Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Рис. 13.79. Мезиальная окклюзия зубных рядов. 
В боковых участках нормальное смыкание зубов-антагонистов соответствует I классу Энгля, и каждый зуб смыкается с двумя антагонистами. В случае, когда нижний зубной ряд смещается назад относительно верхнего или верхний зубной ряд 596 переместился вперед относительно нижнего, а зубы в боковых участках смыкаются по II классу Энгля, тогда между зубами-антагонистами образуется дистальная ступень, в связи с чем формируется дистальная окклюзия зубных рядов (рис. 13.78). Мезиальная окклюзия зубных рядов формируется следующим образом: нижний зубной ряд перемещается вперед относительно верхнего или верхний зубной ряд смещается назад относительно нижнего. В обоих случаях смыкание зубов будет по III классу Энгля и образуется мезиальная ступень (рис. 13.79). Смыкание передних зубов при ди-стальной или мезиальной окклюзии. При дистальной окклюзии в результате протрузии верхних передних или ретрузии нижних передних зубов их смыкание отсутствует, т.е. формируется дизокклюзия передней группы зубов, следовательно, нет смыкания, нет «прикуса». При мезиальной окклюзии отмечается обратное соотношение передней группы зубов в результате ретрузии верхних передних зубов и протрузии нижних передних зубов, т.е. наблюдается дизокклюзия передней группы зубов (обратная резцовая дизокклюзия). Если же имеется обратное соотношение передней группы зубов и между ними существует смыкание, то это диагностируется как обратная резцовая окклюзия. В вертикальной плоскости следует рассматривать несколько видов окклюзии (напомним, что при физиологической окклюзии верхние передние зубы перекрывают одноименные нижние не более чем на К и имеется режуще-бугорковый контакт). При прямой окклюзии передних зубов отсутствует резцовое перекрытие, но сохраняется контакт режущих краев резцов. При дизок-клюзии («открытый прикус», хотя прикус открытым быть не может, так как нет смыкания зубов) отсутствует резцовое перекрытие и нет смыкания зубов (рис. 13.80).  Рис. 13.78. Дистальная окклюзия зубных рядов.  Рис. 13.80. Вертикальная резцовая дизокклюзия. Смыкание зубов может также отсутствовать в боковых участках зубных рядов (рис. 13.81). Верхние передние зубы могут перекрывать одноименные нижние более чем на УУВ этом случае формируется глубокая резцовая окклюзия (рис. 13.82). Если же имеется глубокое перекрытие нижних зубов верхними и отсутствует их смыкание, то формируется дизокклюзия с глубоким резцовым перекрытием — глубокая резцовая дизокклюзия (иначе это называется глубокий прикус, хотя прикуса нет, так как нет смыкания зубов) (рис. 13.83).  Рис. 13.81. Дизокклюзия боковой группы зубов. В трансверсальном направлении наблюдается перекрестная окклюзия, и вид ее зависит от того, какой зубной ряд является причиной этого. Вестибулоокклюзия может сформироваться в результате вестибулярного перемещения боковой группы зубов верхней или нижней челюсти. Лингвоокклюзия наблюдается в том случае, если боковые зубы нижней челюсти смещаются лингвально относительно верхних боковых зубов. Палатиноокклюзия формируется при небном смещении верхних боковых зубов относительно нижних боковых. Перекрестная окклюзия может быть одно- или двусторонней.    Рис. 13.84. Аномалии челюстей, приводящие к дистальной окклюзии зубных рядов. 1 — макрогнатия верхней челюсти; 2 — прогнатия верхней челюсти; 3 — микрогнатия нижней челюсти; 4 — ретрогнатия нижней челюсти; 5 — прогнатия верхней челюсти и ретрогна-тия нижней челюсти; 6 — макрогнатия верхней челюсти, микрогнатия нижней челюсти; макрогнатия верхней челюсти, ретрогнатия нижней челюсти; 7 — макрогнатия верхней челюсти, ретрогнатия нижней челюсти; 8 — прогнатия верхней челюсти, микрогнатия нижней челюсти. Рис. 13.82. Глубокая резцовая окклю- )ИЯ. 13.10.1. Дистальная окклюзия зубных рядов Клиническая картина. Аномалии окклюзии зубных рядов наблюдаются в боковых участках (слева и справа), а также в переднем участке. Выделяют следующие клинические разновидности дистальной окклюзии (Л.С. Персии):
На рис. 13.84 представлено сочетание аномалий челюстных костей, которые могут привести к дистальной окклюзии зубных рядов. Диагностика. Диагноз «дистальная окклюзия зубных рядов» ставят в том случае, когда мезиально-щеч-ный бугорок верхнего первого моляра располагается впереди межбу- Рис. 13.83. Глубокая резцовая дизок-клюзия. горковой фиссуры нижнего первого моляра (II класс Энгля). Причем такое смыкание должно быть слева и справа. Кроме этого, боковые зубы имеют по одному, а не по два антагониста, как должно быть в норме. Дистальная ступень образуется также между вертикальной линией, проведенной вдоль оси верхнего клыка, и линией, проведенной по межзубному промежутку между клыком и первым премоляром нижней челюсти. Если же с одной стороны моляры образуют дистальную ступень, а с другой имеется нормальное смыкание, диагноз «дистальная окклюзия» не ставят, а отмечают нарушение смыкания зубов-антагонистов с той стороны зубных рядов, где образована дистальная ступень. Диагностику дистальной окклюзии можно поставить только на основании смыкания боковых зубов. Какое же смыкание зубов в переднем участке? При дистальной окклюзии имеется сагиттальная резцовая дизокклюзия передних зубов, т.е. отсутствует их смыкание, что выражается наличием сагиттальной резцовой щели, которая свидетельствует о степени выраженности дистальной окклюзии и резцовой дизокклюзии. Резцовая дизокклюзия может возникнуть вследст- вие протрузии верхних резцов и ретрузии нижних резцов. Дистальная окклюзия может сочетаться с глубокой резцовой окклюзией (II класс, 2-й подкласс Энгля), возникшей в результате небного наклона верхних и нижних резцов и изменения глубины перекрытия. Степень выраженности дистальной окклюзии правильнее определять по расстоянию между мезиально-щечным бугорком первого моляра верхней челюсти и межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти. Если из величины сагиттальной щели вычесть показатель молярного нарушения смыкания, получим значение, характеризующее степень выраженности сагиттальной резцовой дизокклюзии. Ранним клиническим симптомом развития дистальной окклюзии у детей 4—5 лет является положение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной вертикальной плоскости. К аномалиям окклюзии зубных рядов приводит ряд нарушений раз- вития зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, а также челюстных костей, поэтому очень важно выявлять этот симптомокомплекс. Причем такая аномалия окклюзии может наблюдаться в сочетании с аномалией окклюзии в других плоскостях. Так, например, дистальная окклюзия (сагиттальная аномалия) может сочетаться с глубокой резцовой дизокклюзией (вертикальная аномалия) и перекрестной окклюзией (трансверсальная аномалия). Осмотр лица, особенно профиля, помогает определить аномалию развития верхней или нижней челюсти. Однако при осмотре зубных рядов и лица не всегда удается установить характер аномалии развития челюсти. В затруднительных случаях для уточнения диагноза применяют цефалометрические методы исследования, в частности телерентгенографию. Для определения положения головки нижней челюсти в ВНЧС (при дистальной окклюзии она может быть смещена назад) целесообразнс использовать томографию сустава. 59<   При дистальной окклюзии выражены функциональные нарушения: затруднены откусывание и разжевывание пищи в связи с изменением поверхности соприкосновения между верхними и нижними зубными рядами. При некоторых формах дистальной окклюзии в сочетании с резцовой дизокклюзией затруднены сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти. Превалирует вертикальный (дробящий) тип жевательных движений нижней челюсти. При этой аномалии окклюзии увеличивается продолжительность жевательного периода и количество жевательных движений в среднем на 36 %, а также общее время биоэлектрической активности жевательных и передней части височных мышц по сравнению с нормой. Максимальная амплитуда ЭМГ жевательных, височных мышц значительно ниже, чем в норме, а тот же показатель надподъ-язычных мышц увеличивается. Твердость сокращенной жевательной мышцы ниже, а расслабленной мышцы выше при относительном физиологическом покое нижней челюсти, чем в норме. Нарушается координированная деятельность мышц-антагонистов и синергистов (Л.С. Персии). Лечение дистальной окклюзии зубных рядов и его прогноз зависят от возраста пациента, характера аномалии. Легче устранить дисталь-ную окклюзию, обусловленную аномалией зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков, труднее — обусловленную аномалией челюстных костей. Выбор метода ортодонтического лечения, прогноз и стабильность достигнутого результата зависят также от типа роста зубочелюстной системы. Так, лечение детей с дистальной окклюзией зубных рядов, у которых определена тенденция к горизон-гальному типу роста, имеет благоприятный прогноз. Сопутствие глу-эокой резцовой дизокклюзии осложнит лечение сагиттальной аномалии окклюзии, но будет иметь благоприятный прогноз при лечении вертикальной резцовой дизокклюзии. При вертикальном типе роста челюстей будут трудности при лечении дистальной окклюзии зубных рядов, особенно с сопутствующей вертикальной резцовой дизокклюзией, предстоит длительная ретенция после окончания лечения. При высту-пании апикального базиса верхней челюсти (увеличение угла SNA), т.е. при верхней прогнатии без нарушения положения нижней челюсти (угол SNA > N, угол SNB = Т) лечение аномалии окклюзии сопровождается удалением отдельных зубов на верхней челюсти. Выраженная верхняя прогнатия часто корригируется хирургическим путем. При аномалии окклюзии, при которой выступанию апикального базиса верхней челюсти сопутствует дистальное положение апикального базиса нижней челюсти (верхней прогнатии сопутствует нижняя ретрогнатия), удаляют отдельные зубы на верхней челюсти. Выбирая метод лечения дистальной окклюзии зубных рядов, следует также учитывать степень выраженности аномалии, которую определяют по величине сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Чем больше величина сагиттальной щели, тем более выражена аномалия окклюзии. Сагиттальная резцовая щель образуется из-за несоответствия между размером и положением верхнего и нижнего зубных рядов. При планировании лечения можно смоделировать ту форму зубных рядов и их смыкание, которые будут достигнуты в процессе ортодонтического лечения. При этом учитывают смыкание зубных рядов в области резцов, клыков и моляров. В случае, когда дистальная окклюзия зубных рядов сочетается с сужением зубных рядов, следует помнить, что трансверсальное расширение зубного ряда позволяет получить место в переднем участке из Рис. 13.85. Межчелюстная тяга II класса. расчета: каждый миллиметр транс-версального расширения зубного ряда дает выигрыш в 0,25 мм по са-гиттали на каждой стороне зубного ряда [Шопф П., 1994], что позволяет частично устранить сагиттальную щель за счет расширения зубного ряда и уплощения переднего участка верхнего зубного ряда. Ниже приводятся мероприятия, осуществляемые при дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями зубов, зубных рядов, челюстных костей. В период прикуса молочных зубов устраняют факторы, мешающие нормальному росту и развитию челюстных костей, и назначают лечебную гимнастику жевательных и мимических мышц. Лечебную гимнастику проводят для того, чтобы было смыкание губ без напряжения и тренировки мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Эта гимнастика может быть самостоятельным методом терапии, а также предшествовать орто-донтическому лечению и сочетаться с ним. Осуществляют также санацию полости рта и носоглотки, отучают ребенка от вредных привычек. Лечение назначают в зависимости от вида аномалии. Так, при несоответствии размеров зубов и альвеолярного отростка, в период их смены проводят последовательное удаление по Хотцу. Основная цель ортодонтического лечения — нормализация формы и размеров зубных рядов, их смыкания. В период прикуса молочных зубов и в начале их смены успешно применяют регулятор функции Френкеля I, II типа, в более поздние периоды различные активаторы с винтами, вестибулярны- ми и лицевыми дугами. Если дистальная окклюзия обусловлена чрезмерным ростом верхней челюсти, сдерживать его тяжело; после прорезывания постоянных зубов лечение проводят с удалением отдельных зубов на верхней челюсти (чаще первых или вторых премоляров) и перемещением передних зубов в небном направлении. Аналогична тактика лечения при дистальной окклюзии, обусловленной макродентией зубов верхней челюсти. В период прикуса постоянных зубов лечение проводят с применением «edgewise»- или «straight wire»-TexHHKH. Когда дистальная окклюзия сочетается с глубокой резцовой окклюзией, на дуге делают реверсионный изгиб. Дугу подвязывают за петлю к молярам, чтобы происходила дистализация всего зубного ряда. После закрытия всех промежутков и выравнивания зубного ряда фиксируют следующую дугу с омега-петлей (0175 • 025 стальная дуга). Если необходимо, на ней так же, как и на предыдущей дуге, делают реверсионный изгиб. После фиксации указанной стальной дуги на нижнем зубном ряду соотношение зубных рядов по сагиттали и трансверсали доводят до правильного с помощью эластичных тяг (рис. 13.85). Продолжительность лечения около 20—24 мес. Для мезиального перемещения нижнего зубного ряда применяют различные аппараты — Френкеля I типа, моноблок Андрезена—Гой-пля, аппараты Бальтерса, Бимлера, Лемана, Персина и др., позволяющие сместить нижний зубной ряд в мезиальном направлении. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||