Практика. Дневник. Краевое государственное бюджетное профессиональное

• Название: Краевое государственное бюджетное профессиональное
• Анкор: Практика
• Дата: 27.09.2021
• Размер: 116.15 Kb.
• Имя файла: Дневник.docx
• Тип: Памятка; #237642
• страница: 5 из 5

Рабочая документация:

Учетные формы родильного дома

- № 111/у Индивидуальная карта беременной и родильницы

- № 113/у Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы

- № 002/у Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

- № 096/у История родов

- № 103/у Медицинское свидетельство о рождении

- № 106/2у Свидетельство о перинатальной смерти

- Отчетные формы родильного дома

- № 30 Сведения о лечебно-профилактическом учреждении

- № 32 Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам

- № 13 Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 нед.)

- № 16-вн Сведения о причинах временной нетрудоспособности
1.Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция:

Первая менструация в 14 лет, установилась примерно через 6 месяцев. Продолжительность 5 дней, в первые 2 дня обильные, затем умеренной интенсивности, кровь со сгустками. Периодичность 30 дней, ритмичные, болезненные.

С началом половой жизни менструация перестала быть болезненной.

Половая функция:

Половая жизнь началась в 20 лет. В настоящее время состоит в первом браке. Половая жизнь регулярная с 20 лет.

Способы контрацепции:

1 раз 5 лет назад принимала «Постинор». В течение двух последних лет принимала гормональный препарат «Триквилар». Так же муж использует презерватив. Муж здоров. Наследственность не отягощена.

Детородная функция:

Данная беременность первая за 5 лет половой жизни.

Осложнений постабортного периодов не наблюдалось.

Секреторная функция:

Беременная отмечает небольшое количество бесцветных выделений из половых путей, без запаха, жидковатой консистенции, которые появились во время беременности. Выделения непостоянные, которые женщина отмечала в первом триместре беременности. Появлялись преимущественно в дневное время, после сна, не ежедневные.

Перенесённые гинекологические заболевания: отрицает.

Обследование проведенное в кабинете:

- антропометрия;

- измерение размеров таза;

- осмотр шейки матки в зеркалах;

- бимануальное влагалищное исследование.

Диагноз: беременность 8 неделя

план дальнего обследования

1. Общий (клинический) анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Коагулограмма.

4. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение антител к токсоплазме в крови.

5. Общий анализ мочи.

6. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности. У резус-отрицательных женщин: обследование отца ребенка на групповую и резус-принадлежность.

7. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту С в крови.

8. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида.

Лист нетрудоспособности 624518

Соскина А.В. 16.05.1994

Отпуск по беременности и родам

С 14.06.2021 по 30.01.2022

Приступила к работе в женской консультации родовспомогательного учреждения.

Выполненные манипуляции:

- осуществление сбора анамнеза – 12 раз

- планирование обследования беременных -11 раз

- подготовка пациентов к различным видам обследованиям – 19 раз

- интерпретирование результатов лабораторных и инструментальны х методов обследования – 25 раз

- проведение дифференциально й диагностики – 16 раз

- оформление медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты)- 24 раза
1.Диагноз: беременность 30 неделя

План дальнейшего обследования:

1. Общий (клинический) анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Коагулограмма.

4. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение антител к токсоплазме в крови.

5. Общий анализ мочи.

6. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту С в крови.

7. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида.

8. Кровь на резус-антитела у резус-отрицательных женщин при резус-положительной принадлежности отца ребенка

9. УЗИ плода

Тактика ведения:

Посещение врача-акушера-гинеколога каждые 2 недели

Введение иммуноглобулина человека антирезус RHO[D]

Выдается листок нетрудоспособности на отпуск по беременности и родам.

Лист нетрудоспособности 624518

Иванова С.И 16.05.1994

Отпуск по беременности и родам

С 15.06.2021 по 30.08.2021


Приступила к работе в женской консультации родовспомогательного учреждения.

Выполненные манипуляции:

- осуществление сбора анамнеза – 10 раз

- планирование обследования беременных -14 раз

- подготовка пациентов к различным видам обследованиям – 21 раз

- интерпретирование результатов лабораторных и инструментальны х методов обследования – 28 раз

- проведение дифференциально й диагностики – 11 раз

- оформление медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты)- 32 раза.
1.Пациентка, 48 лет.

Диагноз: эрозия шейки матки, участки лейкоплакии.

Обследование проведенное в кабинете:

- при гинекологическом осмотре: визуализируется эрозия шейки матки

- проба Шиллера: непрокрашенные участки, белесоватые

Дополнительные методы исследования:

- расширенная кольпоскопия,

-гистологическое исследование биопсионного материала,

-диагностическое выскабливание шеечного канала,

-УЗИ органов малого таза.

Анализы:

-мазок на флору,

-ПЦР-анализ на наличие заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП или ИППП);

-анализ крови на уровень гормонов;

-мазок на цитологию.

Дальнейшая тактика:

Амбулаторно, медикаментозное лечение, т.к у пациентки небольшой очаг поражения. Противовирусные, гормональные и антибактериальные препараты.

Приступила к работе в отделении патологии родовспомогательного учреждения.

Выполненные манипуляции:

- проведение диагностики экстрагенитальной патологии у беременной – 15 раз

- формулирование предварительного диагноза, в соответствии с современными классификациями – 15 раз

- осуществление сбора анамнеза - 15 раз

- планирование обследования беременной с экстрагенитальной патологией – 8 раз

- подготовка пациентов к различным видам обследованиям – 23 раза

- интерпретирование результатов лабораторных и инструментальных методов обследования – 23 раза

- проведение дифференциальной диагностики - 15 раз

- оформление медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты) – 15 раз.
1.Пациентка, 27 лет.

Жалобы: рвота 7-8 раз, повышение температуры до 37,2 С, слабость, недомогание, похудание на 3 кг.

ОАК: гемоглобин 120г\л, лейкоцитов 9,6*10\9, СОЭ 21мм\ч.

Диагноз: беременность 9-10 недель, ранний токсикоз 2 степени.

Диф. диагноз:

- рвота беременных

- заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит, ЖКБ, рак желудка, аппендицит, ОКН, гепатит, язвенная болезнь)

- инфекционные заболевания (ПТИ, нейроинфекция, вирусный гепатит)

- эндокринологические заболевания (тиреотоксикоз)

- заболевания ЦНС (мигрень, опухоли ЦНС, вестибулярные поражения, травма шейного отдела позвоночника, ОНМК)

- отравление различными лекарственными и нелекарственными препаратами (отравление дигоксином, угарным газом, наркотиками)

- заболевания мочевыделительной системы (МКБ)

Тактика введения:

Амбулаторное лечение, при ухудшении состояния стационарное.

Лечение:

- Противорвотная терапия: прямые антагонисты дофамина: метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м.

- Седативная терапия: нейролептики: дроперидол 0.25%-2 мл в/м.

- инфузионная терапия с целью регидратации, дезинтоксикации: кристаллоиды до 2500-3000 мл в сутки.

- атропин, раствор, ампула, 1мл

- препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы:

ондансетрон, раствор, ампулы 2 и 4 мл.

Приступила к работе в отделении патологии родовспомогательного учреждения.

Выполненные манипуляции:

- проведение диагностики экстрагенитальной патологии у беременной – 12 раз

- формулирование предварительного диагноза, в соответствии с современными классификациями – 12 раз

- осуществление сбора анамнеза - 12 раз

- планирование обследования беременной с экстрагенитальной патологией – 5 раз

- подготовка пациентов к различным видам обследованиям – 18 раз

- интерпретирование результатов лабораторных и инструментальных методов обследования – 18 раз

- проведение дифференциальной диагностики - 12 раз

- оформление медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты) – 12 раз.
1.Пациентка, 32 года, направленна женской консультацией с диагнозом: беременность 34-35 недель. Гестоз средней степени тяжести.

Тактика введения: лечение стационарное, в отделение патологии беременных

Лечение:

- лечебно-охранительный режим

- мочегонные препараты: отвар брусничника

- контроль АД (допегид)

- лекарственная терапия для профилактики гипоксии плода.

Приступила к работе в отделении патологии родовспомогательного учреждения.

Выполненные манипуляции:

- проведение диагностики экстрагенитальной патологии у беременной – 18 раз

- формулирование предварительного диагноза, в соответствии с современными классификациями – 18 раз

- осуществление сбора анамнеза - 18 раз

- планирование обследования беременной с экстрагенитальной патологией – 9 раз

- подготовка пациентов к различным видам обследованиям – 26 раз

- интерпретирование результатов лабораторных и инструментальных методов обследования – 26 раз

- проведение дифференциальной диагностики - 18 раз

- оформление медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты) – 18 раз.
1.Пациентка, 26 лет, беременность 7-8 недель.

Анамнез: 3 беременности, 1 роды в срок, без патологий. Перенесла хламидиоз, излечена. 2 самопроизвольных выкидыша в раннем сроке.

Жалобы: боли в низу живота, выделения из половых путей светлые, температура тела 37,0 С.

При осмотре: матка увеличена, в тонусе на 7-8 неделе.

Диагноз: беременность 7-8 недель. Угрожающий самопроизвольный аборт. Привычное невынашивание.

Тактика введения: госпитализация в отделение патологии беременности.

Лечение:

1. Строгий постельный режим, лечебно-охранительный режим;

2. Выявление причины и лечение основного заболевания;

3. Токолитики (гинипрал, партусистен) в/в, затем перорально;

4. Гестагены;

5. Оксигенотерапия;

6. Витаминотерапия.