Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у детей. КонсультантПлюс

Название	КонсультантПлюс
Дата	30.03.2021
Размер	1.27 Mb.
Формат файла
Имя файла	Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у детей.pdf
Тип	Документы #189519
страница	2 из 7

1 2 3 4 5 6 7

КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 10 из 57
- первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (центральная нервная система, сердце, почки);
- второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Спектр клинических проявлений АГ широк и варьирует от полного отсутствия симптомов до развития гипертрофии миокарда, поражений органа зрения, изменений в центральной нервной системе
Среди наиболее часто встречающихся жалобы:
- снижение толерантности к физическим нагрузкам,
- головные боли,
- эмоциональная лабильность.
Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт. ст.), резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.
- При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:
- жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
- уровень АД и продолжительность АГ;
- патология беременности и родов (преждевременные роды);
- патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, низкая масса тела для данного срока беременности);
- черепно-мозговая травма и травма живота;
- преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до
8 лет, у мальчиков - до 10 лет);
- пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
- проводимая ранее гипотензивная терапия;

"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей"
(утв. Минздравом России)
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 14.11.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 11 из 57
- избыточное потребление поваренной соли, изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
- употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов
(амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки);
- отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет);
- психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).
2.2 Физикальное обследование
- Рекомендовано в физикальное обследование включать:
1. антропометрические измерения (масса, длина тела и окружность талии) - вычисление индекса массы тела - индекса Кетле: отношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м с оценкой его клинической значимости
(Приложение Г4)
;
2. измерение АД на верхних и нижних конечностях (АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях при коарктации аорты) (методы измерения АД представлены в
Приложении Г5
)
3. осмотр кожных покровов при этом следует обратить внимание на пятна цвета "кофе с молоком"; красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis); стрии; черный акантоз" (acantosis nigricans); нейрофиброматозные узлы; повышенную влажность кожи;
4. исследование глазного дна: спазм и сужение артерий; геморрагии; экссудация; отек соска зрительного нерва;
5. исследование области шеи: набухание яремных вен; увеличение щитовидной железы; шум над сонной артерией при аускультации;
6. исследование сердечно-сосудистой системы: оценка пульса на обеих руках; частота и ритм сердечных сокращений; верхушечный толчок; сердечный толчок; щелчки, шумы, III и IV тоны;
7. исследование бронхолегочной системы: одышка; хрипы;
8. исследование органов брюшной полости: объемные образования, патологическая пульсация; шум над брюшной аортой;
9. исследование конечностей: пульс на периферических артериях; шум на бедренной артерии; отеки;
10. исследование неврологического статуса: симптомы предшествующих нарушений

"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей"
(утв. Минздравом России)
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 14.11.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 12 из 57 мозговой гемодинамики;
11. оценка полового развития
Комментарии:
Алгоритм оценки уровня АД
Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов:
- определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента
(Приложение Г1)
;
- вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2 - 3 минуты;
- сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м, 95-м и 99-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (
Приложения 2
,
3
); сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10 - 14 дней, с 90-м, 95-м и 99-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (
Приложения Г2
,
Г3
);
Определение степени АГ
Выделяют 2 степени АГ
(Табл. 2)
. Если значения САД или ДАД попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ. Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.
2.3 Инструментальная диагностика
- Рекомендовано проведение суточного мониторирования АД [
1
,
4
,
5
,
12
-
15
].
(Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - A)
Комментарии: Показания к суточному мониторированию АД:
- Артериальная гипертензия выявленная на трех визитах к врачу
- Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД
- Высокие значения АД на визитах к врачу при отсутствии факторов риска сердечно-сосудистой патологии, и изменений в органах мишенях
- Нормальные значения АД при визите к врачу у пациента с большим числом факторов риска и/или изменениями в органах мишенях

"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей"
(утв. Минздравом России)
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 14.11.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 14 из 57 170 112/66 124/76 118/74 131/84 101/55 113/66 180 113/66 124/76 120/74 131/84 103/55 114/66
Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за
24 часа или отдельно для каждого времени суток. Индекс времени гипертензии более 50% является патологическим, 25 - 50% пограничным.
Суточный индекс дает представление о циркадной организации суточного профиля АД.
Рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Для большинства здоровых детей характерно ночное снижение АД на 10 - 20% по сравнению с дневными показателями. По величине суточного индекса выделяют четыре группы пациентов:
- нормальное снижение АД в ночное время: суточный индекс АД колеблется от 10 до 20%; в англоязычной литературе такие лица относятся к категории "dippers",
- отсутствие снижения АД в ночное время: суточный индекс менее 10%, такие лица обозначаются как "non-dippers" повышенное снижение АД в ночное время: суточный индекс более
20% - "over-dippers",
- подъем АД в ночное время: суточный индекс менее 0% - "night-peakers".
В норме не встречаются дети с ночным АД, превышающим средние дневные величины
("night-peaker"). Как правило, такой суточной профиль АД характерен для лиц с симптоматической АГ.
Данные суточного мониторирования АД у детей позволяют избежать гипердиагностики АГ за счет выявления избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачебным осмотром - феномен "гипертонии на белый халат" [
1
,
5
,
13
- 16].
- Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) [
1
,
4
,
5
,
13
].
(Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B)
Комментарии: ЭКГ позволяет оценить признаки перегрузки предсердий и состояние конечной части желудочкового комплекса (снижение сегмента ST и сглаженность T) с целью выявления повышенной чувствительности
β-адренорецепторов к катехоламинам. Критерием гипертрофии левого желудочка на ЭКГ является признак Соколова-Лайона - [S(V1) + R(V5 или
V6)] > 38 мм.
- Рекомендовано проведение эхокардиографии. [
1
-
5
,
13
].
(Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B)
Комментарии: Эхокардиография - обязательный метод диагностики, позволяет выявить:

"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей"
(утв. Минздравом России)
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 14.11.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 15 из 57 признаки гипертрофии левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка более 95-го перцентиля распределения этого показателя) [
1
-
5
,
13
].
Эхокардиографическим критерием гипертрофии миокарда левого желудочка у мальчиков считается индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) >= 47,58 г/м
2.7
, у девочек
ИММЛЖ >= 44,38 г/м
2.7
, соответствующие значению 99-го перцентиля кривой популяционного распределения ИММЛЖ [
1
,
8
-
11
,
13
]. Желательна оценка диастолической функции миокарда.
Нарушение диастолической функции левого желудочка, (уменьшение отношения раннего пика диастолического наполнения к предсердному пику E/A < 1,0 по данным трансмитрального допплеровского потока), что отражает ремоделирование левого желудочка сердца при стабильных формах АГ [
2
,
4
].
- Рекомендовано проведение УЗИ почек с допплерографией сосудов почек больным с предполагаемым ренальным генезом АГ (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств -
B).
- Рекомендовано проведение осмотра глазного дна. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B)
Комментарии: осмотр глазного дна обязательный метод диагностики, позволяет обнаружить изменения, связанные с повышением АД: сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна. [
1
,
13
]
- Рекомендовано проведение пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест), которая дает важную информацию для диагностики АГ у детей и подростков.
Является желательным методом диагностики.
(Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B)
Комментарии: пробу надо проводить при определении рекомендуемого уровня физической нагрузки. Она позволяет определить толерантность к физической нагрузке, выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги, возникающие при выполнении физической нагрузки
(гипертензивный тип гемодинамики). Дети с АГ во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой, как правило, имеют более высокое повышение диастолического и систолического АД по сравнению с детьми с нормальными показателями АД. Критерием гипертензивной реакции АД на физическую нагрузку является уровень АД более 170/95 мм.рт.ст.
-
Рекомендовано рентгенологическое обследование при подозрении на ренальный/вазо-ренальный генез АГ-экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, ангиография почечных артерий.
(Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B)
- Рекомендовано при подозрении на гиперпаратиреоидизм рентгенография костей кисти
(Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B)
- Рекомендовано при подозрении на врожденную и приобретенную патологию аорты выполнение компьютерной томографии аорты либо аортографии.

"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей"
(утв. Минздравом России)
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 14.11.2019
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 16 из 57
(Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B).
- Рекомендовано при подозрении на ренальный генез АГ проведение сцинтиграфии почек
(статическая/динамическая сцинтиграфия)
(Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B)
- Рекомендовано проведение оценки состояния вегетативной нервной системы.
(Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B)
Комментарии: Определение состояния вегетативной нервной системы проводится с помощью клинических таблиц для оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии и вегетативного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы
[5]
. Наибольшие показания пациенты с "синдромом гипертензии белого халата" и лабильной артериальной гипертензией.
- Рекомендовано проведение реоэнцефалографии, которая позволяет выявить характер изменения сосудистого тонуса в церебральных сосудах, состояние венозного оттока. У детей с гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики часто отмечается уменьшение сосудистого кровенаполнения. Выявление сосудистых изменений определяет показания к назначению препаратов для коррекции состояния церебральных сосудов.
(Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C)
- Рекомендовано проведение ультразвукового исследование (УЗИ) почек, при необходимости
- экскреторной урографии [
1
,
13
].
(Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B)
2.4 Лабораторная диагностика
Рекомендовано (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - A
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи; при подозрении на ренальный генез анализ мочи по Нечипоренко,
Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого, уровень белка в суточной моче
- биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза);
- определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов; холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности;
- сахарная кривая (при ожирении);
- определение уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин, метанефрины, ванилилминдальная кислота);

1 2 3 4 5 6 7