Коллоквиум. Коллоквиум 2 Классификация патологических процессов с участием иммунной системы
 Скачать 98.22 Kb.
|
|
Критерии аутоиммунной природы заболевания. Сформулированы базовые критерии, определяющие аутоиммунную природу заболеваний. В число таких критериев вошли: повышенное содержание циркулирующих аутоантител или аутосенсибилизированных T-лимфоцитов; наличие и возможность выделения аутоантигена, вызвавшего аутоиммунизацию; развитие морфологических изменений и синтеза антител и/или сенсибилизированных к собственным тканям лимфоцитов при моделировании аутоиммунного заболевания; возможность пассивного переноса патологического процесса с помощью аутоантител или аутосенсибилизированных лимфоцитов экспериментальным животным. Классификация. Аутоиммунные болезни подразделяют на системные (органонеспецифические), диссеминированные и органоспецифические. При этом очевидно, что при органоспецифических (моноэпитопных) аутоиммунных заболеваниях (аутоиммунные тиреоидиты, миокардиты, увеиты и др.) T-клетки реагируют на органоспецифические антигены, а спектр формируемых аутоантител достаточно узкий; при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит и др.) — на аутоантигены широкой специфичности и/или на идиотопы антител (антигенные детерминанты в V-области иммуноглобулинов). Особый интерес вызывают природные аутоантитела, обнаруживаемые в крови клинически здоровых лиц. Такие аутоантитела, обладающие специфичностью в весьма широких пределах и зачастую не реализовывающие скрытых патогенных свойств, сохраняют на определённом промежутке времени своего рода «нейтралитет», «ускользая» от внимания клинициста. Аутоиммунные болезни. Заболевания эндокринных желез. Когда иммунная система человека по неопределенным причинам начинает атаковать эндокринную систему, возникают аутоиммунные заболевания этой системы. Представлены они ниже описанными патологиями. Инсулинозависимый сахарный диабет Иммунопатология надпочечников Аутоиммунные болезни щитовидной железы Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) Аутоиммунная болезнь (тиреоидит) Хашимото Для всех заболеваний, называемых аутоиммунными, характерно длительное, хроническое, прогредиентное течение с периодами ремиссий и обострений, как для хронических инфекционных болезней. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)– заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся усиленным образованием гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой, избыточным действием этих гормонов на органы и ткани. Этиология. Патогенез. Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание. Выявляется повышение титра антител к компонентам щитовидной железы. Антитела, связываясь с рецепторами фолликулярного эпителия, стимулируют выработку тиреоидных гормонов. Предрасполагающие факторы: • наследственность; • инфекции, психическая травма; • другие аутоиммунные заболевания. Клиническая картина. Щитовидная железа обычно увеличена, диффузная при пальпации, различной плотности, подвижна, безболезненна. Симптомы повышенного обмена веществ. Больные значительно худеют. Отмечается стойкое повышение температуры тела (субфебрилитет), потливость. Сердечно-сосудистая система. Пульс больного учащен. Тахикардия сохраняется в состоянии покоя и во время сна. Больные жалуются на сердцебиения, боли в области сердца. Появляются аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Неврологические нарушения. Больныебеспокойны, тревожны, легко раздражаются, суетливы, конфликтны, психически неустойчивы. Характерно дрожание конечностей, особенно пальцев вытянутых рук. Желудочно-кишечный тракт. Имеют место диспептические расстройства: частый жидкий стул, иногда тошнота, рвота. Возможно нарушение функции печени. Кожа. Кожа влажная, гиперемированная. Мышечная система. Характерна мышечная слабость и атрофия мышц. Костная система. Диффузный токсический зоб способствует развитию и прогрессированию остеопороза. При легкой форме потеря массы тела не превышает 10 % от исходной, тахикардия до 100 уд/мин, в клинической симптоматике преобладают нейровегетативные проявления. Средняя степень тяжести характеризуется потерей массы до 20 %, тахикардией от 100 до 120 уд/мин, выраженными симптомами со стороны ЦНС. Тяжелая степень - потеря массы тела более 20%, тахикардия более 120 уд/мин, мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения, часто сопровождается офтальмопатией. Диагностика диффузного токсического зоба. 1. Клиническая картина. 2. Повышение уровня гормонов щитовидной железы (тироксина и трииодтиронина) в сыворотке крови. 3. Снижение содержания в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ). 4. Радиоизотопное исследование – при сканировании щитовидной железы с радиоактивными изотопами иода или технеция выявляется повышенное диффузное поглощение изотопов. 5. УЗИ щитовидной железы – диффузное увеличение. Лабораторная диагностика. Исследуют гормональный и иммунный статус, а также наличие аутоантител к рецептору для ТТГ и др. Лечение 1. Тиреостатическая терапия. Вызывает уменьшение выделения гормонов щитовидной железой. Антитиреоидные препараты: мерказолил, карбимазол, пропилтиоурацил. 2. β -адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол) снижают влияние симпатической нервной системы на органы и ткани – устраняют тахикардию, потливость. 3. Глюкокортикоиды – оказывают иммунодепрессантный эффект. 4. Симптоматическое лечение (седативные препараты, лечение артериальной гипертензии, мерцательной аритмии и др.). 5. Хирургический метод применяется при неэффективности консервативного лечения, тяжелой форме тиреотоксикоза (субтотальная резекция щитовидной железы). 6. Лечение радиоактивным иодом. Обычно хорошо переносится больными, проводится в специализированных стационарах врачом-радиологом. Аутоиммунные болезни. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Аутоиммунные заболевания возникают из-за неспецифического ответа иммунитета — он начинает атаковать собственный организм. Могут быть поражены любые ткани и органы, в том числе желудочно-кишечного тракта. Аутоиммунные болезни ЖКТ представлены описанными ниже. Хронический атрофический гастрит (типа А) — это аутоиммунное заболевание, ассоциируемое с аутоантителами против внутреннего фактора Касла, Целиакия — хроническое воспалительное заболевание тонкой кишки с атрофией ворсинок Неспецифический язвенный колит — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с язвенно-деструктивными изменениями ее слизистой оболочки. Болезнь Крона — хроническое гранулематозное сегментарное воспаление пищеварительного тракта в виде терминального илеита или регионарного энтероколита Целиакия — хроническое воспалительное заболевание тонкой кишки с атрофией ворсинок, гиперплазией крипт, лимфоцитарным инфильтратом эпителия и собственного слоя слизистой оболочки, мальабсорбцией. Этиология. Заболевание развивается при поступлении в организм с пищей глютена — компонента пшеницы. В 50% случаев выявляется в раннем детском возрасте, в 50% — у взрослых. Распространенос частотой 1:300 в Ирландии, 1:2000 в Великобритании, 1:6000 в Швеции, крайне редко встречается в странах Азии и Африки. Болезнь ассоциирована с HLA-DQ2: этот аллель экспрессирован более чем у 95% больных целиакией, у остальных 5% экспрессированы HLA-DR4 или HLA-DQ8. Но целиакия развивается далеко не у всех людей, имеющих аллель HLA-DQ2, а лишь у малого процента из них. Клиническая картина. У детей отставание в росте, диарея, обильный стул, увеличение живота, анорексия, общая слабость. В подростковом возрасте возможно спонтанное улучшение. У взрослых диарея, потеря массы тела, анемия, герпетиформный дерматит, у 50% — гипоспленизм. Диагноз ставят по данным лабораторного обследования: определяют в сыворотке крови AT к глиадину, выполняют гистологический анализ биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. Анализ на антиглиадиновые IgG более чувствителен (95%), IgA — более специфичен (нормальные показатели зависят от возраста и наличия в диете продуктов, содержащих глиадин). В связи с повышенной проницаемостью воспалённой слизистой оболочки в сыворотке крови могут быть AT к другим пищевым Аг — р-лактоглобулину, казеину, овальбумину). 'Роль этих AT в патогенезе, однако, непонятна. Лабораторная диагностика. Кожные пробы на глиадин развиваются через 6-8 ч. Изучают биоптаты тощей или двенадцатиперстной кишки. В сыворотке крови выявляются антитела против глиадина. Определяют также антитела против тканевой трансглютаминазы. В результате нарушения проницаемости слизистых оболочек возможно появление антител против различных пищевых антигенов. Лечение. Пожизненное исключение из диеты всех продуктов, содержащих глиадин и перекрестно реагирующие проламины. В тяжёлыхслучаях назначают ГКС и другие иммунодепрессанты до улучшения клинического состояния и нормализации гистологической картины биоптата тонкой кишки. Некупированная целиакия часто осложняется ассоциированной с энтеропатией Т-клеточной лимфомой (из CD7+ внутриэпителиальных Т-лимфоцитов). Аутоиммунные болезни. Заболевания крови. Данной группой болезней специализированно занимаются гематологи. Наиболее известными заболеваниями являются: Аутоиммунная гемолитическая анемия; Пернициозная анемия; аутоиммунная нейтропения. Аутоиммунная гемолитическая анемия– приобретенное хроническое заболевание с чередующимися обострениями и ремиссиями, которое характеризуется снижением количества эритроцитов при нормальном состоянии костного мозга. В основе заболевания лежит образование аутоантител против зрелых эритроцитов или их предшественников на разных стадиях созревания. Пернициозная анемия– заболевание, характеризующееся нарушением эритропоэза, кроветворения, эритрофагией, анемией. Пернициозной анемии часто предшествует атрофический гастрит. В основе патологического процесса лежит образование аутоантител против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла. Аутоиммунная нейтропения характеризуется полным или почти полным отсутствием у пациента полиморфноядерных лейкоцитов при нормальных показателях лимфоцитов и других форменных элементов крови. Выявляются аутоантитела против лейкоцитов. Аутоиммунная гемолитическая анемия Различают по крайней мере две формы: тепловую и холодовую. Клиническая картина. • При тепловой гемолитической анемии (протекающей при нормальной температуре внутренней среды организма 36,8—37 °С) эритроциты человека аномально покрыты AT преимущественно класса IgG и компонентами комплемента СЗ и С4. В таком виде эритроциты подвергаются повышенной экстраваскулярной деструкции макрофагами печени и селезёнки. Этиология неизвестна. Бывают идиопатические случаи, встречаются так называемые вторичные варианты, т.е. ассоциированные с другими заболеваниями, в первую очередь лимфопролиферативными, а также с коллагеновыми болезнями, инфекциями, синдромами иммунодефицитов. Лечение. В первую очередь лечат основную болезнь. При тяжёлой анемии показаны гемотрансфузии; иногда улучшение состояния достигают применением ГКС, иммуносупрессивных препаратов, спленэктомии. Клиническая картина. • Холодовую гемолитическую анемию вызывают AT класса IgM, обычно направленные против таких Аг эритроцитов, как 001, i, Рr. Эта анемия бывает также идиопатической или вторичной. Вторичная ассоциирована с заболеваниями, вызываемыми Mycoplasma pneumoniae, и при инфекционном мононуклеозе, как правило, в подростковом и молодом возрасте; саморазрешается при выздоровлении от основной болезни. У пожилых пациентов холодовая гемолитическая анемия чаше всего является осложнением лимфопролиферативных процессов и имеет хроническое длительное течение. Лечение. Избегание переохлаждений — это главное. ГКС и спленэктомия улучшения не приносят. Остановимся ещё на 3 видах разрушения эритроцитов, опосредованного иммунными факторами, но не являющихся аутоиммунными процессами, это гемолиз, связанный с введением в организм ЛС; гемолитическая болезнь новорождённых и гемотрансфузионные осложнения. Аутоиммунные болезни. Первичные системные васкулиты. Системные васкулиты — обобщающее родовое название группы заболеваний, при которых в болезненный процесс оказываются вовлечены несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов. Первичные васкулиты являются самостоятельными болезнями. Воспаление стенки кровеносных сосудов — неотъемлемая черта этих заболеваний, которая обнаруживается у всех без исключения заболевших. К числу первичных системных васкулитов относятся: неспецифический аортоартериит (синоним: «синдром дуги аорты»); гигантоклеточный артериит (син. «височный артериит»,«болезнь Хортона»); узелковый полиартериит; болезнь Кавасаки; гранулематоз Вегенера; микроскопический полиангиит; эозинофильный ангиит и гранулематоз (синоним: «синдром Чёрга–Страусс»); криоглобулинемический васкулит; пурпура Шенлейна–Геноха (синоним: «геморрагический васкулит»). Клиническая картина. При всех перечисленных заболеваниях возникает воспаление в стенке сосудов, однако калибр пораженных кровеносных сосудов при разных формах васкулитов неодинаков и варьирует от крупных артерий (диаметром 1,0 см и более) до мельчайших артериол, капилляров и венул, видимых лишь под микроскопом. Неодинаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайно выраженное многообразие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их непохожесть друг на друга. Этиология. В самом общем виде механизм возникновения васкулитов объясняют иммунной дисфункцией, когда клетки иммунной системы организма и вырабатываемые ими агрессивные вещества начинают атаковать собственные ткани и органы. В свою очередь, такую дисфункцию могут вызвать разные факторы. Имеют значение очаги хронической бактериальной (гнойной) инфекции, особенно хронический тонзиллит (рецидивирующие ангины). Патогенез. Механизм повреждения тканей иммунными комплексами при васкулитах такой же, как и при сывороточной болезни. В условиях избытка антигена образуются иммунные комплексы, и они откладываются в стенках сосудов, проницаемость которых повышена. Повышение проницаемости сосудов при васкулитах обусловливают гистамин, брадикинин и лейкотриены, высвобождаемые тромбоцитами и тучными клеткам под действием IgE. Отложение иммунных комплексов приводит к активации комплемента, в частности - к образованию фрагмента С5а, привлекающего нейтрофилы. Нейтрофилы инфильтрируют сосудистую стенку, фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают повреждающие сосудистую стенку ферменты. В дальнейшем в сосудистой стенке появляются лимфоциты и макрофаги. В конечном итоге просвет сосуда при васкулите уменьшается и возникает ишемия тканей, с чем и связаны проявления болезни. Диагностика васкулитов. При подозрении на васкулит необходимы последовательные диагностические мероприятия для выявления: 1. васкулита как такового; 2. места, выявленного васкулита в классификации; 3. распространенности и активности процесса. На основе этих данных подбирают лечение васкулита. Основа лечения большинства системных васкулитов — применение глюкокортикоидных гормональных препаратов — преднизолона и метилпреднизолона. В значительной части случаев требуется дополнительное назначение иммуносупрессивных (то есть подавляющих активность иммунной системы) средств, к числу которых относятся так называемые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). Аллергены. Классификация, определение. значение в развитии аллергических реакций. Аллергены — вещества антигенной природы, способные сенсибилизировать организм и вызвать аллергию. Классификация. I. Экзогенные аллергены (попадают в организм извне): 1. инфекционные — вирусы, бактерии, грибки и продукты их жизнедеятельности; 2. неинфекционные аллергены: биологические (вакцины, шерсть животных и т. д.) лекарственные (ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды) бытовые (домашняя пыль) пыльцевые (пыльца животных) пищевые (некоторые виды пищи) промышленные (стиральные порошки, красители) II. Эндогенные аллергены (аутоаллергены) — образуются в самом организме в результате воздействия повреждающего агента (ожоги, воспаления). Образование эндогенных аллергенов лежит в основе аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка. Наиболее значимы в развитии аллергических заболеваний у детей неинфекционные экзоаллергены. К инфекционным экзоаллергенам относятся бактериальные, вирусные и грибковые. Кроме воздействия аллергена для развития аллергического заболевания очень важно наличие способствующих факторов: наследственно обусловленной предрасположенности к аллергии, проявляющейся в особенностях системы иммунитета, обменных процессов, нейроэндокринных механизмов, а также внешнесредовых влияний. В патогенезе аллергических болезней могут участвовать аллергические реакции разных типов. По современной классификации выделяют 4 типа аллергических реакций. I тип (анафилактический, реагиновый, немедленный) связан с формированием антител-реагинов, ассоциирующихся с наличием IgE. Взаимодействие аллергена и реагина на поверхности клеток, преимущественно тучных, приводит к выбросу из них биологически активных веществ: гистамина, медленно действующей субстанции анафилаксии и др. Воздействие этих веществ на ткани и органы определяет клиническую картину того или иного аллергического заболевания. Такой тип аллергических реакций наиболее часто встречается у детей и свойствен преимущественно неинфекционной атопической аллергии. II тип (цитотоксический, цитолитический) протекает с участием IgE и IgM, которые тесно связываются с клеточными мембранами. Последующее взаимодействие антитела с аллергеном приводит к разрушению клеток. Этот тип реакции характерен для иммунных форм заболеваний крови. III тип аллергической реакции (иммунокомплексный, полузамедленный), как и первые два, является гуморальным и связан, главным образом, с формированием преципитирующих антител, относящихся к IgG. В процессе реакции формируются иммунные комплексы, повреждающие сосуды. IV тип аллергической реакции (клеточный, замедленный) связан с образованием сенсибилизированных лимфоцитов, избирательно и специфично повреждающих ткани, подобно антителам. Этот тип реакции более свойствен инфекционной аллергии. Аллергические болезни. Характеристика, основные признаки, причины, эпидемиология, классификация. Аллергия — повышенная чувствительность организма к воздействию некоторых факторов окружающей среды, называемых аллергенами. Аллергены — вещества антигенной природы, способные сенсибилизировать организм и вызвать аллергию. Причины. Причиной аллергии является воздействие на организм аллергена. Способствуют развитию аллергии психоэмоциональные перегрузки, гиподинамия, нерациональное питание. Особую группу составляют физические факторы, например, тепло, холод, в результате действия которых в организме без участия иммунных механизмов могут развиваться псевдоаллергические реакции (псевдоаллергия). Классификация и патогенез аллергии |