Коллоквиум. Коллоквиум 2 Классификация патологических процессов с участием иммунной системы
 Скачать 98.22 Kb.
|
|
Коллоквиум №2 Классификация патологических процессов с участием иммунной системы. Существует 5 вариантов состояния иммунной системы относительно патологических процессов. Норма - собственно иммунная система полноценна и функционирует в полной мере. Первичные иммунодефициты - генетические дефекты клеток иммунной системы: синдромы с дефицитом антител; синдромы с дефицитом Т-лимфоцитов; комбинированные T- и B-клеточные иммунодефициты; синдромы с дефицитом компонентов комплемента; синдромы с дефектами NK-клеток; синдромы с дефектами фагоцитов; синдромы с дефектами молекул адгезии. Вторичные иммунодефициты (вторичная иммунная недостаточность) - дисфункции иммунной системы, вызванные тяжёлыми системными нарушениями иммунитета, возникшими в результате патогенных воздействий на организм. К таким воздействиям относят несколько факторов. ♦ Факторы, вызывающие обратимые дисфункции иммунной системы (обратимость в данном случае относительная и зависит от силы и продолжительности воздействия патогенного фактора): чрезмерное голодание или дефицит жизненно важных компонентов в потребляемой пище; курабельные (излечимые) болезни метаболизма (сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, дисфункция паращитовидных желёз и т.д.); психическая депрессия; курабельная ожоговая болезнь; временный дисстресс любой природы. ♦ Факторы, вызывающие физическую «ампутацию» (в той или иной степени) лимфоидной ткани (и, следовательно, необратимый иммунодефицит): ВИЧ-инфекция; повреждение иммунной системы при других инфекционных заболеваниях (гиперстимуляция иммунной системы суперантигенами при вирусных, грибковых и бактериальных инфекциях, а также с участием иных механизмов) - гепатитах, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусной инфекции, кори, краснухи, стафилококковых инфекциях, туберкулёзе, лепре, кокцидиомикозе, аспергиллёзе и др.; ионизирующая радиация; химические вещества с лимфотоксическим действием; лимфопролиферативные заболевания и некоторые другие злокачественные опухоли. Аутоиммунные заболевания: истинно аутоиммунные заболевания; заболевания с нарушением супрессии иммунного ответа. Аллергические заболевания: истинная аллергия; псевдоаллергические реакции. Вышеперечисленные нозологии рассмотрены в последующих главах. Иммунный статус макроорганизма. Влияние различных факторов на иммунный статус. Иммунный статус — это структурное и функциональное состояние иммунной системы индивидуума, определяемое комплексом клинических и лабораторных иммунологических показателей. Таким образом, иммунный статус характеризует анатомо-функциональное состояние иммунной системы, то есть ее способность к иммунному ответу на определенный антиген в данный момент времени. Для выявления иммунодефицитных состояний возникает необходимость оценки показателей функциональной активности иммунной системы, т. е. иммунного статуса. Оценка иммунного статуса слагается из нескольких этапов: Клинико-лабораторный этап; Лабораторно-иммунологический этап. На иммунный статус оказывают влияние следующие факторы: • климато-географические; Среди климато-географических факторов на иммунный статус оказывают влияние температура, влажность, солнечная радиация, длина светового дня и др. • социальные; К социальным факторам, оказывающим влияние на иммунный статус, относятся питание, жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности и т. п. Важное значение имеет сбалансированное и рациональное питание, поскольку с пищей в организм поступают вещества, необходимые для синтеза иммуноглобулинов, для построения иммунекомпетентных клеток и их функционирования. Значительное влияние на иммунный статус организма оказывают жилищно-бытовые условия. • экологические (физические, химические и биологические); Глобальное действие на иммунный статус человека оказывают экологические факторы, в первую очередь, загрязнение окружающей среды радиоактивными веществами (отработанным топливом из ядерных реакторов, утечка радионуклидов из реакторов при авариях), широкое применение пестицидов в сельском хозяйстве, выбросами химических предприятий и автотранспорта, биотехнологических производств. • «медицинские» (влияние лекарственных веществ, оперативные вмешательства, стресс и т. д.). На иммунный статус оказывают влияние различные диагностические и лечебные медицинские манипуляции, лекарственная терапия, стресс. Оценка иммунного статуса. Клинический этап оценки иммунного статуса. Оценка иммунного статуса начинается с ориентировочного клинического (первого) этапа– собирают и оценивают иммунологический анамнез: частоту инфекционных заболеваний, характер и выраженность их течения, наличие очагов хрон инфекции. Оцениваются результаты клинического анализа крови: содержание гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов. С помощью бактериологических, вирусологических и серологических исследований выявляется бактерио- или вирусоносительство. На втором этапе в иммунологической лаборатории проводится исследование крови с использованием иммунологических тестов 1-го и 2-го уровней. Тесты 1-го уровняпозволяют выявить грубые нарушения со стороны иммунной системы, в крови определяют процентное содержание и абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов. Для подсчета Т-лимфоцитов используют реакцию розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК). У здоровых людей количество Т-лимфоцитов (Е-РОК) среди всех лимфоцитов периферической крови составляет 40–70%. Более точные методы – выявление Т-лимфоцитов с помощью специфических анти-Т-сывороток (например, с использованием меченых моноклональных АТ в иммунофлюоресцентном тесте). Тесты для количественного подсчета В-лимфоцитов основаны на обнаружении некоторых поверхностных маркеров, к/х нет на Т-, но есть на В-лимфоцитах (поверхностных Ig, С3- рецепторов, специфических В-АГ). Количество В-лимфоцитов определяется по наличию на них рецепторов к СЗ-компоненту комплемента методом ЕАС–розеткообразующих клеток (ЕАС-РОК), которое в норме составляет 10–30% общего числа лимфоцитов. Для оценки факторов неспецифической защиты определяют фагоцитарную активность нейтрофилов крови. О фагоцитарной активности судят по проценту фагоцитирующих клеток и среднему количеству микробных частиц, поглощенных одним лейкоцитом. Тесты 2-го уровня позволяют провести более тщательный анализ иммунного статуса организма человека, позволяют уточнить характер дефекта, выявленного на предыдущем этапе с помощью ориентировочных тестов. К ним относят определение субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов (Т-хелперы / Т-супрессоры), оценку функциональной активности регуляторных и эффекторных субпопуляций Т-лимфоцитов и др. Большинство тестов 2-го уровня весьма трудоемки, результаты их могут быть получены не ранее чем через 3–7 сут. Оценка иммунного статуса. Тесты 1 уровня. Тесты 1-го уровня являются ориентировочными и позволяют выявить грубые нарушения деятельности иммунной системы. Они включают в себя определение: общего и относительного числа лимфоцитов, основных субпопуляций (Т- и В- клетки), фагоцитарной активности лейкоцитов, концентрации иммуноглобулинов разных классов в сыворотке крови. Общее (абсолютное) и относительное число лимфоцитов определяют по данным клинического анализа крови. Содержание Т- и В- лимфоцитов подсчитывают в реакции иммунофлюоресценции, используя меченые моноклональные флюоресцирующие сыворотки к специфическим поверхностным антигенным маркерам, обозначаемым символами CD (claster differentiation). Таких антигенных маркеров известно несколько десятков, но отдельные из них характерны для того или иного типа клеток: рецептор CD3 - это рецептор всех Т-лимфоцитов, рецепторы CD19, 20, 21, 72 - В-лимфоцитов, рецепторы CD4 - Т-хелперы, рецепторы CD8 - Т-супрессоры , рецепторы CD16 - NK- клетки (натуральные киллеры). Более доступным и простым, но менее точным и устаревшим является метод розеткообразования. Он основан на том, что В-лимфоциты могут адсорбировать на своей поверхности эритроциты мышей, а Т-лимфоциты - эритроциты барана (их также могут образовывать NK-клетки). Лимфоцит с прилипшими к нему эритроцитами - это и есть розетка, их подсчитывают в окрашенных по Романовскому-Гимзе мазках из смеси лимфоцитов и соответствующих эритроцитов. Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов крови определяют процент фагоцитирующих клеток и фагоцитарный показатель (среднее количество микробных клеток, поглощенных одним лейкоцитом). Оценка иммунного статуса. Тесты 2 уровня. Тесты 2-го уровня позволяют провести более глубокий анализ состояния иммунной системы и уточнить характер дефектов, выявленных с помощью тестов 1-го уровня. К ним относятся, например, определение отдельных субклассов иммуноглобулинов (особенно Ig G, секреторного Ig A) и В-лимфоцитов, регуляторных и эффекторных клеток. Кроме того, с помощью иммуноферментных и радиоиммунных методов можно определить концентрации отдельных цитокинов - главных регуляторных молекул, определяющих тип иммунного ответа. Например, интерлейкин-2 является обязательным компонентом иммунного ответа на любые антигены, в том числе и микробные, так как обеспечивает пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов. Первичные иммунодефициты. Характеристика, основные признаки, причины, классификация. Иммунодефициты возникают в результате выпадения или недостаточности функции одного или нескольких элементов иммунной системы. Причинами заболеваний, обусловленных специфической иммунной недостаточностью, служат нарушения функций Т- или В-лимфоцитов — основы приобретенного иммунитета. Неспецифические иммунодефицита связаны с нарушениями в таких элементах иммунной системы, как комплемент и фагоциты, действующих при иммунном ответе неспецифично. Первичные иммунодефицитные состояния обусловлены внутренними дефектами клеток иммунной системы и большей частью генетически детерминированы. Первичные иммунодефициты – это нарушения в иммунной системе, с которыми человек рождается. Классификация первичных иммунодефицитов. В основу современной классификации первичных иммунодефицитов положено преимущественное поражение того или иного звена иммунитета. Согласно этой классификации, первичные иммунодефициты делятся на 7 групп. 1. Недостаточность гуморального иммунитета 2. Недостаточность клеточного иммунитета 3. Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного иммунитета 4. Недостаточность фагоцитов 5. Недостаточность комплемента 6. Синдромы с дефектами в NK. 7. Синдромы с дефектами молекул адгезии. По механизмам развития выделяют 4 основные группы первичных иммунодефицитов: • 1-я группа - преимущественно гуморальные, или В-клеточные первичных иммунодефицитов; • 2-я группа - комбинированные первичных иммунодефицитов (при всех Т-клеточных иммунодефицитах есть нарушение функции В-клеток); • 3-я группа - первичных иммунодефицитов, обусловленные дефектами фагоцитоза; • 4-я группа - первичных иммунодефицитов, обусловленные дефектами в системе комплемента. Общие особенности клинической картины первичных иммунодефицитов Ведущим в клинической картине первичных иммунодефицитов является так называемый инфекционный синдром - повышенная восприимчивость к возбудителям инфекционных заболеваний в целом, необычно тяжёлое рекуррентное (рецидивирующее) их клиническое течение, наличие в этиологии заболевания атипичных возбудителей (часто оппортунистических). Тип возбудителя определяется характером иммунного дефекта. При дефектах антителообразования удаётся выявить устойчивую к антибактериальным препаратам флору - стафилококков, стрептококков, гемофильную палочку. При Т-клеточной иммунной недостаточности помимо бактерий выявляют вирусы (например, семейство герпесвирусов), грибки (Candida spp., Aspergillus и др.), а при фагоцитарных дефектах - стафилококки, грамотрицательные бактерии, грибки и т.д. Первичные иммунодефициты с дефектами Ig. Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей Транзиторная гипогаммаглобулинемия у детей связана с физиологической особенностью поэтапного формирования системы иммуноглобулинов. В наибольшей степени «запаздывает» созревание IgM и IgA антителообразования. У здоровых детей содержание материнских IgG постепенно снижается и после полугода возрастает выработка собственных IgG-антител. У некоторых детей, однако, нарастание уровня иммуноглобулинов задерживается. Такие дети могут страдать рекуррентными бактериальными инфекционными заболеваниями. В этих случаях не следует прибегать к инфузиям препаратов донорских иммуноглобулинов (введению внутривенного иммуноглобулина). Селективный дефицит иммуноглобулина A Дефицит IgA при наличии иммуноглобулинов других классов - самый частый иммунодефицит, выявляемый в общей популяции с частотой 1:500-1500 человек (у больных, страдающих аллергией, ещё чаще). Различают недостаточность IgA селективную, т.е. заключающуюся в дефиците одного из подклассов (30% случаев), и полную (70% случаев). Клиническая картина. При дефиците IgA могут развиваться 3 группы патологических синдромов: инфекционный, аутоиммунный и аллергический. Пациенты с дефицитом IgA предрасположены к рецидивирующим инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей и органов пищеварения. Наиболее частыми и тяжело протекающими являются разнообразные аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Шегрена, васкулит и др. Частота встречаемости целиакии превышает таковую у детей с нормальным IgA в 10 раз. Наиболее часто выявляемые аллергические проявления: непереносимость белка коровьего молока, атопический дерматит (АтД), бронхиальная астма. Лечение. Случаи бессимптомного течения не требуют никакого специального лечения; при наличии клинических проявлений инфекционных, аутоиммунных и аллергических заболеваний проводят лечение в соответствии со стандартами. Заместительная терапия донорскими иммуноглобулинами не показана ни при селективном, ни при полном дефиците IgA, поскольку высока вероятность образования у реципиента антиизотипических антител к IgA и развития обусловленных ими трансфузионных осложнений. Агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток X-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) составляет 90% всех случаев агаммаглобулинемии. Болеют мальчики, сыновья (אּ, ρ) носительниц дефектного гена btk (Xq21.3-q22), кодирующего специфичную для B-лимфоцитов протеинтирозинкиназу Btk (Bruton's tyrosine kinase - тирозинкиназа Брутона). В результате дефекта происходит нарушение внутриклеточных сигнальных путей, рекомбинация тяжёлых цепей иммуноглобулинов. У 10% больных агамма-глобулинемия с дефицитом В-клеток наследуется аутосомнорецессивно. Клиническая картина. Если семейный анамнез неизвестен, то диагноз становится очевидным в среднем к возрасту 3,5 лет. Для заболевания характерны гипоплазия лимфоидной ткани, тяжело протекающие гнойные инфекции, инфекционные заболевания верхних (синуситы, отиты) и нижних (бронхиты, пневмонии) дыхательных путей; возможны гастроэнтериты, пиодермии, септические артриты (бактериальные или хламидиозные), септицемия, менингит, энцефалит, остеомиелит. Лечение. • Противобактериальная химиотерапия. • Заместительная терапия: препараты внутривенного иммуноглобулина вводят каждые 3-4 нед пожизненно. Дозы иммуноглобулинов подбирают так, чтобы создать в сыворотке больного их концентрацию, перекрывающую нижнюю границу возрастной нормы. Общая вариабельная иммунная недостаточность Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) - группа синдромов, характеризующихся дефектом синтеза антител и клеточного иммунитета. Достоверный диагностический критерий ОВИН - значительное снижение содержания иммуноглобулинов двух или трёх основных изотипов у лиц обоего пола в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков: • дебютом заболевания в возрасте старше 2 лет; • отсутствием изогемагглютининов и/или низким ответом на вакцинацию; • исключении других причин агаммаглобулинемии. Клиническая картина. Выявляют рекуррентные бактериальные инфекционные заболевания с локализацией преимущественно в дыхательных путях и околоносовых пазухах. У больных ОВИН значительно повышена частота злокачественных новообразований (в 15% случаев), саркоидозоподобных гранулём и незлокачественной лимфопролиферации. Лечение. • Противобактериальная химиотерапия. • Заместительная терапия: препараты внутривенного иммуноглобулина вводят каждые 3-4 нед пожизненно. • При аутоиммунных осложнениях - иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, азатиоприн, циклоспорин А) и возможно назначение препаратов моноклональных антител (инфликсимаб и др.). |