Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у детей. КонсультантПлюс
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 14.11.2019 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 2 из 57 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ МКБ 10: I10/I11/I12/I13/I15.1/I15.2/P29.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 5 лет) ID: КР571 URL Профессиональные ассоциации - Ассоциация детских кардиологов России; Союз педиатров России Ключевые слова - Артериальная гипертензия - Гипертонический криз Список сокращений β-АБ - β-адреноблокаторы АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АК - антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов) АКТГ - адренокортикотропный гормон БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИВ - Индекс времени "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 3 из 57 ИММЛ - Индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КТ - компьютерная томография МРТ - магнитнорезонансная томография ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОХС - общий холестерин сыворотки крови РКИ - рандомизированное клиническое исследование САД - систолическое артериальное давление СМАД - суточное мониторирование артериального давления ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды ТД - тиазидные диуретики ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ЭКГ - электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография Термины и определения Нормальное артериальное давление (АД) - САД и ДАД, уровень которого >= 10-го и < 90-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД - САД и/или ДАД, уровень которого >= 90-го и < 95-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или >= 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го перцентиля), но < 95-го перцентиля. Лабильная артериальная гипертензия (АГ) - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении). Гипертонический криз - это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепномозговые травмы и др.). "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 4 из 57 1. Краткая информация 1.1 Определение Артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). Гипертоническая болезнь (ГБ) - это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию эссенциальная АГ. Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах. 1.2 Этиология и патогенез Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в таблице 1 [ 1 , 5 ]. Таблица 1 - Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды До 1 года 1 - 6 лет 7 - 12 лет Подростки Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Врожденные аномалии почек Коарктация аорты Бронхолегочная дисплазия Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Опухоль Вильмса Нейробластома Коарктация аорты Опухоль надпочечников (кортикостерома) Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) Феохромоцитома Узелковый полиартериит Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Коарктация аорты Эссенциальная АГ Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Феохромоцитома Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу) Узелковый полиартериит Эссенциальная АГ Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная АГ Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма Феохромоцитома Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Узелковый полиартериит "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 5 из 57 Артериальное давление у человека определяется комплексом различных факторов, составляющих функциональную систему по определению академика П.К. Анохина. Эта система поддерживает постоянство кровяного давления по принципу саморегуляции. Несмотря на то, что артериальная гипертензия (АГ) остается на настоящий момент одним из самых распространенных заболеваний и является несомненным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, патофизиологические аспекты, ведущие к повышению артериального давления (АД), требуют дальнейшего изучения. АГ рассматривается как многофакторное заболевание, развитие которого обусловлено взаимодействием генетических нарушений и приобретенных изменений регуляции кровообращения и представляет сложнейший комплекс нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических факторов, взаимоотношение которых трансформируется во времени [ 3 , 4 ]. В настоящее время не менее не вызывает сомнения, что при гипертонической болезни повышение АД связано со сложным взаимодействием генетических, психосоциальных факторов, а также дезадаптацией физиологических механизмов [ 3 , 4 ]. Нарушения механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики. В норме существуют механизмы ауторегуляции поддерживающие равновесие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением. Так, при увеличении сосудистого выброса при физической нагрузке общее периферическое сосудистое сопротивление снижается. Напротив, при повышении общего периферического сосудистого сопротивления происходит рефлекторное снижение сердечного выброса. При гипертонической болезни механизмы ауторегуляции нарушены. Происходит несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. Предполагаемые механизмы, лежащие в основе этого процесса, изложены T. Kaplan, 1998 и представлены на рисунке 1 . На ранних стадиях гипертонической болезни обнаруживается повышение сердечного выброса тогда как общее периферическое сосудистое сопротивление может быть нормальным или лишь несколько повышенным. По мере прогрессирования заболевания, стабилизации системного АД на высоких уровнях общее периферическое сосудистое сопротивление неуклонно повышается [3] Системное АД начинает повышаться при истощении антигипертензивных гомеостатических механизмов, либо при чрезмерном усилении вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем (ангиотензин II, норадреналин, эндотелиин-1, инсулин и др). [3] "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 6 из 57 Рис. 1 - Механизмы реализации уровня АД (T. Kaplan, 1998), где СВ - сердечный выброс; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление Среди антигипертензивных гомеостатических механизмов важное значение имеют: почечная экскреция ионов натрия; барорецепторы аорты и крупных артерий; активность калликреин-кининовой системы, высвобождение ионов допамина, натриуретических пептидов A, B, C, простагландины E2 и I2, оксид азота, адреномедулин, таурин. Эндотелиальная дисфункция в настоящее время рассматривается как важное патогенетическое звено формирования АГ. Основные показатели системного кровообращения - минутный объем крови и артериальное давление в течение суток постоянно меняются в зависимости от реальных потребностей тканей в конкретный момент времени. Между последовательными отделами сосудистого русла устанавливаются меняющиеся соотношения тонуса и суммарного просвета сосудов, определяющие объем кровотока. С современных позиций обеспечение адекватного состояния сосудистого русла в соответствии с потребностями в кровоснабжении периферической мускулатуры и внутренних органов обеспечивает сосудистый эндотелий. Эндотелиальная дисфункция определяется как состояние, при котором способность эндотелиальных клеток освобождать вазодилатирующие, ангиопротективные, антипролиферативные факторы (в первую очередь оксида азота) уменьшается, в то время как образование сосудосуживающих, протромботических, пролиферативных агентов сохраняется или увеличивается [3] Причины развития эндотелиальной дисфункции многообразны и определяются главным образом длительно существующей гемодинамической перегрузкой артерий, гиперактивацией "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 7 из 57 ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, а также рядом других механизмов. Одним из патофизиологических механизмов нарушения функции эндотелия резистивного звена микроциркуляторного русла при АГ является подавление синтеза эндотелийрелаксирующего фактора. При этом стимуляция M-холинорецепторов эндотелия ацетилхолином не приводит к желаемой эндотелийзависимой вазодилатации, формируя повышенный уровень АД [ 3 , 4 ]. Генетические аспекты. На значение наследственности в патогенезе артериальной гипертензии указывают следующие факты: высокая корреляция артериального давления у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными; это позволило установить, что различия в уровнях системного АД у человека на 30 - 60% определяются генетическими факторами более высокие величины артериального давления у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по сравнению с детьми родители, которых здоровы. Пока не обнаружено гена или генов ответственных за возникновение гипертонической болезни. Наибольший прогресс в понимании роли наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии достигнут при изучении генотипов ренин-адьдостерон-ангиотензиновой системы. Установлено, что полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) определяет активность данного фермента. DD носительство полиморфизма гена ACE расценивается как независимый фактор риска развития эссенциальной гипертензии, ассоциируется с повышением активности АПФ, что стимулирует мозговой и корковый слой надпочечников и вызывает повышение тонуса гладкомышечной мускулатуры сосудов и общего периферического сосудистого сопротивления, ХС ЛПОНП, и высоким уровнем тревоги, что отражает плейотропный эффект данного гена. Экспрессия гена T174M ангиотензиногена определяет активность ангиотензиногена. Носительство мутантного аллеля T174M гена ангиотензиногена ассоциируется с повышением активности АПФ. VNTR полиморфизм гена эндотелиальной синтетазы оксида азота (eNOS) определяет вазогенный эффект NO. Носительство мутантного аллеля 4a гена eNOS определяет склонность к вазоконстрикторным реакциям и формированию ЭАГ [ 3 , 5 ]. Повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в кровяном русле и тканях играет важную роль в патогенезе гипертонической болезни. В эпидемиологических исследованиях показано, что уровень ренина плазмы является независимым прогностическим фактором течения артериальной гипертензии. Высокий уровень ренина плазмы по сравнению с низким в 6 раз увеличивает риск осложнений от гипертонической болезни. В начальных стадиях формирования ЭАГ отмечается повышение уровня ренина в плазме до 60%, особенно при нагрузочных пробах, зависящее от времени суток. По мере стабилизации повышенного уровня АД отмечается некоторое снижение активности РААС. Долгое время доминировало мнение, что наиболее неблагоприятное, прогрессирующе течение ЭАГ отмечается при гиперрениновых формах [ 3 , 4 ] Важнейшая роль в регуляции АД отводится повышению тонуса симпатической нервной системы, что способствует увеличению минутного объема кровообращения, повышению "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 8 из 57 сосудистого сопротивления, задержки жидкости, ремоделированию сердца и сосудов [ 3 , 5 ]. 1.3 Эпидемиология Распространенность АГ у детей и подростков в настоящее время уступает только астме и ожирению среди хронических заболеваний детства. В последнее время выполнен ряд эпидемиологических исследований, посвященных определению уровня АД. Результаты этих работ выявили высокую распространенность АГ среди детей и подростков, частота которой варьирует в широких диапазонах от 1 до 18% обследованных. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в последнее время отмечен рост числа детей с повышенным АД, количество которых в 2005 году составляло 335,6 тысяч человек (6,8%). 1.4 Кодирование по МКБ-10 Эссенциальная [первичная] артериальная гипертензия (I10): I11 - Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] I11.0 - Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью I11.9 - Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек (I12): I12.0 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью I12.9 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (I13): I13.0 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью I13.1 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с почечной недостаточностью I13.2 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью I13.9 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная I15 - Вторичная гипертензия "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 9 из 57 I15.1 - Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек I15.2 - Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям Р29.2 - Гипертензия у новорожденного Примеры диагнозов - Эссенциальная артериальная гипертензия I степени, низкий риск. - Эссенциальная артериальная гипертензия II степени, высокий риск - Симптоматичная (ренальная) артериальная гипертензия II степени, высокий риск - Лабильная артериальная гипертензия I степени, низкий риск 1.5 Классификация - Первичная или эссенциальная АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД по неустановленным причинами. - Лабильная АГ - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении). - Вторичная или симптоматическая АГ - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах. В зависимости от степени повышения АД выделяют артериальную гипертензию 1 и 2 степени, высокое нормальное АД (таблица 2). Таблица 2 - Степени АГ у детей и подростков Норма < 90 перцентиля Высокое нормальное АД 90 - 95 перцентиль или >= 120 мм рт. ст., но < 95 перцентиля I степень - 95 - (99 перцентиль + 5 мм рт. ст.) II степень - (тяжелая) > 99 перцентиля + 5 мм рт. ст. Гипертонический криз - это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепномозговые травмы и др.). У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 |