Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у детей. КонсультантПлюс
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 25 из 57 незаменимые и заменимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества). 2) Ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния. 3. Оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных жиров в диете не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношением омега 3, 6 ненасыщенных жирных кислот. 4. Изменение состава углеводов пищи, с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон. Медикаментозная терапия первичной и вторичной артериальных гипертензий Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте в России. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций. - Тем не менее, в настоящее время для лечения АГ у детей и подростков рекомендовано большое число антигипертензивных препаратов пяти основных групп с уточненными дозами (Приложение Г6) : 1. ингибиторы АПФ (Каптоприл*... ж , Эналаприл*... ж , Фозиноприл*, Лизиноприл*... ж , Рамиприл*) (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) 2. блокаторы рецепторов ангиотензина (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) 3. β-адреноблокаторы (пропранолол*... ж , метопролол*... ж , атенолол*... ж бисопролол + гидрохлоротиазид*... ж ) (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) 4. блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые) (Амлодипин*... ж Фелодипин*, Нифедипин замедленного высвобождения*... ж ) (Сила рекомендаций - 1; достоверность доказательств - B) 5. тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, хлорталидон*... ж , индапамид замедленного "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 26 из 57 высвобождения*... ж ) (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) Возможность применения этих препаратов подтверждена в рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследованиях или в серии исследований, некоторые препараты применяются на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия (с 24-часовым контролем АД). - Применение других антигипертензивных препаратов для лечения первичной АГ (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов*, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, α-адреноблокаторы , вазодилататоры, препараты центрального действия) в настоящее время не рекомендовано. Эти препараты могут использоваться при лечении некоторых вторичных АГ. Лечение неотложных состояний (гипертонического криза) Для купирования гипертонического криза необходимо: создание максимально спокойной обстановки, применение гипотензивных препаратов, седативная терапия. Основная цель купирования гипертонического криза - контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6 - 12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2 - 4 дней достигают полной нормализации АД [ 1 , 13 ]. - Для купирования гипертонического криза у детей рекомендовано использовать следующие группы гипотензивных препаратов (описание лекарственных препаратов представлено в Приложении Г7 ) [ 1 , 13 ]: 1. вазодилататоры; (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) 2. 2. α-адреноблокаторы ; β-адреноблокаторы ; (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) 3. 3. блокаторы кальциевых каналов; диуретики (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) Седативная терапия - Рекомендовано проведение седативной терапии (вспомогательный компонент лечения гипертонического криза). Диазепам применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 27 из 57 растворе по 1 - 2 мл. (Сила рекомендаций - 2; достоверность доказательств - C) 4. Реабилитация Не нуждаются 5. Профилактика Профилактика 5.1 Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков факторов риска АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность (наличие АГ, ранних сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у родителей), избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность (физическая активность ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы). АД должно измеряться (трехкратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5 - 6 лет), непосредственно перед школой (6 - 7 лет), после окончания 1-го класса (7 - 8 лет), в возрасте 10, 12, 14 - 15, 16 и 17 лет. Первичная профилактика АГ проводится: - на популяционном уровне (воздействие на все население); - в группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным АД, избыточной массой тела или ожирением, низкой физической активностью). Профилактическое воздействие должно быть направлено на: - поддержание нормальной или снижение избыточной массы тела; - оптимизацию физической активности; - рационализацию питания. 5.2 Принципы диспансерного наблюдения Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ. Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия: 1. постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД и АГ; 2. периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ; ЭХО-кардиографию (по показаниям недостаточная эффективность медикаментозного лечения), осмотр окулиста, суточное мониторирование АД "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 28 из 57 3. проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД; 4. проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста. Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 месяцев (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). Указанный контингент должен быть включен во II группу здоровья, а при наличии вегетативной дисфункции (при отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ) - в III группу здоровья. При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3 - 4 месяца. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с факторами риска ССЗ ребенок должен быть проконсультирован детским кардиологом. По показаниям ребенок или подросток может быть проконсультирован нефрологом, окулистом и неврологом. Обязательные исследования проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные - по показаниям. Из обязательных лабораторных исследований исключаются определение показателей катехоламинов (адреналина, норадреналина, метанефрина, ванилилминдальной кислоты) и ренин-ангиотензин-альдрстерроновой системы. Эти исследования проводятся по показаниям: гипертронические кризы, неэффективность терапии, гиперсимпатикотония, подозрение на ренальный или вазоренальный генез АГ. Дети и подростки с АГ 1 степени без других факторов риска и поражения органов мишеней включаются в III группу здоровья. Дети и подростки с АГ 1 степени, имеющие другие факторы риска и/или поражения органов мишеней, а также с АГ 2 степени включаются в IV группу здоровья. При появлении сердечной недостаточности детей и подростков с АГ относят к V группе здоровья. Все данные вносятся в историю болезни ребенка (ф. 112/у) и медицинскую карту ребенка (ф. 026/у-2000). Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ. Срок пребывания в стационаре 7 - 10 дней, предпочтительно дневной стационар. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания 6.1 Стратификации риска у детей и подростков с первичной АГ КонсультантПлюс: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду таблица 6, а не 5. Важнейшими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний помимо АГ являются курение, отягощенный семейный анамнез по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 29 из 57 метаболические факторы риска: избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия и нарушения углеводного обмена. Критерии ожирения, дислипидемии, нарушений углеводного обмена у детей и подростков разного пола отличаются, однако для оценки сердечно-сосудистого риска обычно используются универсальные критерии. С учетом стратификации этих факторов установление группы риска следует проводить у подростков 12 лет [ 1 , 4 - 7 , 13 ] (Табл. 5). Таблица 6 - Критерии стратификации риска у детей и подростков с первичной АГ Факторы риска Критерии Артериальная гипертензия Значения САД и/или ДАД равные или превышающие 95-й процентиль для данного возраста, пола и роста Курение 1 сигарета или более в неделю Дислипидемия ОХС >= 5,2 ммоль/л или 200 мг/дл ХС ЛНП >= 3,36 ммоль/л или 130 мг/дл ХС ЛВП < 1,07 ммоль/л или 40 мг/дл ТГ >= 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл Повышенный уровень глюкозы натощак Глюкоза плазмы 5,6 - 6,9 ммоль/л или 100 - 125 мг/дл Нарушение толерантности к глюкозе Глюкоза плазмы через 2 часа < 11,1 ммоль/л или < 200 мг/дл ССЗ в семейном анамнезе У мужчин до 55 лет; у женщин до 65 лет КонсультантПлюс: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду Приложение Г4, а не Приложение 4. Ожирение См. Приложение 4 Поражения органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: признак Соколова-Лайона - [S(V1) + R(V5 или V6)] > 38 мм; Корнельское произведение - произведение [(RAVL+SV3)] на продолжительность QRS-комплекса] > 2440 мм x мс ЭхоКГ: ИММЛЖ >= 99 перцентиля Сопутствующие состояния "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 30 из 57 Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак >= 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл Глюкоза плазмы через 2 часа >= 11,1 ммоль/л или >= 200 мг/дл Дети с АГ 1 степени подразделяются на группы: - Низкого риска - нет факторов риска и нет поражения органов-мишеней. - Высокого риска - наличие 3-х и более дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и/или поражения органов-мишеней, и/или сопутствующих состояний. Пациенты с АГ 2 степени относятся к группе высокого риска. Критерии оценки качества медицинской помощи Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи. Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи Стационарно/в дневном стационаре/амбулаторно Форма оказания медицинской помощи Плановая/неотложная Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи N Критерий Уровень достоверности доказательств Уровень убедительно сти рекомендац ий 1. Выполнена электрокардиография A 1 2. Выполнено суточное мониторирование артериального давления A 1 3. Выполнена эхокардиография A 1 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 31 из 57 4. Выполнен общий анализ мочи и ультразвуковое исследование почек для исключения ренальной артериальной гипертензии A 1 5. Выполнен биохимический анализ крови с определением калия, натрия, мочевины, креатинина, глюкозы, липидного профиля (общего холестерина, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицеридов в сыворотке крови общего анализа) A 1 6. Выполнен осмотр глазного дна A 1 7. Выполнена динамическая сцинтиграфия, радиоизотопная ренография, экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении B 1 8. Выполнена почечная ангиография, ультразвуковая допплерография почечных сосудов, компьютерной томографии почек B 1 9. Выполнены пробы с дозированной физической нагрузкой B 2 10. Выполнена оценка состояния вегетативной нервной системы B 2 11. Выполнено при кризовом течении артериальной гипертензии, подозрении на феохромоцитому определение метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче, ультразвуковое исследование надпочечников, магнитно-резонансная томография надпочечников A 1 12. Выполнено определение суточной экскреции белка с мочой; суточной экскреции альбумина с мочой; кальция в сыворотке крови; мочевой кислоты в сыворотке крови; гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови; оценка функции щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови B 2 13. Выполнено при ожирении и подозрении на синдром Яценко-Кушинга определение уровня адренокортикотропного гормона и кортизола в B 1 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у детей" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 14.11.2019 КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 32 из 57 сыворотке крови, проба с дексаметазоном, магнитно-резонансной томографии головного мозга и надпочечников 14. Проведена гипотезивная терапия одной из групп гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангтотензина, бета-адреноблокаторы пациентам с II стадией артериальной гипертензией A 1 15. Проведена гипотезивная терапия одной из групп гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангтотензина, бета-адреноблокаторы пациентам с I степенью АГ с поражением органов мишеней B 1 Список литературы 1. Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В., Розинов В.Б. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации второй пересмотр.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - 4. - приложение 1. - с. 1 - 32. 2. Бойцов С.А. Поражения органов-мишеней и осложнения при АГ Руководство по артериальной гипертонии. Под редакции академика Е.И. Чазова, профессора И.Е. Чазовой МЕДИА МЕДИКА. Москва, 2005, 201 - 216. 3. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь, Монография. - М. - 1997. 400 с. 4. Кисляк О. А Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. Монография - М.: Миклош, 2007. - 296 с. 5. Леонтьева И.В., Александров А.А., Розинов В.Б. Артериальная гипертензия у детей и подростков. Монография - М.: Викас-принт, 2010. - 254 с. 6. Arnett DK, Glasser SP, McVeigh G, et al. Blood pressure and arterial compliance in young adults: the Minnesota Children's Blood Pressure Study.//Am J Hypertens. 2001. - Vol. 14. - P. 200 - 205. 7. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP III, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study.//N Engl J Med. 1998; Vol. 338. P. 1650 - 1656(F). 8. Brown D, Giles W, Croft J Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension.//Am. heart J. - 2000. - Vol. 140/ - N 6. - P. 848 - 56. 9. Daniels SR, Kimball TR., Morrison j, Khoury P Effect of lean body mass, fat mass, blood pressure and sexual maturation on left ventricular mass in children and adolescents. Statistical, biological |