нижней челюстей, длину ветвей нижней челюсти, длину апикальных базисов челюстей, зубоальвеолярные высоты челюстей, диспропорция размеров которых формирует сагиттальные аномалии окклюзии; на ТРГ в прямой проекции — поперечные размеры челюстей и костей лицевого отдела черепа. Длину тела верхней челюсти определяют по расстоянию между точками A'—SNP. Длину тела нижней челюсти (Gn—Go), измеренную на ТРГ, сопоставляют с величиной длины переднего отдела основания черепа (Se—N). Очень важно сопоставление информации, касающейся размера челюстей, с данными, характеризующими положение челюстей. Верхняя и нижняя челюсти могут занимать переднее положение в черепе — прогнатия или заднее положение — ретрогна-тия. Аномалии положения челюстей по сагиттали и вертикали диагностируются по ТРГ головы в боковой проекции. На ТРГ в прямой проекции определяется смещение нижней челюсти влево или вправо. Нарушение положения апикального базиса челюстей в сагиттальном направлении определяют по углам ANS (в норме равен 82±3°) и BNS (в норме равен 80±2°); положение подбородочного отдела — по углу PgNS (в норме равен 84±Г) и GnNS (в норме равен 83±Г). Значительное увеличение этих углов при нормальных размерах челюстей указывает на прогнатию, их уменьшение на ТРГ свидетельствует о ретрогнатии (рис. 13.99). Нарушение наклона верхней челюсти определяют по углу инклинации SpP/Pn (в норме равен 86±3,5°). Уменьшение (увеличение) угла свидетельствует об анти(ретро)инклинации верхней челюсти. Нарушение положения нижней челюсти в вертикальной плоскости  Рис. 13.99. Определение размера и положения челюстей на ТРГ головы. проявляется поворотом (ротацией) тела нижней челюсти по часовой стрелке или против ее. Угол Y-оси — NSJn (в норме равен 66±2°) характеризует ротацию тела нижней челюсти в переднем отделе. Поворот в задних отделах нижней челюсти определяют по величине верхнего NGoAr (в норме равен 54+2°) и нижнего NGoGn (в норме равен 75±2°) гениальных углов. Аномалия положения челюстей приводит к аномалии окклюзии. Так, верхняя прогнатия и нижняя ретрогнатия могут быть причинами дистальной окклюзии зубных рядов, а верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия — мезиальной окклюзии зубных рядов. Диагностика. При проведении диагностики аномалии челюстей необходимо знать, какой симпто-мокомплекс и какая сочетанность аномалий челюстей присущи данному пациенту. Диагностика степени сужения (расширения) и коррекции апикальных базисов челюстей в зависимости от размера зубов указывает на возможность исправления формы зубных рядов с правильной их постановкой с уда- 623  рядов и нарушения конфигурации лица, степени диспропорции размеров (продольных, вертикальных, поперечных) или взаиморасположения челюстей и переднего отдела основания черепа, возраста пациента, степени формирования зубоче-люстной системы и прогноза типа роста челюстных костей. При планировании ортодонтиче-ского лечения с частичным удалением постоянных зубов необходимо учитывать профиль лица, а также положение губ по отношению к эстетической плоскости и носовой вертикали. Не рекомендуется удаление зубов при глубокой резцовой дизокклюзии и скошенном назад профиле лица. Для выбора плана лечения важно определить положение челюстей (мезиальное или дис-тальное), продольные размеры тел челюстей, их пропорциональность по отношению к переднему отделу основания черепа, индивидуальные отклонения длины тела и высоты ветви нижней челюсти, длины основания верхней челюсти. Выбор методов лечения аномалий челюстей зависит от вида аномалии, степени ее выраженности и возраста пациента. В период формирования прикуса молочных зубов необходимо предусматривать мероприятия, направленные на предупреждение развития аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с использованием сосок правильной формы с маленьким отверстием для молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный переход на жесткую пищу, отказ от пустышки и т.д. В период активного роста челюстей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II и III типа, аппарат Персина, способствующие оптимизации роста той челюсти, которая недоразвита, и сдерживанию роста „4VM и оез удаления отдельных зубов. Зубочелюстные аномалии могут усугубляться в результате сочетания верхней про- и макрогнатии, верхней ретро- и микрогнатии, а также при наличии нижней про- и макрогнатии или нижней ретро- и микрогнатии. В то же время аномалия будет менее выражена при сочетании макрогнатии с ретрогна-тией или микрогнатии с прогна-тией. Диспропорция размеров отдельных участков челюстей выражается изменением их формы. У 26 % пациентов с зубочелюстными аномалиями наблюдается диспропорция размеров альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. На ТРГ головы в боковой проекции их пропорциональность определяют по методу Ди Паоло. Сужение зубных рядов часто сочетается с сужением и укорочением апикальных базисов челюстей, а также с диспропорцией размера зубов. Размер апикальных базисов челюстей определяют на гипсовых моделях по методу Хауса—Снаги-ной, имеющему практическое значение в планировании ортодонти-ческого лечения при решении вопроса об удалении зубов для нормализации формы и размера зубных рядов. По данным Н.Г. Снагиной (1963), в норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 % суммы мезиодистальных размеров 12 верхних постоянных зубов. Уменьшение этой величины до 39 % является показанием к удалению зубов на верхней челюсти. Ширина апикального базиса нижней челюсти составляет 43 % суммы мезиодистальных размеров 12 нижних зубов. Уменьшение этой величины ниже 38 % служит показанием к удалению отдельных зубов на нижней челюсти. Лечение. Тактика лечения аномалии челюстей зависит от выраженности аномалии окклюзии зубных 624 той челюсти (или ее участков), которая чрезмерно развита. Рекомендуется применение головных шапочек с внеротовой тягой для сдерживания роста челюстей: подбородочная праща, лицевая дуга, а для вытяжения челюстей — маска Диляра, аппараты Хорошилкиной, Загорского и др. Для перемещения верхнего зубного ряда вперед хорошие результаты дает применение бюгельного активатора Френкеля. Целесообразно сочетание ортодонтических аппаратов с профилактическими мероприятиями, лечебной гимнастикой, а также с логопедическим обучением. В период сформированного прикуса постоянных зубов усилия следует направлять на увеличение или уменьшение размера зубных рядов, так как к этому моменту заканчивается рост челюстей. Наряду со съемными аппаратами используют несъемную ортодонтическую аппаратуру: дуги Энгля, брекет-систему. При несоответствии размеров зубов и апикальных базисов челюстей применение ортодонтических аппаратов сочетают с удалением зубов. После окончания роста челюстей при значительной выраженности аномалий возможно хирургическое лечение: уменьшение или увеличение размеров челюстей. Этот вид лечения необходимо сочетать с предоперационной ортодонтической подготовкой зубных рядов. После реконструктивных операций с помощью ортодонтических аппаратов добиваются правильных окклюзи-онных контактов, что уменьшает вероятность рецидива аномалии. Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития аномалий челюстей. В период прикуса молочных зубов и их смены ортодонтиче-ское вмешательство заключается в коррекции размера челюстей в процессе роста зубочелюстной системы. Для стимулирования роста челюстей рекомендуются лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, стимулирующие рост альвеолярного отростка, жесткая пища, устранение блокирующих движений зубных рядов за счет нестершихся бугорков молочных зубов, съемные расширяющие пластинки с винтами и пружинами, позиционеры, корригирующие дву-челюстные аппараты с реципрок-ной опорой. В период активного роста челюстей для сдерживания роста подбородочного отдела нижней челюсти изготавливают пластмассовую подбородочную пращу с головной шапочкой. В это время эффективно применение регуляторов функции Френкеля I, II, III типов, способствующих оптимизации роста той челюсти или того ее участка, который недоразвит, но сдерживает рост чрезмерно развитой челюсти. Для стимулирования роста челюстей в конструкцию ортодонтических аппаратов вводят губные пелоты. В период смены зубов (вторая половина) и после нее можно использовать несъемные бюгельные расширяющие аппараты, дуги Энгля, брекет-систему с лицевой дугой. Аномалии формы челюстей и взаиморасположения частей челюсти обусловлены, как правило, диспропорцией размера зубов и апикальных базисов челюстей. При сужении апикального базиса или укорочении его, наличии макро-дентии проводят либо расширение по трансверсали и удлинение зубного ряда по сагиттали, либо корригируют зубной ряд, удаляя комплектные зубы. Чрезмерное развитие апикального базиса одной из челюстей в сочетании с микроден-тией следует лечить только с помощью брекет-системы или протезированием. Задачей ортодонта при лечении аномалии размера челюстей является нормализация окклюзии и по возможности профиля лица. При значительной диспропорции разме- 625   Тестовые задачи ра челюстей показана хирургическая коррекция. При врожденных аномалиях формы челюстей, вызванных нарушением роста челюсти по длине, ширине, высоте, после окончания смены зубов и постановки их в зубной ряд проводят хирургическую коррекцию окклюзии. Ортодонтическое лечение неправильного положения верхней челюсти в сагиттальном направлении осуществляют до середины периода смены зубов. К 9 годам заканчивается рост переднего отдела верхней челюсти, поэтому сагиттальное вытяжение верхней челюсти с использованием ортодонтических конструкций в старшем возрасте не показано. Выраженную ретрогнатию верхней челюсти лечат хирургическим путем. При верхней прогнатии, обусловливающей дистальную окклюзию зубных рядов, применяют брекет-систему или позиционер с лицевой дугой и внеротовой тягой к головной шапочке (рис. 13.100) за счет дистального смещения всего или только переднего отдела верхнего зубного ряда и удаления 7|7 или 8|8, или 4|4 зубов. При нижней прогнатии или ме-зиальном положении нижней челюсти сошлифовывают нестершиеся бугорки нижних зубов (чаще клыков), препятствующих дистальному смещению нижней челюсти (назад), используют подбородочную пращу с головной шапочкой, сме- Рис. 13.100. Эластичный позиционер с лицевой дугой. щают нижний зубной ряд в диста-льном направлении. В некоторых случаях целесообразны удаление 4|4 или 7|7 (8|8) зубов, использование дуг Энгля с межчелюстными тягами и ретракционных дуг. В постоянном прикусе проводят хирургическое уменьшение тела нижней челюсти (в области 4|4) и сдвиг подбородочного отдела назад. При смещении нижней челюсти в сторону используют пластинки с пелотами, удерживающими ее в заданном правильном положении, а также позиционеры. При ретропо-ложении нижней челюсти ее смещают вперед двучелюстным аппаратом с язычной дугой от 6 до 6, удерживающей нижнюю челюсть в правильной позиции. Нормализацию аномалий окклюзии, обусловленных нарушением размера и положения челюстей, осуществляют аппаратурным орто-донтическим путем с удалением или без удаления отдельных зубов, со смещением и без смещения нижней челюсти, вытяжением или сдерживанием роста челюстей и комбинированным методом, сочетающимся с компактоостеотомией. Реконструктивные операции на челюстях без ортодонтической коррекции окклюзии и стабилизации результата не проводят. Тенденция типа роста челюстей позволит прогнозировать продолжительность и успех ортодонтиче-ского лечения. 1. К моменту рождения в норме ниж няя челюсть:
2. В беззубом рте новорожденного дес- невые валики имеют форму
3. Нижняя челюсть новорожденного расположена дистальнее верхней на расстоянии
4. Вертикальная щель между десневыми валиками в норме достигает
5. Порядок прорезывания молочных зу бов
6. Зубные ряды в прикусе молочных зу бов имеют форму
7. Дистальные поверхности вторых мо лочных моляров 3-летнего ребенка в норме располагаются 1)в одной плоскости
8. Передние зубы 3-летнего ребенка в норме располагаются
9. Щечные бугорки нижних молочных моляров 3-летнего ребенка распола гаются
Приложение 1 10. Небные бугорки верхних молочных моляров 3-летнего ребенка располагаются
3)вестибулярнее щечных бугорков нижних моляров 11. Период подготовки к смене молоч ных зубов на постоянные продол жается
12. Активный рост челюстей ребенка i период подготовки к смене зубо; происходит 1)в переднем отделе
13. Наличие трем между зубами в пе реднем отделе зубных рядов 5-ле1 него ребенка 1)признак аномалии
14. Физиологическая стираемость м< лочных зубов 5-летнего ребенка норме происходит 1)в переднем отделе
15. Дистальные поверхности вторь молочных моляров 6-летнего ребе ка располагаются
16. Порядок прорезывания постоянн1 зубов 1)6-1-2-3-4-5-7 2) 1-2-4-5-3-6 3)6-1-2-4-3-5-7 17. Форма верхнего зубного ряда взр< лого человека в норме
( 18. Форма нижнего зубного ряда взрос лого человека в норме
19. Небные бугорки верхних боковых зубов в норме контактируют с
20. Щечные бугорки нижних боковых зубов в норме контактируют
21. Каждый зуб верхней челюсти анта- гонирует в норме с
22. Нижние 1|1 зубы имеют в норме по
23. Верхние 8|8 зубы имеют в норме по
24. Глубина резцового перекрытия в норме не превышает
25. Резцы верхней челюсти контактиру ют с резцами нижней челюсти
26. Резцы нижней челюсти в норме контактируют с резцами верхней челюсти
27. Зубной ряд верхней челюсти
28. Базальная дуга верхней челюсти
628 29. Зубной ряд нижней челюсти
30. Базальная дуга нижней челюсти
31. Передний щечный бугорок верхнего моляра в норме контактирует с
32. Бугорок верхнего клыка в норме располагается
33. Окклюзия — это смыкание зубных рядов 1) при привычном статическом по ложении нижней челюсти 2)в состоянии физиологического покоя 3) при смещении нижней челюсти вперед на половину ширины коронок моляров 34. Сроки прорезывания молочных зу бов 1)2—1 — 4—6 мес, 3 — 6—8 мес, 4 - 8-10 мес, 5 - 10-12 мес
35. Сроки прорезывания постоянных зубов 1)6- 6-7 лет, 1 - 7-8 лет, 2 -8-9 лет; 4 - 9-11 лет, 3 -10-12 лет
36. Гиперодонтия возникает при
37. Гиподонтия связана с
38. Макродентия относится к аномалии зубов
39. Микродентия — это
40. Макродентия — это
41. Тортоаномалия — это
42. Ретенция зубов относится к анома лиям 1) количества зубов 1) сроков прорезывания зубов 3) формирования зубов 43. Адентия зубов относится к анома лиям
44. Супраположение — это аномалия положения зубов в направлении 1)вертикальном 1) сагиттальном 3)трансверсальном 45. Мезиальное положение зуба — это смещение зуба
46. Дистальное положение зуба — это смещение зуба
47. Инфраположение нижнего клыка — это положение зуба
48. Классификация Энгля основана на смыкании
49. Ключ окклюзии по Энглю — это смыкание
3) постоянных резцов верхней и нижней челюстей 50. Первый и второй подклассы И клас са Энгля различаются положением 1)моляров
51. Второй класс Энгля характеризуется смещением зубов
52. Третий класс Энгля характеризуется смещением зубов
53. Дистальная окклюзия соответствует
54. Мезиальная окклюзия соответствует
55. Нейтральная (физиологическая) ок клюзия соответствует
56. Дистальная окклюзия характеризу ется смещением боковых зубов
57. Мезиальная окклюзия характеризу ется смещением боковых зубов
58. Дистальная окклюзия относится v аномалиям окклюзии в направле ниях
59. Мезиальная окклюзия относится i аномалиям окклюзии в направле ниях
60. Вестибулоокклюзия — это смещение
|