Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у детей. КонсультантПлюс
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
2.5 Иная диагностика При выявлении АГ обязателен дифференциально-диагностический поиск для исключения симптоматической АГ. Наиболее частыми причинами вторичной (симптоматической) АГ являются болезни почек, патология почечных сосудов, болезни коры и мозгового слоя надпочечников, коарктация аорты, системные васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Такаясу) Первое место среди симптоматических АГ занимает почечная вазо-ренальная гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологией почек и почечных сосудов. Ренальная гипертензия Основные причины ренальной АГ: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, новообразования почки. Патогенез симптоматической гипертонии при заболевании почек обусловлен: повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушением водно-солевого обмена с подавлением активности депрессорной функции почек, нарушением продукции кининов и простагландинов. Вазоренальные гипертензия Основные причины вазоренальной гипертензии: пороки развития почечных сосудов, "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 18 из 57 фибро-мышечная дисплазия почечных сосудов; аортоартериит; узелковый полиартериит. Клиническими маркерами вазоренальной гипертензии являются: злокачественный характер АГ, систолический шум в области проекции почечных артерий (в области брюшной полости), асимметрия АД на конечностях, распространенный артериоспазм и нейроретинопатия. Инструментальное исследование для верификации диагноза должно включать: экскреторную урографию, сцинтиграфию почек, ангиографию почек и почечных сосудов. Характерно повышение уровня ренина на фоне снижения почечного кровотока. Врожденный стеноз почечных артерий - наиболее частая причина реноваскулярной гипертонии у детей. Характерно высокое, стойкое повышение АД, преимущественно диастолического характера, рефрактерное к проводимой гипотензивной терапии. Физикально часто прослушивается систолический шум в области пупка, а также в эпигастральной области, соответствующей месту отхождения почечной артерии от брюшной аорты. Рано развиваются изменения в органах мишенях: гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения на глазном дне. Фибромышечная дисплазия почечных артерий чаще встречается у лиц женского пола. По данным ангиограмм стеноз чаще локализуется в средней части почечной артерии. Артерия имеет вид четок, коллатеральная сеть не выражена. Основной вид лечения - хирургическая коррекция стеноза почечных артерий. Панартериит аорты и ее ветвей - болезнь отсутствия пульса или болезнь Такаясу является относительно редкой патологией у детей. Клинические проявления заболевания характеризуются выраженным полиморфизмом. На начальной стадии заболевания преобладают общие воспалительные симптомы, проявляющиеся повышением температуры, миалгиями, артралгиями, узловатой эритемой. Эти изменения соответствуют начальной стадии сосудистого воспаления. Дальнейшие клинические проявления связаны с развитием стенозирования артерий, с последующей ишемией соответствующего органа. Клиническая симптоматика при болезни Такаясу характеризуются асимметрией или отсутствием пульса и АД на лучевых артериях, определяется систолический шум над пораженными артериями. Характерно поражение аортального клапана (недостаточность) и митрального клапана (недостаточность), развитие миокардита, возможна легочная гипертензия, симптомы недостаточности кровообращения. АГ имеет злокачественный характер и связана со стенотической и тромботической окклюзией почечных артерий, аортальной регургитацией с повреждением барорецепторов каротидного и аортального синусов, снижением эластичности аорты, стенозом сонных артерий, приводящих к ишемии мозга и раздражению хеморецепторов и вазомоторных центров продолговатого мозга. Лечебная тактика состоит в назначении глюкокортикоидных препаратов, в сочетании с дезагрегантами и активной гипотензивной терапией. Наиболее эффективным лечением является назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Узелковый полиартериит. Заболевание характеризуется злокачественной АГ, специфическими изменениями со стороны кожи в сочетании с абдоминальными и коронарными болями, полиневритами, гипертермией, выраженными воспалительными изменениями со стороны крови. В основе заболевания лежит васкулит мелких и средних артерий, приводящий к поражению почечных артерий. Верифицируется диагноз с помощью биопсии кожи. Лечение включает сочетание противовоспалительных, гипотензивных препаратов: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дезагрегантов. "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 19 из 57 Коарктация аорты встречается у 8% больных с врожденными пороками сердца. Является наиболее частой причиной артериальной гипертензии у детей раннего возраста. Клиническая картина зависит от места, степени сужения аорты и развития коллатералей. Основной симптом отсутствие или ослабление пульса на нижних конечностях, при этом пульс на верхних конечностях усилен. АД на руках значительно равно или выше, чем на АД ногах. Выслушивается грубый систолический шум над сердечной областью, над ключицами, проводящийся на спину. При рентгенографии выявляется кардиомегалия у детей первого года жизни, при развитых коллатералях - выявляется узурация ребер в местах локализации межреберных артерий. Розовая окраска кожи лица и груди сочетается с бледной холодной кожей на нижних конечностях. АД значительно повышено на руках, при этом на ногах оно нормально или снижено. Часто имеется пульсация в яремной ямке и области сонных артерий. На коже грудной клетки образуется обширная сеть коллатералей. Основной метод лечения - хирургический. Болезни надпочечников, при которых имеет место АГ: 1. Первичный гиперальдостеронизм; 2. Синдром Кушинга; 3. Опухоли с гиперпродукцией кортикостероидов; 4. Врожденные нарушения процесса биосинтеза кортикостероидов; 5. Болезни мозгового слоя надпочечников - феохромоцитома. Первичный гиперальдостеронизм - синдром Кона. Основное проявление болезни связано с гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Патогенез заболевания обусловлен: - нарушением экскреции натрия и калия с нарушением их внутриклеточных соотношений и развитием гипокалиемии и алкалоза; - повышением уровня альдостерона; - снижением уровня ренина в крови с последующей активацией прессорных функций простагландинов почки и повышением общего периферического сопротивления. В клинике ведущими симптомами являются сочетание АГ и гипокалемии. АГ может носить как лабильный, так и стабильный характер, злокачественная форма встречается редко. Симптомы гипокалиемии характеризуются мышечной слабостью, преходящими парезами, судорогами и тетанией. На ЭКГ гипокалемия проявляется в виде сглаженности зубцов T, депрессии сегмента ST, появления зубца U. Избыточная секреция альдостерона приводит к нарушению транспорта электролитов в почках с развитием гипокалиемической тубулопатии. При этом наблюдается полиурия, никтурия, гипоизостенурия. Феохромоцитома - доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников, состоящая из "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 20 из 57 хромаффинных клеток, продуцирующая большое количество катехоламинов. Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 0,2 - 2% среди всех АГ. В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников. В 10% отмечается вненадпочечниковая локализация феохромоцитомы - параганглиома в симпатических параганглиях по ходу грудной и брюшной аорты - в воротах почек, в мочевом пузыре. Имеет место высокая экскреция катехоламинов с мочой. Патогенез АГ при феохромоцитоме связан с выбросом катехоламинов с последующей вазоконстрикцией и повышением общего периферического сопротивления. Кроме гиперкатехоламинемии в патогенезе АГ имеет значение и увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная активность последней и определяет тяжесть течения заболевания. Уровень АД колеблется, достигая 220 мм.рт.ст. для систолического и 120 мм.рт.ст. для диастолического АД. В то же время у части больных вне кризов АД может находиться в пределах нормальных значений. Провоцирующими факторами выброса катехоламинов являются физическое и эмоциональное перенапряжение, травма. По клиническому течению различают три формы феохромоцитом: 1. Бессимптомная латентная, с очень редкими повышениями АД, (следует помнить, что пациент может погибнуть от первого гипертонического криза.) 2. С кризовым течением на фоне нормального АД в межприступный период 3. С нетяжелыми гипертоническими кризами на фоне постоянно повышенного АД. При кризовом течении феохромоцитомы АД повышается мгновенно в течение нескольких секунд максимально для систолического до 250 - 300 мм.рт.ст., для диастолического - до 110 - 130 мм.рт.ст. Больные испытывают чувство страха, бледны, возникает резкая головная боль пульсирующего характера, сопровождаемая головокружением, сердцебиением, потливостью, тремором рук, тошнотой, рвотой, болями в животе. На ЭКГ регистрируется нарушение процесса реполяризации, нарушение сердечного ритма. Возможно развитие инсульта, инфаркта миокарда. Верификацией диагноза является повышение уровня адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты на фоне повышения АД. При наличии клиники феохромоцитомы и отсутствии опухоли в мозговом слое надпочечников по данным УЗИ и компьютерной томографии целесообразно проведение грудной и брюшной аортографии. Наиболее трудно диагностируются феохромоцитомы при локализации в мочевом пузыре: в этом случае необходима цистоскопия или тазовая флебография. Могут быть ятрогенные АГ, обусловленные приемом лекарственных средств или экзогенных веществ: 1. Капли в нос и лекарства от насморка, содержащие адреномиметические или симпатомиметические средства (например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) - возможно повышение АД 2. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.) вызывают АГ в результате подавления синтеза простагландинов, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также вследствие задержки жидкости. "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 21 из 57 3. Трициклические антидепрессанты могут вызывать повышение АД из-за стимуляции симпатической нервной системы 4. Глюкокортикоидные препараты вызывают повышение АД вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину II и норэпинефрину, а также в результате задержки жидкости. 5. Пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены: АГ развивается примерно у 5% женщин (механизмы: стимуляция ренин-ангиотензиновой системы и задержка жидкости) 3. Лечение Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности. Задачи лечения АГ: - достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее значения 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста; - улучшение качества жизни пациента; - профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений; - профилактика гипертонических кризов. 3.1 Консервативное лечение - При выявлении у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендовано немедикаментозное лечение и наблюдение. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - A?) - При выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени низкого риска рекомендовано назначение медикаментозной терапии при неэффективности в течение 6 - 12 месяцев немедикаментозного лечения (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) - При выявлении у ребенка или подростка АГ 1 степени высокого риска или АГ 2 степени медикаментозное лечение рекомендовано назначать одновременно с немедикаментозной терапией (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) - Перед началом медикаментозного лечения рекомендовано проведение суточного мониторирования АД (СМАД). Если при СМАД выявлено, что ИВ АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если ИВ АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию. "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 22 из 57 (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - Выбор препарата рекомендовано осуществлять с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.). (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - Рекомендовано начинать лечение с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) - При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства рекомендовано провести замену на препарат другого класса. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - Рекомендовано использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - При неэффективности монотерапии рекомендовано применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - Оценку эффективности гипотензивного лечения рекомендовано проводить через 8 - 12 недель от начала лечения. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - Оптимальную продолжительность медикаментозной терапии рекомендовано определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее - 6 - 12 месяцев. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения рекомендовано постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) - Контроль эффективности немедикаментозного лечения рекомендовано осуществлять 1 раз в "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 23 из 57 3 месяца. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) Немедикаментозное лечение - Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B, C) Комментарии: Немедикаментозное лечение включает в себя: отказ от курения, уменьшение избыточной массы тела, оптимизацию физической активности, отказ от потребления алкоголя и табака, рационализацию питания. Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать массу тела, снизить АД, повысить уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, уменьшить риск диабета и некоторых форм рака. Для оценки массы тела рекомендовано использовать индекс Кетле (Приложение Г4) Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона). - Рекомендовано согласно для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3 - 4 дня в неделю - интенсивным физическим нагрузкам ( Таблица 4 и 5 ). (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - C) Комментарии: Примеры умеренной физической активности: ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут), езда на велосипеде (8 км за 30 минут), танцы в быстром ритме (продолжительность 30 минут), игра в баскетбол (в течение 15 - 20 минут), игра в волейбол (в течение 45 минут). Таблица 4 - Физическая активность и расход калорий. Вид физической активности Расход энергии (кал/час) Работа по дому 300 Настольный теннис 250 Ходьба 350 - 450 Танцы 350 - 450 Баскетбол 370 - 450 Работа в саду и огороде 300 - 500 Футбол 600 - 730 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 24 из 57 Плавание 580 - 750 Бег 740 - 920 Таблица 5 - Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамического компонента. Низкий динамический компонент Умеренный динамический компонент Высокий динамический компонент Бобслей Различные виды метания снарядов Гимнастика Каратэ, дзюдо Санный спорт Альпинизм Водные лыжи Тяжелая атлетика Виндсерфинг Бодибилдинг Рестлинг Горные лыжи Бокс (не рекомендуется) Велосипед Десятиборье Коньки Гребля - При АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендован отказ участия в спортивных состязаниях. Рекомендовано каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на уровень АД. (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) - Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности рекомендованы лишь для небольшого количества лиц с АГ II степени. При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом. Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния. (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B) - Рекомендована рационализация питания. Диетотерапия при АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости центральной нервной системы, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов [1] (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) Комментарии: При этом основными принципами лечебного питания должны служить: 1) Физиологическая полноценность рациона, который должен содержать все необходимые |