Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
рис. 13.89. Смыкание моляров при физиологической окклюзии (верх). Одно- (слева) и двусторонняя (справа) перекрестная окклюзия. Рис. 13.90. Смыкание зубных рядов при лингвоокклюзии: правосторонняя (слева), двусторонняя (справа). Рис. 13.91. Вестибулоокклюзия за счет верхнего (слева) или нижнего (справа) зубного ряда. вать правильно. В клинике часто встречаются разновидности перекрестной окклюзии, обусловленные несимметричным развитием зубных рядов и челюстей. Возможно формирование перекрестной окклюзии при привычном смещении нижней челюсти влево или вправо. У одного и того же пациента наблюдается вестибулоокклюзия или лингвоокклюзия на одной стороне и палати-ноокклюзия — на другой. В случае, когда размер верхнего зубного ряда больше нижнего, обнаруживается двусторонняя вестибулоокклюзия, а в переднем отделе — глубокая резцовая окклюзия. При этом линия косметического центра может быть не нарушена. При диспропорции развития зубных рядов и уменьшении попереч- ного и продольного размера верхнего или нижнего зубного ряда наблюдается двусторонняя вестибулоокклюзия или лингвоокклюзия в сочетании с обратной резцовой окклюзией (рис. 13.92). Симптомы функциональных нарушений ЧЛО при всех разновидностях перекрестной окклюзии: нарушение эффективности жевания, иногда неправильное глотание и нечеткость речи, дисфункции ВНЧС, бруксизм, функциональная недостаточность жевательных мышц из-за неправильных взаимоотношений зубов-антагонистов, блокирование нижней челюсти и нарушение ее боковых движений. Перекрестной окклюзии могут сопутствовать различные аномалии зубов, зубных рядов, челюстей, а также аномалия окклю- 609    Рис. 13.92. Сочетание перекрестной окклюзии с обратным резцовым перекрытием передних зубов. зии в других направлениях (сагиттальном и вертикальном). Часто односторонняя палатиноокклюзия сочетается с мезиальнои окклюзией и обратной резцовой дизокклюзией, а лингвоокклюзия — с дистальной и глубокой окклюзией. Перекрестную окклюзию могут обусловливать аномалии поперечных размеров и поло- жения зубов, зубных рядов и челюстей, влияющих на трансверсальное взаиморасположение боковых зубов в центральной окклюзии. Палатиноокклюзия формируется за счет диспропорции размеров боковых зубов (микродентии верхней челюсти), диспропорции числа боковых зубов (гиподентии верхних), диспропорции поперечных размеров зубных рядов, апикальных тел челюстей (сужения верхнего зубного ряда, апикального базиса верхней челюсти). Лингвоокклюзия возникает из-за диспропорции поперечных размеров боковых зубов (микродентии нижней челюсти), диспропорции числа боковых зубов (гиподентии нижних), диспропорции поперечных размеров зубных рядов, апикальных базисов, тел челюстей (сужения нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела нижней челюсти), привычного латерального положения нижней челюсти (при смещении нижней челюсти влево — лингвоокклюзия справа). Вестибулоокклюзия формируется вследствие макродентии верхних или нижних боковых зубов, гиперодентии боковых зубов, вестибулярного положения премо-ляров и моляров, расширения верхнего или нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела верхней или нижней челюсти. Диагностика перекрестной окклюзии основывается на данных клинического обследования (жалобы на прикусывание слизистой оболочки щек, боли в области ВНЧС, несоответствие размеров зубных рядов и суперконтакты, скученное положение резцов, несоответствие расположения уздечек верхней и нижней губ, выраженная асимметрия лица), анамнеза (выяснение наследственности, наличия вредных привычек, положения головы во время сна, врожденных заболеваний, наличия травм ЧЛО, осложнений кариеса боковых зубов и воспалительных процессов в аль- веолярном отростке), оощего осмотра, осмотра лица и полости рта, пальпации ВНЧС при опускании и поднимании нижней челюсти и дополнительных методов исследования, измерения размера зубов, ширины зубных рядов и апикальных базисов (по методам Пона, Линдер-Харт, Н.Г. Снагиной, Шопфа), изучения ортопантомограмм и ТРГ головы в прямой проекции. Этиология перекрестной окклюзии сводится к неблагоприятным факторам воздействия, которые вызывают диспропорцию трансверса-льных размеров, взаиморасположения зубных рядов и развития челюстных костей: наследственная предрасположенность, нарушение кальциевого обмена в организме (рахит, эндокринные сдвиги в организме), нарушение нервно-рефлекторных процессов (некоординированная деятельность, гипо- и гипертонус жевательных мышц, асимметрия тонического состояния правой и левой жевательных мышц), брук-сизм, вредные привычки (подпира-ние щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка и др.), неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), при занятиях на скрипке, заболевания носоглотки, ротовой тип дыхания, сужение верхней челюсти в результате нарушения воздействия хрящей носовой перегородки на зоны роста верхней челюсти, искривление носовой перегородки, кариес и его осложнения, травма, воспалительные процессы в области альвеолярных отростков и обусловленные ими нарушения роста челюстей, атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены молочных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершийся бугор нижнего молочного клыка на одной стороне челюсти, раннее разрушение и потеря молочных моляров; неравномерные контакты зуб- НЫЛ рхжд*»»*^ —. стороннее укорочение или удлинение ветви и тела нижней челюсти, гемиатрофия лица, врожденные аномалии, обусловленные несимметричным развитием челюстей (расщелина губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальная микросомия и др.). Лечение перекрестной окклюзии, как и профилактика, зависит от ее разновидности, причин развития, возраста пациента и заключается в нормализации ширины зубных рядов, положения боковых зубов, установлении нижней челюсти в правильную позицию. У детей с молочными зубами и в период их смены необходимо вести борьбу с вредными привычками и ротовым дыханием, давать жесткую пищу, назначать лечебную гимнастику, проводить сошлифовывание нестершихся бугров молочных клыков, затрудняющих трансверсаль-ные (боковые) движения нижней челюсти. Блокирующее положение челюстей устраняют с помощью пластинки с накусочной площадкой, расширяющих пластинок, подбородочной пращи с более сильной резиновой тягой на стороне, противоположной смещению нижней челюсти; применяют также пластинки со щечными и внутриротовыми пе-лотами и заслонкой для языка или наклонной плоскостью, регулятор функции Френкеля, позиционер. У детей с постоянными зубами возможны удаление отдельных зубов (чаще первого премоляра) и их пришлифовка. При проведении аппаратурного лечения используют механически действующие аппараты, сочетая их с косой межчелюстной тягой. Расширение зубного ряда проводят пластинками с винтами и распилом параллельно небному шву либо секторальным распилом и винтом, протрагирующими пружинами и обязательным разобщением зубных рядов. Хорошие результаты дает применение несъем- 611  ряда при двусторонней лингвоокклюзии.  Рис. 13.93. Расширение верхнего зубного ряда при двусторонней палатино-окклюзии. ного расширяющего аппарата бю-гельной конструкции, а также дуги Энгля (стационарная) с межчелюстной резиновой тягой. Используют кольца с крючками для орально-вестибулярной тяги, пластинки с фиксацией по Нападову, пелотами и крючками, позиционеры, брекет-систему. Задача ортодонтического лечения при односторонней палатиноок-клюзии — одностороннее расширение верхнего зубного ряда. Прежде всего необходимо произвести разобщение зубных рядов пластинкой на верхнюю челюсть с винтом, ок-клюзионными накладками в боковом участке на стороне правильного смыкания зубных рядов. Обязательно нужны отпечатки зубов-антагонистов, что позволяет увеличить опору. За счет активации винта происходит одностороннее расширение верхнего зубного ряда. При двусторонней палатиноок-клюзии зубные ряды разобщают с обеих сторон (без наличия окклюзи-онных отпечатков). За счет активации ортодонтического винта или пружины Коффина происходит двустороннее расширение верхнего зубного ряда (рис. 13.93). При наличии ортодонтических колец на первые постоянные моляры со специальными замковыми креплениями на небной поверхности колец высокоэффективно воздействие пружинного стального небного расширяющего аппарата квадро-хеликс (quadro 612 helix) либо пружинящего небного расширяющего приспособления из никель-титанового сплава, обладающего «памятью формы». При лингвоокклюзии (односторонней) задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение нижнего зубного ряда. В этих случаях изготавливается пластинка на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками и отпечатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов. Одностороннее расширение нижнего зубного ряда происходит за счет активации винта или пружинящего элемента. При двусторонней лингвоокклюзии задачей лечения является двустороннее расширение нижнего зубного ряда. Для этого изготавливают пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками с обеих сторон (без отпечатков зубов-антагонистов). Активация винта или пружины способствует двустороннему расширению нижнего зубного ряда. Можно также использовать лингвальные дуговые аппараты (рис. 13.94). При вестибулоокклюзии (двусторонней) необходимо уменьшить трансверсальный размер «повинного» верхнего или нижнего зубного ряда. При вестибулоокклюзии, обусловленной чрезмерным развитием верхнего зубного ряда, изготавливают пластинку на верхний зубной ряд с окклюзионными накладками и удлиненной окклюзионной поверхностью для контакта с нижним зубным рядом. Трансверсальное сужение верхнего зубного ряда осуществляют за счет обратной активации винта (винт поставлен в аппарат в раскрученном состоянии) или сокращения размера пружинящего элемента. При сочетании вестибулоокклюзии верхнего зубного ряда и лингвоокклюзии нижнего зубного ряда задачей лечения является сокращение трансверсального размера верх- Рис. 13.94. Расширение нижнего зубного него и расширение нижнего зубного ряда (рис. 13.95). Лечение перекрестной окклюзии постоянных зубов чаще проводят с помощью эджуайз-техники. При этом используют раскрывающие пружины либо пружины сжатия, а также перекрестные межчелюстные эластичные тяги. 13.12. Аномалии окклюзии передних зубов Аномалии окклюзии передних зубов проявляются в виде нарушения их смыкания — дизокклюзии. В сагиттальной плоскости нами выделены следующие аномалии окклюзии фронтальных зубов:
Вертикальная резцовая дизокклюзия оценивается в переднем и боковых участках. Очень часто как правильное, так и аномальное смыкание зубов-антагонистов в боковых отделах сопровождается отсутствием смыкания передних зубов — дизокклюзией: вертикальной диз-окклюзией фронтальных зубов, или  Рис. 13.95. Ортодонтический аппарат, используемый для лечения вестибулоокклюзии верхнего зубного ряда и лингвоокклюзии нижнего зубного ряда. резцовой дизокклюзией (открытый прикус). Гораздо реже отсутствует смыкание зубов-антагонистов в боковых отделах. Одна из тяжелых деформаций зу-бочелюстной системы — резцовая дизокклюзия, симптомом которой является отсутствие смыкания между передними зубами верхней и нижней челюстей. Протяженность и величина вертикальной щели могут быть различными, что и определяет тяжесть патологии. У детей с дизокклюзией нарушена речь. В глотании участвуют мимические мышцы лица, проявляется это напряжением мышц, поднимающих и опускающих утолки рта, круговой мышцы рта. У пациентов с дизокклюзией морфологические нарушения зубочелюстной системы сопровождаются значительными функциональными нарушениями. При клиническом осмотре рта отмечается отсутствие смыкания какой-либо 613  группы зубов верхней и нижней челюстей. Наличие вертикальной щели является одним из главных клинических признаков данной патологии, а по ее величине и протяженности определяют степень тяжести такой аномалии окклюзии. Формирование вертикальной резцовой дизокклюзии может происходить за счет изменения осей наклона резцов, зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов, зубоальвеолярного удлинения в боковых участках верхнего зубного ряда, что приводит к уменьшению глубины резцового перекрытия. Глубина резцового перекрытия уменьшается также в случае смещения верхних передних зубов назад или нижних передних зубов вперед. Этап формирования вертикальной резцовой дизокклюзии — прямая резцовая окклюзия. Прямая резцовая окклюзия является пограничной при формировании аномалий окклюзии передних зубов в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Так, перемещение верхних передних зубов назад и вверх (2) или перемещение нижних резцов вперед и вниз приводит к формированию прямой резцовой окклюзии. В некоторых случаях наблюдается сочетанное перемещение верхних и нижних резцов (4). В зависимости от нарушения роста челюстных костей выделены три клинико-морфологические разновидности вертикальной резцовой дизокклюзии: первая — в результате задержки вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов при нормально развитых альвеолярных отростках в области боковых зубов; вторая — в результате чрезмерного вертикального роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области боковых зубов при нормальном его развитии в области передних зубов; третья — в результате задержки вертикального роста альвеолярного 614 отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов и чрезмерном росте в области боковых зубов. Выделение клинико-морфологи-ческих разновидностей резцовой дизокклюзии позволяет выбрать метод целенаправленного лечения. В период смены зубов (вторая половина) и после него саморегуляция вертикальной дизокклюзии не наблюдается, поэтому для детей с молочными зубами в первой половине их смены при первой клинико-мор-фологической разновидности вертикальной дизокклюзии бывает достаточно изготовить пластинку на нижнюю челюсть с пластмассовой заслонкой для языка, которая быстро корректирует положение языка при глотании и речи. При второй кли-нико-морфологической разновидности рекомендуется использовать пластинку на нижнюю челюсть с пластмассовой заслонкой для языка и окклюзионными накладками в области жевательных зубов. При лечении детей с третьей разновидностью дизокклюзии применяют в вечернее и ночное время аппарат Андрезе-на—Гойпля, а в остальное время — пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками в области боковых зубов и пластмассовой заслонкой для языка. Целесообразно использовать двучелюстной аппарат МГМСУ. В период сформированного прикуса постоянных зубов лечение эффективно с помощью несъемной аппаратуры: аппаратов Кожокару, Энгля, брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсти с реверсионными дугами. Иногда у взрослых пациентов проводят протезирование, при этом вертикальную щель закрывают коронками, удлиняющими передние зубы, достигая их смыкания. Учитывая сложность данного вида зубочелюстной аномалии, большее внимание следует уделять ее профилактике, чтобы вовремя предупредить развитие дизокклюзии в вертикальной плоскости. 13.12.1. Глубокие резцовые окклюзия и дизокклюзия Клиническая картина. В норме верхние передние зубы перекрывают нижние на у3высоты коронки, определяется их режуще-бугорковое смыкание. При увеличении глубины перекрытия в области передних резцов более чем на у высоты коронки, а также нарушении их правильного смыкания формируется вертикальная аномалия окклюзии. При этом увеличивается глубина резцового перекрытия, однако перекрытие может сочетаться с сохранением режуще-бугоркового контакта резцов верхней и нижней челюстей или его отсутствием. В первом случае формируется глубокая резцовая окклюзия, во втором — глубокая резцовая дизокклюзия (глубокий прикус). Диагностика. Степень выраженности аномалии определяется глубиной резцового перекрытия. На первой стадии формирования этой аномалии сохраняется режуще-бугорковый контакт между резцами верхней и нижней челюстей, но глубина перекрытия увеличивается {глубокая резцовая окклюзия). Затем отмечается отсутствие режуще-бугоркового контакта между резцами верхней и нижней челюстей. Формируется глубокая резцовая дизокклюзия. Глубокую резцовую окклюзию следует рассматривать как вариант нормы (в случае глубины резцового перекрытия не более чем на половину коронки нижнего резца), т.е. в дальнейшем при смене зубов может наступить саморегуляция. Если же в процессе формирования аномалии происходит усугубление глубины резцового перекрытия, то это следует рассматривать как аномалию окклюзии, которую необходимо лечить. Глубокая резцовая окклюзия может формироваться за счет смещения верхних резцов вперед и вниз (2) или нижних резцов назад и вверх (3). Возможны про- трузия верхних резцов и одновременное смещение их вниз (4), а также ретрузия нижних резцов и смещение их вверх (5). Иногда встречается сочетание глубокой резцовой дизокклюзии с аномалией смыкания в сагиттальном направлении, например сочетание глубокой резцовой дизокклюзии с дистальной и перекрестной окклюзией. Отметим, что глубокая резцовая окклюзия (дизокклюзия) может формироваться в «чистом виде» без других сопутствующих аномалий окклюзии и может сопровождаться небным наклоном верхних передних зубов — ретрузией. В боковых участках зубных рядов формируется дистальная окклюзия. Лечение наиболее эффективно в период прорезывания первых постоянных моляров, клыков и вторых постоянных моляров. План лечения определяется положением отдельных зубов, нарушением формы и размера зубных рядов, смыкания зубов в боковых отделах. По показаниям проводят санацию полости рта, носоглотки, пластику уздечек губ и языка. Детям с молочными зубами рекомендуется вводить в рацион питания больше твердой пищи (фрукты овощи и др.). При наличии вредны) привычек (сосание пальцев, губ различных предметов) необходимс отучать от них в раннем возрасте Для устранения вредных привыче! применяют вестибулярные пластинки, назначают лечебную гимнастику для нормализации функции языка t жевательных мышц, а также реко мендуют замещение дефектов поел' ранней потери молочных зубов. Активное ортодонтическое лече ние проводят в период смены зубов Используют пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой, боковых участках разобщают зубны ряды (на 2 мм выше, чем при поло жении нижней челюсти в физиоло гическом покое), что способствуе зубоальвеолярному удлинению. 61  мл" лечения глубокой резцовой дизокклюзии применяют моноблок Андрезена—Гойпля. В аппарате необходимо выпиливать пластмассу из-под боковых зубов, что создает возможность для их зубоальвеоляр-ного удлинения. В переднем участке зубного ряда режущие края нижних передних зубов соприкасаются с пластмассовым капюшоном, что приводит к их зубоальвеолярному внедрению. Действие аппарата основано на растяжении жевательной мускулатуры. При этом возникает миотатический рефлекс, способствующий зубочелюстной перестройке в вертикальной плоскости. При глубокой резцовой дизокклюзии целесообразно применять позиционеры. В этом случае при проведении лечения с помощью set-up-системы нижние передние зубы на гипсовой модели «внедряются», а при наложении позиционера — частично внедряются.В постоянном прикусе показано использование несъемных ортодон-тических конструкций с межчелюстной тягой (аппараты Энгля, Бег-га, брекет-система), а также сочетание функциональной и несъемной техники. Для лечения глубоких резцовых окклюзии и дизокклюзии с помощью брекет-системы применяют ютилити-дуги, реверсионные дуги (степень искривления дуги зависит от выраженности патологии) с опорными кольцами, а также с межчелюстной тягой. Лечение направлено на устранение зубоальвеолярного укорочения в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей и зубоальвеолярного удлинения в боковых участках. Это лечение проводят в два этапа: на 1-м этапе нормализуется смыкание зубов-антагонистов, на 2-м этапе достигаются режуще-бугорковые контакты путем удлинения нижнего зубного ряда в сагиттальном направлении. Цель — достичь нормализации положения отдельных зубов, не изменяя величи- 16 ны межрезцового угла, так как в случае его изменения возможен рецидив. Ортодонтическое лечение у взрослых сочетают с компактоостео-томией (по показаниям). Лечение с помощью ортодонти-ческих конструкций целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, направленной на тренировку жевательных и височных мышц и перераспределение функциональной нагрузки между мышцами-антагонистами. Успех лечения зависит также от тенденций роста зубочелюстной системы. Так, у детей с глубокой резцовой окклюзией (дизокклю-зией) при горизонтальной тенденции роста лицевого отдела черепа имеются трудности в лечении, и прогноз его неблагоприятный. Благоприятный прогноз лечения возможен при вертикальной тенденции роста лицевого отдела черепа. 13.12.2. Сагиттальная резцовая дизокклюзия Клиническая картина. Сагиттальная резцовая дизокклюзия является аномалией смыкания передних зубов в сагиттальной плоскости. Диагноз сагиттальной резцовой дизокклюзии правомерен в тех случаях, когда отсутствует смыкание передних зубов в результате их протрузии и ретрузии нижних передних зубов, при этом глубина резцового перекрытия сохраняется такой же, как и у детей с нормальной (физиологической) окклюзией. Когда же изменяется глубина резцового перекрытия, сагиттальная резцовая дизокклюзия сочетается с вертикальными аномалиями окклюзии, а именно с вертикальной резцовой окклюзией (дизокклюзией). Изменение положения верхних передних зубов может быть в результате их протрузии или изменения их наклона (торка). Это является следствием макродентии или наличия сверхкомплектных зубов. Причиной протрузии верхних передних зубов может быть изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов. Так, повышенная функция языка при глотании, неправильное его положение при относительном физиологическом покое нижней челюсти также могут привести к протрузии верхних фронтальных зубов (рис. 13.96). Одновременно наблюдается снижение функционального состояния круговой мышцы рта — выносливости. Поэтому детям с сагиттальной резцовой дизокклюзией трудно смыкать губы в течение продолжительного времени. Однако благодаря частому повторному напряжению круговой мышцы рта при смыкании губ повышается силовая характеристика мышцы, что проявляется в увеличении амплитуды ЭМГ этой мышцы. Сагиттальная резцовая дизокклюзия может возникнуть и в результате ретрузии нижних передних зубов. Этому способствуют микро-дентия зубов нижней челюсти, их адентия, а также короткая уздечка языка. Наряду с ретрузией нижних передних зубов наблюдается их скученное положение, при этом изменяется форма нижнего зубного ряда (трапециевидная). Сагиттальная резцовая дизокклюзия может быть в результате вредных привычек (сосание соски, языка, пальца, предметов). При этом сформируются аномалии окклюзии не только в сагиттальной, но и в вертикальной плоскости. Сагиттальная резцовая дизокклюзия отмечается в «чистом виде». В этом случае смыкание боковых зубов нормальное. Очень часто дисталь-ная окклюзия сочетается с сагиттальной резцовой дизокклюзией. Диагностика. У детей с сагиттальной резцовой дизокклюзией следует обращать внимание на такие лицевые признаки, как несмыкание губ, полуоткрытый рот, расположение верхних резцов на нижней губе.  Рис. 13.96. Формирование сагиттальной резцовой дизокклюзии в результате нарушения функции языка. Скошенность подбородка назад характерна для дистальной окклюзии, обусловленной дистальным положением нижней челюсти (ретро-генический профиль). Выпуклый (прогнатический) профиль присущ детям с протрузией верхних передних зубов. Степень выраженности аномалии определяется величиной сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Следует четко представлять, вследствие чего возникла сагиттальная щель: за счет протрузии верхних передних зубов или их переднего положения либо за счет ретрузии нижних передних зубов или изменения их положения. Лечение. Целью ортодонтическо-го лечения является нормализация окклюзии передних зубов. В случае протрузии верхних передних зубов необходимо определить причину, приведшую к этой аномалии, затем выявить наличие диастемы и трем между фронтальными зубами. Задачей лечения сагиттальной резцовой дизокклюзии, обусловленной протрузией верхних передних зубов (тремы и диастема между зубами), является нормализация положения верхних передних зубов путем их перемещения в небном направлении. Для этого можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой с 617  хлорвиниловым покрытием. Предварительно из-под верхних передних зубов удаляют пластмассу. Для уплощения переднего участка верхнего зубного ряда используют скользящую дугу Энгля, а также лицевую дугу с внеротовой тягой. Для перемещаемых зубов изгибают ленточные перекидные амортизирующие кламмеры, которые припаивают к лицевой дуге. При наложении резиновой тяги между лицевой дугой и шейным упором верхние передние зубы испытывают повышенную нагрузку и перемещаются не-бно. Для лечения протрузии верхних передних зубов используется брекет-система, начиная с возраста 9-10 лет.Хорошие результаты можно достичь при использовании эластичного позиционера с предварительным проведением set-up. При протрузии верхних передних зубов, между которыми отсутствуют тремы и диастема, лечение проводят иначе. В связи с макродентией резцов верхней челюсти удаляются первые премоляры, на их место перемещают клыки, после чего верхние резцы смещают в небном направлении. Такой тактикой достигается сокращение размера верхнего зубного ряда. Какие зубы и какое количество зубов подлежит удалению, зависит от величины сагиттальной щели между резцами, а также от места прохождения средней линии. Если средняя линия проходит между резцами и величина сагиттальной щели значительная, то необходимо удалять первые премоляры (чаще) или вторые премоляры (слева и справа) верхней челюсти. Если же средняя линия смещена и не находится в одной вертикальной плоскости, то зубы удаляют на противоположной стороне верхнего зубного ряда. Если коронка первого моляра значительно разрушена, этот зуб можно удалить. Применяют ортодонтическую технику для дистального перемеще- 618 ния клыков. Можно изготовить ор-тодонтические коронки (кольца) на второй премоляр и первый моляр, произвести их спайку и таким образом создать точку опоры будущего аппарата. На клык также изготавливается коронка или кольцо и с вестибулярной стороны припаивается в вертикальном направлении штанга. В результате наложения резиновой тяги происходит дисталь-ное перемещение клыка. Можно также изготовить пластинку на верхнюю челюсть с опорными кламме-рами Адамса и пуговчатыми клам-мерами. В качестве активного элемента применяют изогнутый кусок проволоки диаметром 0,8 мм, один конец которого вваривается в базис аппарата (на уровне моляров), а второй изгибают вертикально вниз и вводят вертикально в трубку, припаянную к вестибулярной поверхности коронки, фиксированной на клыке, подлежащем перемещению. Активацию проволочного элемента осуществляют благодаря сокращению размера М-образного изгиба, выполненного предварительно на активном элементе. Сагиттальная резцовая щель может возникнуть вследствие язычного и скученного положения нижних передних зубов. Наряду с этим происходит усугубление глубины резцового перекрытия. Лечение проводят следующим образом. При наличии места для резцов в зубном ряду зубы можно поставить в правильное положение, используя для этой цели пластинку на нижнюю челюсть с двумя винтами, опорными лапками на первые моляры, пугов-чатые кламмеры. Винты располагают на уровне клыка и премоляра, и при их активации нижние резцы перемещают в сторону губы, тем самым нормализуют их положение. Для устранения вредного влияния нижней губы на нижние передние зубы изготавливают губной пластмассовый пелот, который оттягивает нижнюю губу и изменяет мио- динамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка. Если наряду со скученным положением нижних передних зубов имеется сужение зубных рядов в их боковых участках, нужно расширить зубные ряды в трансверсальном направлении, создав таким образом место для нижних передних зубов. При лечении скученности положения нижних резцов целесообразно применять губной бампер, что позволит расширить и нормализовать нижний зубной ряд. Для лечения можно использовать также стабильную дугу Энгля. За счет активации лигатур, подвязанных к аномально стоящим резцам, последние перемещают к дуге, нормализуют их положение. Нормализовать положение нижних резцов можно с помощью брекет-системы. Если же причиной сагиттальной резцовой дизокклюзии послужили нижние резцы, размеры которых меньше нормальных (мик-родентия), то следует прибегнуть к протезированию. При сочетании сагиттальной резцовой дизокклюзии с дистальной окклюзией лечение проводят одновременно. Сагиттальная щель, возникающая между резцами верхней и нижней челюстей, является совокупной и зависит от смыкания как боковых, так и передних зубов. Для устранения сагиттальной щели нужно выяснить, какие имеются нарушения в смыкании этих зубов. Необходимо определить положение и наклон верхних и нижних передних зубов. Очень важно в этом случае диагностировать положение нижних резцов. Правильная позиция резцов может меняться при наклоне оснований челюстей и изменении межчелюстного угла, а также зависит от взаиморасположения апикальных базисов челюстей (угла ANB). Чтобы иметь возможность сравнить данные, полученные при измерении расстояния в миллиметрах, и данные в градусах, значения измеренных углов можно перевести в миллиметры, приняв 3° = 1 мм. Большая индивидуальная вариабельность в строении черепа пациента требует осторожности при интерпретации отдельных измеренных величин. Все результаты цефало-метрического анализа должны рассматриваться и оцениваться лишь в совокупности. При анализе исходного положения нижних резцов к NB и полученного норматива могут быть три варианта положения резцов: ретрузионное, ортопозиция и протрузионное положение. В каждом из этих положений резцы находятся под определенным силовым воздействием со стороны губ и языка. При ретрузии нижних резцов, как правило, имеется гиперфункция нижней губы. Такие пациенты в периоде роста, с одной стороны, хорошо реагируют на функциональные ортодонтические аппараты (с пелотами, отводящими нижнюю губу), с другой, после завершения активного лечения они еще долгое время должны носить ретейнеры на нижней челюсти от клыка до клыка. Пациенты с протрузионно наклонными нижними резцами, как правило, плохо реагируют на функциональные ортодонтические аппараты. Нормализация окклюзии может быть затруднена. В тех случаях, когда наблюдается бимаксиллярная протрузия резцов, часто требуется удаление отдельных зубов. При составлении плана лечения важно знать, к какому положению нижних резцов следует стремиться в ходе лечения. Основой этого анализа является прогноз изменения с возрастом относительно ведущих переменных: угла ANB и величины подбородочного выступа Pg к NB. При учете прогнозируемых значений угла ANB и величины Pg-NB делают вывод: следует ли выпрямлять протрузионно расположенные резцы или они должны оставаться в том же положении. Это решение 619    оказывает влияние на размер места для зубов в зубном ряду и может окончательно определить необходимость их удаления. Различие между имеющейся и требуемой позицией резцов на нижней челюсти имеет значение также для закрепления результатов лечения. Наряду с определением позиции резцов верхней и нижней челюстей немаловажно изучить резцовый угол. Межрезцовый угол — внутренний угол, образованный продольными осями верхних и нижних центральных резцов. При физиологической окклюзии он взаимосвязан с величиной межчелюстного угла и углами наклона челюстей к плоскости основания черепа (рис. 13.97). При ретрузии верхних резцов наблюдается, как правило, увеличение межрезцового угла, при про-трузии — уменьшение. 13.12.3. Обратное резцовое перекрытие Клиническая картина. Обратное резцовое перекрытие можно квалифицировать как самостоятельную аномалию окклюзии или как сочетание с мезиальной окклюзией боковых зубов. Причиной обратного резцового перекрытия могут быть аномалии как верхней, так и нижней челюсти, верхнего или нижнего зубного ряда. К аномалиям верхнего 620 |