Курс лекций по учебному материалу модуля 2 специальная микробиология одесса2010 Лекция 11. Предмет и задачи специальной медицинской микробиологии
 Скачать 1.45 Mb.
|
Лечение.Все патогенные трепонемы чувствительны к бензилпенициллину, поэтому традиционным методом лечения первичного и вторичного сифилиса является длительная терапия высокими дозами новокаиновой соли бензилпенициллина. Пока не имелось сообщений о резистентности к пенициллину. Если имеется аллергия к пенициллину, могут использоваться эритромицин, тетрациклин или левомицетин. Имеются сообщения о неэффективности лечения эритромицином, и был выделен устойчивый к эритромицину вариант T. pallidum. При позднем сифилисе применяют водные растворы бензилпенициллина, так как он лучше проникает в центральную нервную систему. Антибиотикотерапия больных сифилисом, особенно пенициллином, вызывает характерную системную реакцию, называемую реакцией Яриш-Герксгеймера. Она характеризуется быстро начинающейся лихорадкой (в пределах 2 ч), ознобом, болями в мышцах, тахикардией, одышкой, расширением сосудов и снижением кровяного давления. Полагают, что эта реакция развивается вследствие высвобождения из спирохет эндогенного пирогена. Эпидемиология и профилактика. Сифилис. Распространенность всех венерических болезней, включая сифилис, резко увеличилась во время Второй Мировой войны. Широкое распространение антибиотикотерапии вскоре после этого привело к резкому снижению распространенности этих заболеваний, но сифилис остался эндемичным для человечества. До середины 1980-ых годов большинство случаев сифилиса в развитых странах встречалось среди гомосексуалистов-мужчин. Появление ВИЧ и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) в 1980-ых годах уменьшило распространенность сифилиса среди этой группы из-за изменений в сексуальной практике. В последнее время наблюдался рост заболеваемости сифилисом среди гетеросексуального населения в США, в результате чего возросли заболеваемость среди женщин и число случаев врожденного сифилиса. Для объяснения этого увеличения можно учесть следующее:
Хотя распространенность всех форм сифилиса в Великобритании в настоящее время небольшая, (менее 500 случаев за 1988 г.), эта болезнь все еще имеет большое значение для здравоохранения. В частности, возможность врожденной инфекции и заражения сифилисом при переливании крови, требуют больших и дорогостоящих скрининговых программ всех беременных женщин и доноров крови. Проблема сифилиса является весьма актуальной для современной Украины. Одесса и Одесская область относится к регионам с наиболее высоким распространением сифилиса. Профилактика сифилиса достигается лечением выявленных больных и всех известных контактных лиц. Лечение контактных очень важно, так как некоторые из них могут быть носителями инфекции, даже если они не имеют никаких явных признаков заболевания. Другие трепонематозы. Распространение остальных трепонематозов прежде всего зависит от социально-экономических факторов. Предотвращение и контроль за этими заболеваниями включают поэтому лечение больных, лиц со скрытой болезнью и контактных, а также улучшением условий жизни и личной гигиены. 3. Патогенные лептоспиры Патогенные лептоспиры - Leptospira (греч. leptos - длинный, тонкий) являются возбудителями зоонозных заболеваний. Спирохеты рода Leptospira характеризуются стройным внешним видом, многочисленными завитками, крючкообразно загнутыми концами и активной подвижностью. Существует много различных типов лептоспир, некоторые безопасны для человека и животных, в то время как другие – потенциальные возбудители. В норме существует носительство паразитических лептоспир в почках грызунов и других мелких млекопитающих и выделение их с мочой. В некоторых частях мира, болотные птицы, змеи, лягушки и черепахи инфицированы, хотя они, вероятно, играют лишь незначительную роль в качестве микробоносителей. Лепстоспиры, кажется, не вызывают никакого вреда их нормальным хозяевам, но если они случайно передаются другому виду животных или людям, они могут вызывать клинически выраженные инфекции. Болезнь может быть относительно умеренной или же чрезвычайно серьезной. У человека наиболее вирулентные типы могут вызвать лептоспирозную желтуху, известную как болезньВасильева- Вейла. У рогатого скота, свиней, овец, коз и лошадей инфекция может вызывать аборты или мертворождение у беременных животных и маститы у рогатого скота в период лактации. У собак бывает две формы лептоспироза, одна характеризуется острой и часто летальной желтухой, другая подострым или хроническим нефритом в зависимости от типа лептоспир. Классификация. Род Leptospira состоит из двух видов, Leptospira interrogans и L. biflexa. Первый включает паразитические штаммы, в то время как второй - свободно живущие сапрофитические штаммы, обнаруживаемые в пресной и иногда в соленой или солоноватой воде. Эти две разновидности неразличимы морфологически, но штаммы L. biflexa могут расти на простых питательных средах без добавления животного белка, который является обычно необходимым для роста паразитических лептоспир. Сапрофитические штаммы могут также расти при температуре 13 C и в присутствии 8-азагуанина, что является подавляющими факторами для штаммов L. interrogans. Эти два вида можно также дифференцировать по составу ДНК. В пределах этих двух видов серологическими реакциями можно выявить много антигенных изменений, некоторые из которых специфичны для рода, тогда как другие ограничены некоторым штаммами. На основе наиболее специфических антигенов можно выделить много различных сероваров (серотипов). На основе общих антигенов некоторые серовары собраны в серологические группы. В пределах L. interrogans теперь выделяют 23 серологические группы, включающие более 170 сероваров, выделенных от человека и животных. Антигенные свойства лептоспир изучаются в реакции агглютинации и лизиса. Морфология. Лептоспиры представляют собой микроорганизмы с 12 - 18 мелкими первичными завитками, плотно прилегающими друг к другу, и напоминают плотную пружину с загнутыми и утолщенными концами. Они имеют вторичные завитки на концах, придающие им S -или С-образную форму. Существуют также и бескрючковые штаммы лептоспир. Длина лептоспир 7 - 14 (иногда 20 - 30) мкм, толщина 0,06 - 0,15 мкм. Они подвижны, совершают вращательные и поступательные движения. В морфологическом отношении патогенные и сапрофитные лептоспиры неразличимы. Лептоспиры воспринимают анилиновые красители, по Романовскому - Гимзе окрашиваются в бледно-розовый цвет. Они могут быть выявлены по Бурри и методом серебрения по Морозову. Лептоспиры слабо преломляют свет. Культивирование Лептоспиры - облигатные аэробы, растут в жидких и полужидких питательных средах, содержащих 5 – 10 % кроличьей сыворотки. На плотных питательных средах лептоспиры образуют колонии на 4 –8 сутки. Оптимальная температура роста - 28-30 C (температуры роста в пределах от 22 до 37 C). Токсинообразование. Экзотоксин лептоспиры не продуцируют. Токсические вещества содержатся только в живых лептоспирах, паразитирующих в организме человека и животных. Резистентность. Лептоспиры выдерживают низкие температуры и выживают в воде в течение многих месяцев. Они очень чувствительны к высыханию и кислотам. Выдерживание при 56 C убивает лептоспиры в течение 30 минут. Лептоспиры быстро растворяются в желчи и желчных кислотах. Патогенность для животных. Leptospirainterrogans патогенна для крыс в естественных условиях. Больше чем 80 видов диких и внутренних животных могут поражаться лептоспирозом. Среди лабораторных животных к возбудителю лептоспироза восприимчивы морские свинки. Внутрибрюшинное введение этим животным сопровождается развитием кахексии, многочисленных геморрагий. Животные погибают через 5-6 дней после начала болезни. Большой количество лептоспир обнаруживается в органах морских свинок, особенно в почках и печени. Возбудитель лептоспироза патогенны для белых мышей и вызывают геморрагические поражения кожи. Втирание лептоспир в кожу морских свинок или купание их в водоемах, загрязненных лептоспирами, приводит к развитию клинической картины, типичной для заболевания. Патогенез заболевания у человека. Источником лептоспироза являются крысы, которые выделяют лептоспиры в окружающую среду (воду, почву, предметы и пищевые продукты) с мочой. Факторами передачи являются зараженная вода и пищевые продукты. Мелкие грызуны (полевая мышь, луговая мышь, дикие крысы и т.д.), рогатый скот, свиньи и собаки - источники и резуервуары лептоспироза и ввыделают микроорганизмы с мочой. Люди заражаются при купании и питье зараженной воды или молока от инфицированных коров, во время скирдования сена и уходе за больным скотом. В некоторых странах, в которых имеется обширная сеть каналов, лептоспироз - профессиональная болезнь в результате нахождения людей в постоянном контакте с водой, загрязненной крысами. Та же опасность встречаются во время работы на рисовых полях. Больные люди - не являются заразными и не могут быть источником инфекции для других людей. Leptospira interrogans проникает в организм человека через желудочно-кишечный тракт, поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Болезнь характеризуется внезапным началом, высокой гипертермией, головными болями и болью в мышцах. Развивается желтуха, печень становится увеличенной и болезненной. Наблюдается геморрагическая сыпь, кровотечения из носа, желудочные и кишечные кровоизлияния, селезенка увеличивается. Также развивается нефрит и анурия. У многих больных развиваются рецидивы. Бактериемия, которая развивается в первые дни болезни, играет важную роль в патогенезе лептоспироза. В конце первой недели, микроорганизмы накапливаются в печени, селезенке, лимфатических узлах, и костном мозгу. Тогда они проникают через почки и выделяются с мочой. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением. Болезнь встречается в течение весенне-летнего сезона. Иммунитет. При заболевании вырабатывается устойчивый иммунитет, механизм которого связан с присутствием антител. Агглютинины и лизины в титрах 1:10 000-1:100 000 обнаруживаются в сыворотке больных на 8 - 10 день от начала заболевания. Антитела сохраняются в течение многих лет. Лабораторная диагностика. Заключается в следующем: 1) прямая микроскопия в темном поле раздавленной капли цитратной крови, спинномозговой жидкости, мочи, взвеси органов трупов; 2) выделение гемо- и уринокультуры. Кровь больного, взятую до 4 - 5-го дня болезни, засевают по 0,5 - 1 мл в несколько пробирок с жидкой питательной средой, покрытой вазелиновым маслом, и культивируют при 28°С. Получение гемокультуры является надежным методом лабораторной диагностики лептоспироза. Для выделения уринокультуры на 2 - 3-й неделе болезни засевают мочу; 3) реакция микроагглютинации с сывороткой больного или выздоравливающего и живой культурой эталонных штаммов лептоспир различных серогрупп, ставится с момента падения температуры до 2 месяцев после выздоровления. Диагностическую ценность имеют положительные реакции с сывороткой в разведении не меньше чем 1:400. 4) реакция связывания комплемента; 5) заражение морских свинок кровью больного (в течение первых дней болезни, перед появлением желтухи). Животным вводят внутрибрюшинно 2-3 мл крови больного. Через 2-3 дня исследуют на наличие лептоспир экуусудат и кровь. Биопроба является наиболее ранним методом лабораторной диагностики лептоспироза. Лечение. Назначают пенициллин, тетрациклины и противолептоспирозный глобулин. Профилактика. Предупреждение лептоспироза зависит от характера лептоспирозного очага. В природном очаге лептоспироза, где заболевания людей связаны с работой в зараженных водоемах или с использованием инфицированной воды для питья и хозяйственно-бытовых нужд, необходимо предотвратить контакты людей с зараженной водой (запрет купания, использования для питья и бытовых нужд некипяченой воды и др.). Для ликвидации природных очагов лептоспироза рекомендуются осушение болот и другие мелиоративные мероприятия. В сельских очагах лептоспироза проводят оздоровление животных (выявление, изоляция и лечение больных животных, вакцинация, карантин и др.). Среди населения проводится санитарно-разъяснительная работа, упорядочиваются места для забора воды, купания людей и животных и др. В городских очагах лептоспироза в качестве профилактических мероприятий рекомендуют дератизацию и защиту пищевых продуктов от крыс. Лица, работающие в очаге, подвергаются вакцинации. Лептоспирозная вакцина представляет собой взвесь убитых нагреванием лептоспир нескольких серогрупп. 4. ПАТОГЕННЫЕ БОРРЕЛИИ Возбудители возвратного тифа. По характеру переносчиков возвратный тиф подразделяют на эпидемический, передаваемый вшами, и эндемический, при котором переносчиками являются клещи. Возбудитель эпидемического возвратного тифа открыт О. Обермайером в 1868 г. Морфология. Боррелии возвратного тифа (Borrelia recurrentis) представляют собой тонкие спиралевидные микроорганизмы длиной 8 - 18 мкм и шириной 0,3 - 0,6 мкм, с 4 - 12 завитками; концы их заострены; они подвижны, грамотрицательны, хорошо окрашиваются по методу Романовского - Гимзы в сине-фиолетовый цвет. В старых культурах боррелий образуются цистоподобные формы, состоящие внутри из свернутого цитоплазматического цилиндра. Культивирование. Возбудитель выращивают в анаэробных условиях на питательных средах с рН 7,2 - 7,4, содержащих асцитическую жидкость, сыворотку, кусочки тканей или органов, в куриных эмбрионах. Кровь больного (1 - 2 капли) засевают в питательные среды, заливают маслом и помещают в -термостат при температуре 37 °С. Культуры боррелий длительно (в течение нескольких лет) сохраняют свои вирулентные свойства. B. recurrentis ферментативными свойствами не обладает, сероваров не имеет. Резнстентность. При комнатной температуре в жидких средах (в запаянных стеклянных трубках озбудитель возвратного тифа сохраняется 14, при замораживании - 8, при 0°С - 3 сут. От действия температуры 45 - 48°С погибает в течение 30 мин. Патогенность для животных. В естественных условиях животные возвратным тифом не болеют. В эксперименте с большим трудом заражаются крысы, белые мыши и обезьяны. Морские свинки, кролики и белые мыши к возбудителю эпидемического возвратного тифа невосприимчивы. Патогенез заболевания у человека. В 1874 г. Г. Н. Минх и в 1881 г. И. И. Мечников опытами на себе доказали заразность крови людей, больных возвратным тифом. Эти данные были подтверждены экспериментально в 1912 - 1914 гг. Ш. Николем, Э. Консейем и др. Источник болезни - больной человек, переносчик - платяная вошь (Pediculus humanus). Вошь, насосавшись крови больного, сама заражается и через 5 - 12 дней способна инфицировать человека; проникновение боррелий происходит в результате втирания гемолимфы раздавленных вшей. Заразительность вшей продолжается в течение их жизни (25 - 40 дней). Трансовариальная передача боррелий у вшей отсутствует. Возвратный тиф чаще наблюдается зимой. Возбудитель возвратного тифа размножается в тканях лимфоидно-макрофагальной системы. К концу инкубационного периода он проникает в большом количестве в кровь, под влиянием ее бактерицидных веществ частично погибает. Образующийся эндотоксин обусловливает поражение центральной нервной системы с развитием токсикоза, лихорадки, функциональных нарушений, дистрофии органов и тканей. Эндотоксин поражает кровеносную систему, способствует развитию инфарктов в селезенке и некрозов в селезенке и печени. Под влиянием антител и вследствие нагрузки боррелий тромбоцитами возникают сложные агрегаты, которые задерживаются в капиллярах внутренних органов. При воздействии лизинов и фагоцитов возбудители разрушаются. Боррелии, находящиеся в глубоких тканях и центральной нервной системе, приобретают устойчивость к новой среде обитания и изменяются в антигенном отношении так, что на них не оказывают действия антитела, образовавшиеся при первом приступе. Размножение новой разновидности боррелий обусловливает очередные приступы болезни, число которых колеблется от 3 до 5; они продолжаются до тех пор, пока организм не обезвредит все возникшие расы возбудителя. Болезнь характеризуется высокой температурой тела (39 - 40°С), тошнотой, рвотой, увеличением ^селезенки. При первом приступе лихорадка держится 6 - 7 дней, затем температура падает, наступает апирексия или ремиссия в течение 5 - 7 дней. Продолжительность каждого последующего приступа уменьшается, а период апирексии удлиняется. Во время эпидемического распространения возвратного тифа (в годы гражданской войны) наблюдались осложнения септического характера, вызванные Salmonella hirschfeldii. К осложнениям следует отнести аборты, энцефалиты, паротиты, ириты, иридоциклиты. Иммунитет нестойкий и непродолжительный, характеризуется наличием антител (агглютинины, лизины, тромбоцитобарины, вызывающие феномен нагрузки Риккенберга - Брусина). Лабораторная диагностика. Заключается в следующем: 1) исследование толстых капель и мазков крови,, взятой во время приступа. Окраска по методу Романовского - Гимзы, фуксином, по Бурри; микроскопия капель крови в темном поле на подвижность боррелий; в период апирексии боррелий определяют методом обогащения (8 - 10 мл крови больного свертывают, сыворотку отсасывают и цёйтрифугируют при 3000 об/мин в течение 45 - 60 мин, затем из образовавшегося осадка на дне пробирки и капли сыворотки делают толстые мазки, высушивают на воздухе, фиксируют смесью Никифорова, окрашивают по Романовскому - Гимзе и микроскопируют); 2) в период апирексии можно ставить серологическую пробу. На предметном стекле каплю сыворотки больного, перенесшего приступ возвратного тифа, смешивают с каплей крови больного, содержащей возбудителя, покрывают покровным стеклом и помещают в термостат. Через 30 - 60 мин боррелий под влиянием антител теряют подвижность, и погибают; 3) реакция Риккенберга - Брусина: сыворотку больного смешивают с цитратной плазмой нормальной морской свинки в равных объемах. К трем объемам этой смеси прибавляют один объем культуры борредий, смесь тщательно перемешивают в остроконечных пробирках, ставят в термостат на 15 мин при 37°С, затем со дна пипеткой берут каплю, переносят ее на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и исследуют в темном поле с иммерсионным объективом. При наличии специфических антител тромбоциты морской свинки адсорбируются на поверхности тела боррелий и препятствуют их движению (происходит «нагрузка» боррелий тромбоцитами); 4) для дифференциации эпидемического и эндемического возвратного тифа используют биологический метод: морской свинке вводят 3 - 5 мл крови больного; при наличии эпидемического (вшивого) возвратного тифа животное не заболевает. Обнаружение боррелий в толстых каплях и мазках в период лихорадочного состояния является решающим в диагностике. |