Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у детей. КонсультантПлюс
![]()
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 10 из 57 - первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (центральная нервная система, сердце, почки); - второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой. 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез Спектр клинических проявлений АГ широк и варьирует от полного отсутствия симптомов до развития гипертрофии миокарда, поражений органа зрения, изменений в центральной нервной системе Среди наиболее часто встречающихся жалобы: - снижение толерантности к физическим нагрузкам, - головные боли, - эмоциональная лабильность. Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт. ст.), резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха. - При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию: - жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна); - уровень АД и продолжительность АГ; - патология беременности и родов (преждевременные роды); - патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, низкая масса тела для данного срока беременности); - черепно-мозговая травма и травма живота; - преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 10 лет); - пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии); - проводимая ранее гипотензивная терапия; "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 11 из 57 - избыточное потребление поваренной соли, изменения массы тела, уровня и характера физической активности; - употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки); - отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет); - психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания). 2.2 Физикальное обследование - Рекомендовано в физикальное обследование включать: 1. антропометрические измерения (масса, длина тела и окружность талии) - вычисление индекса массы тела - индекса Кетле: отношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м с оценкой его клинической значимости (Приложение Г4) ; 2. измерение АД на верхних и нижних конечностях (АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях при коарктации аорты) (методы измерения АД представлены в Приложении Г5 ) 3. осмотр кожных покровов при этом следует обратить внимание на пятна цвета "кофе с молоком"; красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis); стрии; черный акантоз" (acantosis nigricans); нейрофиброматозные узлы; повышенную влажность кожи; 4. исследование глазного дна: спазм и сужение артерий; геморрагии; экссудация; отек соска зрительного нерва; 5. исследование области шеи: набухание яремных вен; увеличение щитовидной железы; шум над сонной артерией при аускультации; 6. исследование сердечно-сосудистой системы: оценка пульса на обеих руках; частота и ритм сердечных сокращений; верхушечный толчок; сердечный толчок; щелчки, шумы, III и IV тоны; 7. исследование бронхолегочной системы: одышка; хрипы; 8. исследование органов брюшной полости: объемные образования, патологическая пульсация; шум над брюшной аортой; 9. исследование конечностей: пульс на периферических артериях; шум на бедренной артерии; отеки; 10. исследование неврологического статуса: симптомы предшествующих нарушений "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 12 из 57 мозговой гемодинамики; 11. оценка полового развития Комментарии: Алгоритм оценки уровня АД Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов: - определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (Приложение Г1) ; - вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2 - 3 минуты; - сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м, 95-м и 99-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента ( Приложения 2 , 3 ); сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10 - 14 дней, с 90-м, 95-м и 99-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента ( Приложения Г2 , Г3 ); Определение степени АГ Выделяют 2 степени АГ (Табл. 2) . Если значения САД или ДАД попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ. Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии. 2.3 Инструментальная диагностика - Рекомендовано проведение суточного мониторирования АД [ 1 , 4 , 5 , 12 - 15 ]. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - A) Комментарии: Показания к суточному мониторированию АД: - Артериальная гипертензия выявленная на трех визитах к врачу - Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД - Высокие значения АД на визитах к врачу при отсутствии факторов риска сердечно-сосудистой патологии, и изменений в органах мишенях - Нормальные значения АД при визите к врачу у пациента с большим числом факторов риска и/или изменениями в органах мишенях "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 13 из 57 - Большие отличия в АД, измеренного при визите к врачу, и по данным самоконтроля - Оценка эффективности терапии Суточное мониторирование АД позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, проводить дифференциальную диагностику АГ, оценивать эффективность терапии. При суточном мониторировании АД рассчитываются следующие параметры: средние значения АД за сутки, день и ночь; индексы времени гипертензии в разные периоды суток; вариабельность АД в виде его стандартного отклонения и суточного индекса. Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии, чем однократные измерения. Средние значения АД у детей и подростков по данным 24-часового мониторирования представлены в таблице 3. Таблица 3 - 50 и 95 перцентиль АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков в зависимости от роста (по данным Soergel et al., 1997 [14] ) Рост (см) Перцентиль АД (суточное) Перцентиль АД (день) Перцентиль АД (ночь) 50 95 50 95 50 95 Мальчики 120 105/65 113/72 112/73 123/85 95/55 104/63 130 105/65 117/75 113/73 125/85 96/55 107/65 140 107/65 121/77 114/73 127/85 97/55 110/67 150 109/66 124/78 115/73 129/85 99/56 113/67 160 112/66 126/78 118/73 132/85 102/56 116/67 170 115/67 128/77 121/73 135/85 104/56 119/67 180 120/67 130/77 124/73 137/85 107/55 122/67 Девочки 120 103/65 113/73 111/72 120/84 96/55 107/66 130 105/66 117/75 112/72 124/84 97/55 109/66 140 108/66 120/76 114/72 127/84 98/55 111/66 150 110/66 122/76 115/73 129/84 99/55 112/66 160 111/66 124/76 116/73 131/84 100/55 113/66 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 14 из 57 170 112/66 124/76 118/74 131/84 101/55 113/66 180 113/66 124/76 120/74 131/84 103/55 114/66 Индекс времени гипертензии позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. Индекс времени гипертензии более 50% является патологическим, 25 - 50% пограничным. Суточный индекс дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Для большинства здоровых детей характерно ночное снижение АД на 10 - 20% по сравнению с дневными показателями. По величине суточного индекса выделяют четыре группы пациентов: - нормальное снижение АД в ночное время: суточный индекс АД колеблется от 10 до 20%; в англоязычной литературе такие лица относятся к категории "dippers", - отсутствие снижения АД в ночное время: суточный индекс менее 10%, такие лица обозначаются как "non-dippers" повышенное снижение АД в ночное время: суточный индекс более 20% - "over-dippers", - подъем АД в ночное время: суточный индекс менее 0% - "night-peakers". В норме не встречаются дети с ночным АД, превышающим средние дневные величины ("night-peaker"). Как правило, такой суточной профиль АД характерен для лиц с симптоматической АГ. Данные суточного мониторирования АД у детей позволяют избежать гипердиагностики АГ за счет выявления избыточной тревожной реакции в виде повышения АД, связанного с врачебным осмотром - феномен "гипертонии на белый халат" [ 1 , 5 , 13 - 16]. - Рекомендовано проведение электрокардиографии (ЭКГ) [ 1 , 4 , 5 , 13 ]. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) Комментарии: ЭКГ позволяет оценить признаки перегрузки предсердий и состояние конечной части желудочкового комплекса (снижение сегмента ST и сглаженность T) с целью выявления повышенной чувствительности β-адренорецепторов к катехоламинам. Критерием гипертрофии левого желудочка на ЭКГ является признак Соколова-Лайона - [S(V1) + R(V5 или V6)] > 38 мм. - Рекомендовано проведение эхокардиографии. [ 1 - 5 , 13 ]. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) Комментарии: Эхокардиография - обязательный метод диагностики, позволяет выявить: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 15 из 57 признаки гипертрофии левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка более 95-го перцентиля распределения этого показателя) [ 1 - 5 , 13 ]. Эхокардиографическим критерием гипертрофии миокарда левого желудочка у мальчиков считается индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) >= 47,58 г/м 2.7 , у девочек ИММЛЖ >= 44,38 г/м 2.7 , соответствующие значению 99-го перцентиля кривой популяционного распределения ИММЛЖ [ 1 , 8 - 11 , 13 ]. Желательна оценка диастолической функции миокарда. Нарушение диастолической функции левого желудочка, (уменьшение отношения раннего пика диастолического наполнения к предсердному пику E/A < 1,0 по данным трансмитрального допплеровского потока), что отражает ремоделирование левого желудочка сердца при стабильных формах АГ [ 2 , 4 ]. - Рекомендовано проведение УЗИ почек с допплерографией сосудов почек больным с предполагаемым ренальным генезом АГ (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B). - Рекомендовано проведение осмотра глазного дна. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) Комментарии: осмотр глазного дна обязательный метод диагностики, позволяет обнаружить изменения, связанные с повышением АД: сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна. [ 1 , 13 ] - Рекомендовано проведение пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест), которая дает важную информацию для диагностики АГ у детей и подростков. Является желательным методом диагностики. (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B) Комментарии: пробу надо проводить при определении рекомендуемого уровня физической нагрузки. Она позволяет определить толерантность к физической нагрузке, выявить дезадаптивные гемодинамические сдвиги, возникающие при выполнении физической нагрузки (гипертензивный тип гемодинамики). Дети с АГ во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой, как правило, имеют более высокое повышение диастолического и систолического АД по сравнению с детьми с нормальными показателями АД. Критерием гипертензивной реакции АД на физическую нагрузку является уровень АД более 170/95 мм.рт.ст. - Рекомендовано рентгенологическое обследование при подозрении на ренальный/вазо-ренальный генез АГ-экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении, ангиография почечных артерий. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) - Рекомендовано при подозрении на гиперпаратиреоидизм рентгенография костей кисти (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B) - Рекомендовано при подозрении на врожденную и приобретенную патологию аорты выполнение компьютерной томографии аорты либо аортографии. "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 16 из 57 (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B). - Рекомендовано при подозрении на ренальный генез АГ проведение сцинтиграфии почек (статическая/динамическая сцинтиграфия) (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B) - Рекомендовано проведение оценки состояния вегетативной нервной системы. (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B) Комментарии: Определение состояния вегетативной нервной системы проводится с помощью клинических таблиц для оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии и вегетативного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы [5] . Наибольшие показания пациенты с "синдромом гипертензии белого халата" и лабильной артериальной гипертензией. - Рекомендовано проведение реоэнцефалографии, которая позволяет выявить характер изменения сосудистого тонуса в церебральных сосудах, состояние венозного оттока. У детей с гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики часто отмечается уменьшение сосудистого кровенаполнения. Выявление сосудистых изменений определяет показания к назначению препаратов для коррекции состояния церебральных сосудов. (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) - Рекомендовано проведение ультразвукового исследование (УЗИ) почек, при необходимости - экскреторной урографии [ 1 , 13 ]. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) 2.4 Лабораторная диагностика Рекомендовано (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - A - клинический анализ крови; - общий анализ мочи; при подозрении на ренальный генез анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого, уровень белка в суточной моче - биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза); - определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов; холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности; - сахарная кривая (при ожирении); - определение уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин, метанефрины, ванилилминдальная кислота); "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 17 из 57 - оценка активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (определение уровня ренина альдостерона). - Определение мочевой кислоты в сыворотке крови; - Рекомендовано больным при подозрении на патологию щитовидной железы определение уровня ТТГ, Т 3 (свободный), Т 4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) - Рекомендовано при подозрении на болезнь Иценко-Кушинга определение уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) - Рекомендовано при подозрении на гиперпаратиреоидизм определение уровня кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей кисти. (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) [ 1 , 13 ]. - Рекомендовано при сочетании АГ и ожирения определение гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови; (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - B, C) [ 1 , 13 ]. |