Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у детей. КонсультантПлюс
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 33 из 57 and clinical significance.//Circulation. 1995; Vol. 927. P. 3249 - 3254. 10. Devereux R, James G Left ventricular geometry: Pathophisiology and prognosis//J. Amer cardiol/1995. - Vol. 25. - P. 885 - 887. 11. Khoury PR, Mitsnefes M, Daniels SR, Kimball TR Age-specific reference intervals for indexed left ventricular mass in children. J Am Soc Echocardiogr. - 2009. - Jun; 22. - (6). - P. 709 - 14. 12. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure.//Hypertension 2006. Vol. 47. P. 846 - 853. 13. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents Pediatrics. 2004; Vol. 114. P. 555 - 576; Supplement. 14. Soergel M., Kirschstein M., Busch C. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure value in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects.//J.Pediatr. - 1997. - 178 - 184. 15. Sorof JM, Poffenbarger T, Franco K, Portman R. Evaluation of white coat hypertension in children: importance of the definitions of normal ambulatory blood pressure and the severity of casual hypertension.//Am J Hypertens. - 2001. - Vol. 14. - P. 855 - 857. Приложение А1 СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ Агапитов Л.И. д.м.н., член Ассоциации детских кардиологов России Александров А.А. профессор, д.м.н., член Российского медицинского общества по артериальной гипертензии Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н., вице-председатель Исполкома Союза педиатров России; Кисляк О.А. профессор, д.м.н., член президиума Российского медицинского общества по артериальной гипертензии Леонтьева И.В., профессор, д.м.н., вице-президент Ассоциации детских кардиологов России Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России; "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 34 из 57 Плотникова И.В. д.м.н., член Ассоциации детских кардиологов России Розанов В.Б. д.м.н. член Российского медицинского общества по артериальной гипертензии Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать. Приложение А2 МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-педиатры, 2. Врачи - детские кардиологи, 3. Врачи общей практики (семейные врачи); 4. Студенты медицинских ВУЗов; 5. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре. Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - консенсус экспертов; - оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств: - обзоры опубликованных мета-анализов; - систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 35 из 57 При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций - Внешняя экспертная оценка. - Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности. Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 36 из 57 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации Сила рекомендаций (1 - 2) на основании соответствующих уровней доказательств (A - C) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 12 - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Таблица П1 - Схема для оценки уровня рекомендаций Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций 1A Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений 1B Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 37 из 57 исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. 1C Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества 2A Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рисками и затратами Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений. 2B Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенност ь. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором. "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 38 из 57 доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. 2C Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени. -------------------------------- <*> В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное - соответствует уровню доказательности. Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в пять лет. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учетом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации. Приложение А3 СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. N 440н "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 39 из 57 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская кардиология" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 декабря 2012 г. Регистрационный N 26000 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 декабря 2012 г. Регистрационный N 26483) КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886) Приложение Б АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 40 из 57 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 41 из 57 Приложение В ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ Артериальная гипертензия (АГ) - стойкое повышение уровня артериального давления в артериях выше нормативных значений. Повышение артериального давления может носить первичный (или эссенциальный) характер, когда не выявляется очевидная причина (болезнь) для его повышения. При вторичной гипертензии (или симптоматической) повышение давления является только симптомом различных заболеваний Выделяют 2 степени артериальной гипертензии (первая и вторая) в зависимости от выраженности повышения давления. В основе повышения уровня артериального давления при первичной артериальной гипертензии могут лежать как функциональные причины: нарушение режима дня, интеллектуальные перегрузки, малоподвижный образ жизни, употребление некоторых лекарств (адреостимуляторы), курение. Также большое значение имеет наследственная предрасположенность к заболеванию, особенно когда артериальная гипертензией страдают родители, начиная с молодого возраста, либо выявление у бабушек и дедушек таких осложнений артериальной гипертензии как инсульт, инфаркт миокарда в молодом возрасте (до 50 лет). Основными причинами вторичной (симптоматической) гипертензии являются заболевания почек, почечных сосудов, распространенные воспалительные заболевания артерий крупного и среднего диаметра (васкулиты), врожденные пороки сердца и в первую очередь коарктация (сужение) аорты, патология эндокринной системы (щитовидной железы), опухоли надпочечников) и центральной нервной системы (гипофиз, гипоталамус). Структура причин артериальной гипертензии у детей зависит от возраста, так до семилетнего возраста преобладает АГ на фоне различных заболеваний (почки, надпочечники, врожденная или приобретенная патология сосудов), начиная со среднего и старшего школьного возраста чаще встречается первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия. Выявление АГ требует проведения обследования для уточнения причины патологии. Всегда на первом этапе исключатся заболевания, которые могут приводить к повышению уровня АД (исключение или уточнение причины симптоматической артериальной гипертензии). Для того, чтобы судить о выраженности АГ целесообразно провести суточное мониторирование АД. Проведение этого исследования также очень важно, так как позволяет выделить особую группу детей с повышенной эмоциональной чувствительностью, для которых сама процедура измерение АД представляет стрессовую ситуацию, вследствие чего уровень АД повышается. Вместе с тем в дальнейшем цифры АД находятся в пределах нормальных значений. Такие дети не требуют назначения специального лечения, можно ограничиться только нормализацией режима дня и успокаивающими травами. Суточное мониторирование АД также позволяет подразделить детей на 2 группы с лабильной и стабильной артериальной гипертензии. Пациенты с лабильной формой (самопроизвольная нормализация уровня АД) не требуют назначения специального лечения, достаточна нормализации режима дня и уровня физической нагрузки, рациональное питание, отказа от вредных привычек. При стабильной артериальной гипертензии необходима тщательная оценка состояния сердца, проверка зрения, так как стойкий подъем давления может вызвать изменения в этих органах. В таких ситуациях необходима консультация кардиолога для назначения специальной гипотензивной терапии. Наибольшую тревогу и необходимость углубленного обследования вызывают дети с кризовыми подъемами АД более 180/100 - 120 мм рт. столба. В этих случаях необходима неотложная терапия для профилактики возникновения "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 42 из 57 осложнений, и в первую очередь инсульта. Очень важно своевременно диагностировать опухоль надпочечников - феохромоцитому, которая является частой причиной таких кризов в детском возрасте. Лечение феохромоцтитомы - хирургическое. При выполнении всех рекомендаций детского кардиолога прогноз заболевания благоприятный. Приложение Г Возраст, годы Рост, см Мальчики Девочки Перцентили Перцентили 5-й 10- й 25- й 50- й 75- й 90- й 95- й 5-й 10- й 25- й 50- й 75- й 90- й 95- й 1 71,7 72,8 74,3 76,1 77,7 79,8 81,2 69,8 70,8 72,4 74,3 76,3 78 79,1 2 82,5 83,5 85,3 86,8 89,2 92 94,4 81,6 82,1 84 86,8 89,3 92 93,6 3 89 90,3 92,6 94,9 97,5 100, 1 102 88,3 89,3 91,4 94,1 96,6 99 100, 6 4 95,8 97,3 100 102, 9 105, 7 108, 2 109, 9 95 96,4 98,8 101, 6 104, 3 106, 6 108, 3 5 102 103, 7 106, 5 109, 9 112, 8 115, 4 117 101, 1 102, 7 105, 4 108, 4 111, 4 113, 8 115, 6 6 107, 7 109, 6 112, 5 116, 1 119, 2 121, 9 123, 5 106, 6 108, 4 111, 3 114, 6 118, 1 120, 8 122, 7 7 113 115 118 121, 7 125 127, 9 129, 7 111, 8 113, 6 116, 8 120, 6 124, 4 127, 6 129, 5 8 118, 1 120, 2 123, 2 127 130, 5 133, 6 135, 7 116, 9 118, 7 122, 2 126, 4 130, 6 134. 2 136, 2 9 122, 9 125, 2 128, 2 132, 2 136 139, 4 141, 8 122, 1 123, 9 127, 7 132, 2 136, 7 140, 7 142, 9 10 127, 7 130, 1 133, 4 137, 5 141, 6 145, 5 148, 1 127, 5 129, 5 133, 6 138, 3 142, 9 147, 2 149, 5 11 132, 135, 138, 143, 147, 152, 154, 133, 135, 140 144, 149, 153, 156, |