68г5ег8. Коллоквиум по разделу Физиология кровообращения
 Скачать 2.48 Mb.
|
|
23. Методы регистрации электрических проявлений сердечной деятельности. Основные отведения ЭКГ у человека. 1) Вердокардиография - это запись эл. активности сердца с помощью двух пар электродов от грудной клетки, когда эл. сигналы одной пары электродов подаются на вертикальные пластины осциллографа, а от другой — на горизонтальные. При этом моментный интегральный вектор смещается одновременно в двух плоскостях. Петля содержит в себе столько же информации, сколько кривые ЭКГ стандартных и грудных отведений вместе взятых. Однако на практике предпочитают использовать запись ЭКГ. Это связано с тем, что некоторые диагностически важные нарушения возбуждения сердца, в частности аритмии, легче обнаружить на ЭКГ, чем на ВКГ. Недостатком ЭКГ по сравнению с ВКГ является то, что для получения полной информации необходимо сравнивать несколько отведений. 2  ) Электрокардиография — регистрация суммарной эл. активности сердца с определенных участков тела. ЭКГ — кривая, отражающая процесс возникновения, распр-я и исчезновения возбуждения в различ. отделах сердца. Поскольку ткани организма способны проводить эл. поле во всех направлениях, удается с помощью усилителей зарегистрировать эл. явления на поверхности тела. ЭКГ отражает только изменение эл. потенциалов, но не сокращения. ЭКГ регистрируется с помощью различных отведений. ЭКГ-отведение — это вариант расположения электродов на теле при регистрации электрокардиограммы. Отведения могут быть монополярными, когда потенциал регистрируется в одной точке тела, и биполярными, когда регистрируется разность потенциалов между двумя точками тела — с помощью электродов различных систем отведения. Во всех случаях один электрод присоединяют к полож. полюсу гальванометра — это (+), или активный электрод; второй электрод — к отриц. полюсу гальванометра — это (-), или нулевой электрод отведения.Существуют три основные системы отведения. 1) Стандартные биполярные отведения (по Эйнтховену): I отведение — левая рука (+) — правая рука (-); II отведение — правая рука (-) — левая нога (+); III отведение — левая рука (-) — левая нога (+) . 2  ) Грудные однополюсные отведения (по Вильсону): активный электрод (+) накладывают на различные точки грудной клетки спереди (отведение во фронтальной плоскости), а нулевой (-) электрод формируют путем объединения через сопротивления электродов от трех конечностей — двух рук и левой ноги. Расположение активного электрода при грудных отведениях следующее:V1— четвертое межреберье по правому краю грудины; V2 — четвертое межреберье по левому краю грудины; V3 — на четвертом ребре по левой парастернальной линии; V4 — пятое межреберье по левой срединноключичной линии; V5 — на той же горизонтали, что V4, но по левой передней подмышечной линии; V6 — на той же горизонтали, что V4 и V5, но по левой средней подмыш. линии. 3) Усиленные однополюсные отведения (по Гольдбергеру): aVR, aVL, aVF, что означает: а — augmented (усиленный); V — voltage (потенциал); R — right (правый) — правая рука; L — left (левый) — левая рука; F — foot (нога) — левая нога. При усиленных отведениях Гольдберга регистрируется разность эл. полей между электродом, наложенным на одну из конечностей (+) (например, на левую руку для отведения аVL) и нулевым (-) электродом, представляющим собой объединённый электрод от 2х др. конечностей. 24. Структурный анализ нормальной ЭКГ во II стандартном отведении: зубцы, комплексы, интервалы, их временные и амплитудные характеристики, волны деполяризации и реполяризации.  ЭКГ любого отведения содержит зубцы, сегменты и интервалы. 1)Зубец ЭКГ — отклонение кривой от изолинии вверх или вниз. Причиной отклонения является наличие разности потенциалов между отводящими электродами. 2) Сегмент ЭКГ — отрезок кривой ЭКГ, не содержащий зубца (участок изолинии). Изолиния регистрируется, когда нет разности потенциалов между отводящими электродами: либо сердце не возбуждено, либо все отделы предсердий или желудочков охвачены возбуждением. ЭКГ содержит два сегмента — PQ и ST (зубец S может отсутствовать, в этом случае начало сегмента — от конца зубца R). 3) Интервалы ЭКГ — отрезки кривой ЭКГ. состоящие из сегмента и прилежащих к нему зубцов. В одном цикле возбуждения сердца различают три интервала ЭКГ: P—Q, состоящий из зубца Р и сегмента PQ; интервал Q— Т, включающий весь желудочковый комплекс QRST вместе с сегментом 5Т; интервал S—T, включающий сегмент ST и зубец Т. Зубец Р отражает процесс деполяризации (распространения возбуждения) и быстрой начальной реполяризации правого и левого предсердий. Амплитуда зубцов Р в различных отведениях колеблется в пределах 0,15—0,25 мВ (1,5—2,5 мм), длительность — 0,1 с. Сегмент PQ отражает период полного охвата возбуждением предсердий, в результате чего нет разности потенциалов между его участками, распространение возбуждения по АВ узлу (атриовентрикулярная задержка), пучку Гиса и его разветвлениям. Его продолжительность 0,04—0,1 с. Реполяризация предсердий в основном не регистрируется, так как она совпадает с деполяризацией желудочков и поглощается комплексом QRS. Интервал P—Q отражает процесс распространения возбуждения по предсердиям и полный охват их возбуждением, распространение возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье. Его продолжительность 0,12—0,20 с; с увеличением частоты сердечных сокращений продолжительность уменьшается. Увеличение этого интервала свидетельствует о замедлении проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле или пучке Гиса. Желудочковый комплекс QRST отражает процесс распр-я возбуждения по желудочкам (комплекс QRS), полного охвата их возбуждением (сегмент RST, чаще ST) и реполяризации желудочков (зубец Т). Зубец Q в большинстве отведений обусловлен начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки, возбуждение к которой передается с ножек пучка Гиса (возбуждение верхушки сердца, правой сосочковой мышцы и внутреннего слоя миокрада желудочков). Величина зубца во всех отведениях, кроме aVR, в норме не превышает 1/4 амплитуды зубца R в том же отведении, а продолжительность — 0,03 с. Зубец R отражает процесс распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков, от эндокарда к эпикарду (возбуждение основания сердца и наруж. слоя миокарда желудочков). Величина зубца R в отведениях от конечностей обычно не превышает 2 мВ (20 мм), а в грудных — 2,5 мВ (25 мм). Зубец S отражает процесс распр-я возбуждения в базальных отделах межжелуд. перегородки. Его амплитуда весьма вариабельна и не превышает 2,0 мВ (20 мм), иногда он совсем отсутствует. Максимальная продолжительность комплекса QRS не превышает 0,1 с (чаще она равна 0,07—0,09 с), удлинение этого комплекса служит одним из признаков нарушения внутрижелудочкового проведения возбуждения. Сегмент RSТ (S—T) — отрезок ЭКГ от конца комплекса QRS до начала зубца Т, отражающий период полного охвата возбуждением желудочков (плато ПД кардиомиоцитов), поэтому разность потенциалов отсутствует, регистрируется изолиния, продолжительность ST —0,12 с. Смещение сегмента вверх или вниз в отведениях от конечностей не превышает 0,05 мВ (0,5 мм), в грудных — 0,2 мВ (2 мм). Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Наибольшему зубцу R соответствует наибольшая величина зубца Т. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей не превышает 0,5—0,6 мВ (5—6 мм), а в грудных отведениях — 1,5—1,7 мВ (15—17 мм), продолжительность — 0,12—0,20 с. Направления зубцов Т и R чаще совпадают, хотя эти зубцы отражают разные процессы. Зубец U, положительный по направлению, небольшой по амплитуде, регистрируется иногда после зубца Т, особенно в правых грудных отведениях (V,—V2). Происхождение его неясно. Интервал Q—Т — это отрезок ЭКГ от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Этот интервал называют электрической систолой, по времени она почти совпадает с механической систолой желудочков. Эл. диастола желудочков — это совокупность элементов ЭКГ от конца зубца Т до начала зубца Q следующего комплекса ЭКГ, практически совпадающая с механической диастолой и покоем желудочков. Интервал R—R - расстояние между вершинами двух зубцов R, по времени равен длительности одного сердечного цикла. Чем больше частота сердечных сокращений, тем короче это время. Этот интервал дает возможность определить частоту кардиоциклов, наличие или отсутствие аритмии в сердечной деятельности. Соотношения величин зубцов ЭКГ в норме следующие: Q:R = 1:4; P.T.R — 1:3:9. 25. Векторная теория генеза ЭКГ. Электрическая ось сердца, физиологические варианты ее расположения. ДИПОЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ происхождения электрокардиограммы (ЭКГ) объясняет генез отдельных ее элементов. Каждое возбужденное волокно миокарда представляет собой диполь, вектор которого имеет определенную величину и направление — условно от «-» полюса к «+» полюсу. Суть дипольной концепции, объясняющей происхождение элементов ЭКГ, заключается в том, что сердце рассматривается как единый диполь, создающий в окружающем его объемном проводнике (теле) эл. поле. Вектор единого сердечного диполя (интегральный вектор) - алгебраическая сумма всех векторов единичных источников тока (кардиомиоцитов), существующих в данный момент, поэтому его называют также суммарным моментным вектором. Он, как и единичный, направлен от возбужденного участка миокарда к невозбужденному. Направление и величина интегрального дипольного вектора определяют направление и величину зубцов ЭКГ, эта величина зависит также от расстояния между регистрирующим электродом и источником тока (сердцем) и обратно пропорциональна квадрату этого расстояния. Дипольный вектор переднего фронта волны возбуждения называют вектором деполяризации, а вектор, направленный в обратную сторону, — вектором реполяризации. Диполь создает в окружающей его среде силовые линии, идущие от «+» заряда диполя к «-». На границе между «+» и «-» половинами эл. поля располагается линия нулевого потенциала. Если суммировать все отдельные моментные векторы в течение всего периода деполяризации желудочков, предсердий или реполяризации желудочков, получим средний результирующий вектор. Средний результирующий вектор деполяризации желудочков обозначается AQRS, деполяризации предсердий — АР, реполяризации желудочков — АТ. Средний результирующий вектор во время возбуждения желудочков направлен вниз и влево, поэтому изопотенциальные положительные линии находятся в этой же области, а отрицательные — вверху справа. Направление среднего результирующего вектора деполяризации желудочков примерно соответствует анатомической оси сердца. ЭКГ регистрируется с определенных участков тела с помощью различных отведений. ЭЛ. ОСЬ СЕРДЦА - это условная линия, которая соединяет 2 точки ЭКГ с наибольшей разностью потенциалов. Она явл. векторной величиной. Выделяют 5 вариантов расположния оси сердца: нормальное, вертикальное положение (промежуточное между нормальным положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма), горизонтальное (промежуточное между нормальным положением и левограммой), отклонение влево (левограмма). Наибольшую электрическую активность миокарда желудочков обнаруживают в период их возбуждения. При этом равнодействующая возникающих электрических сил (вектор) занимает определённое положение во фронтальной плоскости тела, образуя угол (его выражают в градусах) относительно горизонтальной нулевой линии (I стандартное отведение). Положение этой так называемой электрической оси сердца (ЭОС) оценивают по величине зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях, что позволяет определить уголи, соответственно, положение электрической оси сердца. Угол считают положительным, если он расположен ниже горизонтальной линии, и отрицательным, если он расположен выше. Этот угол можно определить путём геометрического построения в треугольникеЭйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в двух стандартных отведениях. На практике для определения угла применяют специальные таблицы (определяют алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и II стандартных отведениях, а затем по таблице находят угол. Нормограмма (нормальное положение ЭОС) характеризуется угломот +30° до +70°. ЭКГ-признаки: - зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях; -максимальный зубец R во II стандартном отведении; - в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он обычно выше, чем в aVL. Формула нормограммы: RII >RI >RIII.
26. Методы исследования звуковых проявлений деятельности сердца. Происхождение сердечных тонов, их виды и места наилучшего выслушивания. Фонокардиография. Соответствие между зубцами ЭКГ и тонами ФКГ. АУСКУЛЬТАЦИЯ — выслушивание тонов сердца на поверхности грудной клетки. Тоны сердца — это звуки, возникающие при работе сердца. Различают четыре тона различной высоты (15—400 гц) и громкости: I, II, III, IV. Выслушивают обычно два тона: I и II. Все тоны можно зарегистрировать с помощью фонокардиографа. I тон (глухой, протяжный, низкий) возникает в начале систолы желудочков, поэтому его называют также систолическим, он продолжается около 0,12 с и состоит из трех компонентов. Низкочастотный компонент связан с началом сокращения миокарда желудочков; высокочастотный возникает в результате закрытия атриовентрикулярных клапанов; конечная часть I тона отражает открытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии, включает вибрацию этих сосудов и крови в них. I тон, отражающий работу двустворчатого клапана, выслушивают в области верхушки сердца в пятом межреберье слева от среднеключичной линии; I тон, отражающий работу трехстворчатого клапана, выслушивают у основания мечевидного отростка. II тон (высокий, кратковременный) возникает при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии и в результате вибрации их стенок и крови; продолжается около 0,08 с. Он появляется в начале диастолы желудочков, точнее в конце протодиастолы. II тон, отражающий закрытие аортального клапана, выслушивают во втором межреберье справа; II тон, отражающий закрытие легочного клапана, выслушивают во втором межреберье слева. Тоны сердца оценивают по интенсивности, высоте и продолжительности. При повреждении клапанов сердца тоны искажаются — превращаются в шумы, их характер помогает врачу поставить диагноз поражений сердца. Ф  ОНОКАРДИОГРАФИЯ — метод регистрации тонов сердца с поверхности грудной клетки. Для регистрации фонокардиограммы используют микрофон, который прикладывают к грудной клетке в месте, где лучше выслушиваются тоны сердца. Звуковые колебания преобразуются в электрические, усиливаются и подаются на регистратор — фонокардиограф.I тон (центральная его часть) совпадает с зубцом S ЭКГ, он содержит 4—8 (чаще 4—5) осцилляций. II тон совпадает с окончанием зубца Т, он представлен 2—3 осцилляциями. III тон обусловлен быстрым наполнением желудочков кровью и регистрируется в виде слабых низкочастотных колебаний, следующих через 0,1 с после II тона. IV тон возникает в результате изгнания крови предсердиями в желудочки, часто сливается с I тоном, регистрируется сразу после окончания зубца Р. III и IV тоны выявляются не всегда. Тоны оценивают по продолжительности, силе и частоте. Фонокардиография позволяет уточнить диагноз в случае поражения клапанов сердца, определить продолжительность фаз сердечной деятельности. |