Конспект лекций 2 Факультетская хирургия конспект лекций
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
Диагностика бактериальных абсцессов трудна. Имеют значение данные анамнеза (наличие в прошлом какого–либо септического заболевания), а также данные объективного исследования. При физикальном исследовании можно определить зону наибольшей перкуторной или пальпаторной болезненности соответственно проекции абсцесса. Нередко выявляют гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. Рентгенологически отмечается ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот в правой плевральной полости (при локализации гнойников на диафрагмальной поверхности). Прямым признаком абсцесса является выявление в ткани печени уровня жидкости с газом над ним. При радиоизотопном гепатосканировании определяется дефект наполнения изотопа в зоне проекции гнойника. Высокоинформативными методами являются УЗИ и компьютерная томография печени. Под их контролем можно произвести пункцию патологического образования с целью уточнения диагноза или дренирования абсцесса. Клиника паразитарных абсцессов Начало заболевания характеризуется высокой гипертермией, характеризующейся потрясающими ознобами, тупыми неопределенными болями в области печени. Почти у половины больных клинику амебного абсцесса печени маскируют типичные проявления паразитарной дизентерии, в связи с чем постановка правильного диагноза затруднена. Состояние больных, особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя несколько лучше, чем при бактериальных Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 43 абсцессах. В более поздние сроки температура тела несколько понижается, нарастает гепатомегалия, пальпация печени болезненна. Диагностика паразитарных абсцессов Ведущую роль играют серологические пробы, указывающие на амебиаз, специфические реакции агглютинации и преципитации, латекс–тест. Локализацию абсцессов позволяет уточнить УЗИ и компьютерная томография. Применяют также рентгенографию, радиоизотопное сканирование, ангиографию. Лечение хирургическое. Основной метод операции – вскрытие и дренирование гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах. Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и введением в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса. Возможно дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем, который позволяет проводить длительное отмывание полости гнойника растворами антисептиков и антибиотиков. При мелких множественных септических абсцессах печени хирургическое лечение невозможно. Кроме того, при паразитарных абсцессах необходимо применение антипаразитарных препаратов (элетина, хингамина и др.), а при сочетании паразитов с микробной флорой – и антибиотикотерапия. Лекция 17. Эхинококкоз печени. Клиника. Диагностика. Лечение Выделяют 2 формы эхинококкоза : кистозную (гидатидозную) и альвеолярную . Гидатидозная форма эхинококкоза вызвана ленточным глистом – эхинококком. Возбудитель наиболее часто поражает печень и легкие, где развиваются эхинококковые кисты, покрытые несколькими оболочками и содержащие гидатифозную жидкость. Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 44 Клиника и диагностика . Длительное время заболевание ничем себя не проявляет. Манифестация начинается при достижении кистой довольно больших размеров. Возникают постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре, если киста больших размеров, можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье. Перкуторно определяется расширение границ печеночной тупости вверх. При поверхностной локализации кисты пальпаторно можно определить округлое опухолевидное образование эластической консистенции. При глубоком расположении кист отмечается гепатомегалия. Могут возникать аллергические реакции в виде крапивницы, диареи и т. п. Крупные кисты вызывают сдавление соседних органов. Наиболее частые осложнения гидатифозной формы эхинококкоза – желтуха , разрыв и нагноение эхинококковой кисты . Механическая желтуха связана со сдавлением кистой желчных путей или прорывом кисты в желчные пути. Разрыв гидатифозной кисты может происходить с излиянием содержимого в брюшную полость, просвет желудочно–кишечного тракта, желчные протоки, плевральную полость или в бронх. Более тяжелое осложнение – перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают явления анафилактического шока и разлитого перитонита. Прогноз заболевания ухудшается в связи с диссеминацией процесса. Нагноение эхинококковой кисты возникают при образовании трещины в оболочке гидатиды, особенно если имеется сообщение с желчными путями. Происходит инфицирование содержимого кисты бактериями, находящимися в желчи. При нагноении эхинококковой кисты появляются сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации. Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 45 В диагностике заболевания помогает анамнез больного (проживание в эндемичной местности). В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию. Применяют внутрикожную пробу Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние или выпячивание купола диафрагмы, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Данные изотопного гепатосканирования дают более точное представление о локализации и размерах кисты. Наиболее достоверны методы УЗИ и компьютерной томографии. Лечение хирургическое – эхинококэктомия. При небольших размерах кисты и краевом ее расположении возможно удаление всей кисты с ее оболочками без вскрытия просвета, однако такое бывает редко. При крупных кистах, расположенных в толще ткани, этот способ опасен повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Поэтому чаще применяют удаление кисты с ее внутренними оболочками после предварительной пункции полости кисты с отсасыванием ее содержимого. Затем наружную, фиброзную оболочку кисты обрабатывают 2%-ным формалином и ушивают отдельными швами изнутри либо тампонируют полость кисты сальником. При нагноении кисты оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты или обызвествлении ее стенок прибегают к марсутеализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку). Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. Макроскопически альвеококк имеет вид плотного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких пузырьков с бесцветной жидкостью. Вновь образующиеся пузырьки паразита обладают способностью к инфильтрирующему росту в ткани печени, внедряясь в желчные пути и кровеносные сосуды. Это обусловливает быстрое распространение паразита в другие жизненно важные органы (легкие, мозг). Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 46 Клиника и диагностика. Заболевание длительное время ничем себя не проявляет. Затем появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, симптомы аллергизации организма, как и при гидатифозной форме. Паразит постепенно увеличивается в размерах и в центре образования в результате распада формируется полость. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости в полые органы или в брюшную полость и плевральную полость. Более частым осложнением является механическая желтуха вследствие сдавления магистральных желчевыводящих путей. В диагностике применяют те же лабораторные и инструментальные методы, что и при гидатифозной форме. Лечение затруднено в связи с инфильтрирующим ростом паразита. Радикальная операция – резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). Паллиативные операции: удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов, криодеструкция паразита. Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние, но не излечивают заболевание. Прогноз при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатифозной форме. Лекция 18. Острый холецистит. Клиника Острое воспаление желчного пузыря занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита. Основные причины развития заболевания – наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. В желчный пузырь микробы попадают восходящим путем из Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 47 печени, куда бактерии попадают с током крови или лимфы. Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, возникающее при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Кроме того, в развитии острого воспаления играет роль нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки. Существует следующая классификация острого холецистита: 1) катаральная форма; 2) флегмонозная форма; 3) гангренозная форма: а) с перфорацией желчного пузыря; б) без перфорации желчного пузыря. Катаральный холецистит Характерны интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут быть приступообразными за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на устранение окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота, не приносящая облегчения, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Температура тела субфебрильная. Умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда имеется некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, покрыт беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, но определяется отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 48 незначительное. Положительные симптомы Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (усиление боли при пальпации желчного пузыря в момент глубокого вдоха), Мюсси–Георгиевского (болезненность в правой надключичной области между ножками грудинно–ключично–сосцевидной мышцы). Иногда можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В крови умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Флегмонозный холецистит имеет более выраженную химическую симптоматику. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110–120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут, кишечные шумы ослаблены. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верхнем квадранте живота. Положительны симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси–Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Макроскопически желчный пузырь увеличен, стенка его утолщена, багрово–синюшного цвета, в просвете гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании определяются массивная инфильтрация лейкоцитами стенки желчного пузыря, пропитывание экксудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря. Гангренозный холецистит , как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Первичный гангренозный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 49 интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно–основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику. Лекция 19. Острый холецистит. Лечение. Тактика Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению. При остром деструктивном холецистите , осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы. При остром деструктивном холецистите без перитонита проводится медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию острого воспаления. В случае безуспешного лечения через 24–72 часа проводится экстренная отсроченная операция. Все больные с острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. Больным, которым показана медикаментозная Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 50 терапия, ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как кислое содержимое желудка, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, повышающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют наркотические анальгетики, так как они могут значительно снизить болевые ощущения, а также мышечную защиту и перитонеальные симптомы, тем самым создав ложное впечатление о стихании воспалительного процесса. Кроме того, наркотические анальгетики вызывают спазм сфинктера Одди и способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что неблагоприятно сказывается на течении острого холецистита. С целью анальгезии применяют также холинолитики и спазмолитики (атропин, платифиллин, но–шпа и др.). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение грелки абсолютно противопоказано, так как ведет к усилению кровотока в желчном пузыре, что способствует прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений. Назначают антибиотики широкого спектра действия, исключая препараты тетрациклинового ряда, обладающие гепатотоксическим действием. Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию. Ведут динамическое наблюдение за больным, отмечая каждые 4–6 часов частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов. У большинства больных приступ острого холецистита удается купировать. После этого проводят обследование с целью обнаружения камней в желчном пузыре. При обнаружении камней через 2–3 недели после стихания острого приступа больного оперируют в плановом порядке. При бурном течении острого холецистита возможно применение экстренной лапароскопии, когда под контролем Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 51 лапароскопа производят пункцию желчного пузыря, удаление его инфицированного содержимого и введение растворов антибиотиков и кортикостероидов. Это позволяет остановить на ранних стадиях прогрессирование процесса, быстро получить положительный клинический эффект, избежать вынужденных хирургических вмешательств на высоте острого холецистита, сопряженнных с большим риском для больного, выиграть время для предоперационной подготовки больных с сопутствующими заболеваниями. Развитие механической желтухи на фоне острого холецистита существенно осложняет течение заболевания. Оно грозит больному холангитом, повреждением гепатоцитов с усугублением интоксикации и развитием печеночно–почечной недостаточности. В этом случае возможно применение срочной эндоскопической папиллотомии. Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой дуоденальный сосочек вводят тонкую канюлю, а затем с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. Камни из протоков выходят самостоятельно либо их извлекают зондом Фогарти. После этого выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке. Основное хирургическое вмешательство , выполняемое при остром холецистите, – холецистэктомия – удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. Для удаления желчного пузыря используют 2 основных метода – удаление желчного пузыря от шейки (ретроградная холецистэктомия) и удаление желчного пузыря от дна к шейке (антеградная холецистэктомия). Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных ходов (холангиография) для определения их необходимости. Дальнейшая хирургическая тактика определяется в зависимости от характера обнаруженных изменений, общего состояния и возраста больного. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных |