Чмт. Курсовая работа дифференциальная диагностика черепномозговой травмы журавлева Екатерина Валерьевна
 Скачать 210.69 Kb.
|
|
Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
Таблица 3 Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам
Для определения объема диагностических исследований, кроме установления степени тяжести ЧМТ, необходимо оценить РРВО (риск развития внутричерепных осложнений). Таблица 4 Риски развития внутричерепных осложнений
Больные с ЧМТ легкой степени наиболее часто имеют низкий РРВО и проведение рентгенографии черепа им нецелесообразно, так как у 99,6% из них результаты краниографии отрицательны, а линейный, не вдавленный перелом черепа не требует специального лечения (однако больной с линейным переломом может быть госпитализирован на 1 сутки только для динамического наблюдения, лечения вышеуказанное состояние не требует). КТ-сканирование данной группе больных не показано, необходимость его проведения может возникнуть при снижении уровня сознания больного, развитии очаговой симптоматики, а также при необходимости решения правовых вопросов. Объем диагностических исследований при ЧМТ легкой степени: Сбор анамнеза. Общее клиническое исследование для исключения повреждения основных систем организма. Неврологическое исследование. Объем оказания медицинской помощи при ЧМТ легкой степени: Больные с ЧМТ легкой степени не требуют госпитализации и последующая медицинская помощь им должна оказываться амбулаторно по месту жительства участковым неврологом. Больного следует отпустить домой под присмотром взрослого сопровождающего, который сможет наблюдать за состоянием больного в течение 24 часа после травмы или госпитализировать его в неврологическое отделение сроком на 1 сутки для наблюдения в динамике. Необходимо провести инструктирование больного, а главное – его сопровождающего о возможности развития осложнений и действиях, которые необходимо предпринять при их развитии. Инструкции больному с ЧМТ (Приложение 6). II. Объем диагностических исследований при ЧМТ средней степени: Сбор анамнеза. Общее клиническое исследование для исключения системных поражений. Неврологическое исследование. Уровень алкоголя в крови и токсикологический скрининг. Общий анализ крови и определение группы крови. ЭКГ. КТ-сканирование является методом выбора диагностики, так как только клиническое исследование может не выявить важных внутричерепных нарушений, которые присутствуют у 8-46% больных этой группы. При нормальных результатах КТ-сканирования состояние больного должно улучшиться в течение нескольких часов. Если в течение первых 12 часов после травмы этого не произошло, необходимо повторить КТ-сканирование. Проведение рентгенографии черепа рекомендуется только при нечетких клинических симптомах, указывающих на перелом основания черепа, либо при возникновении правовых вопросов (например, судмедэкспертиза и т.д.). Объем оказания медицинской помощи при ЧМТ средней степени: А. Если у больного низкий РРВО и данные его клинической картины соответствуют критериям амбулаторного лечения, объем медицинской помощи ему оказывают такой, как и больным с ЧМТ легкой степени. Критерии амбулаторного лечения: данные КТ-сканирования показывают норму; уровень сознания по ШКГ равен 14 баллам или больше; отсутствуют признаки среднего и высокого РРВО (исключение – потеря сознания в анамнезе); неврологический статус без признаков патологии; больной имеет возможность наблюдения и ухода со стороны сопровождающих его лиц, а также быстрый доступ к медицинской помощи в случае необходимости; отсутствуют отягощающие обстоятельства: бытовые побои, избиение ребенка родителями и т.д. Б. Средний РРВО: Госпитализация больного в нейрохирургическое отделение для наблюдения за его клиническим состоянием с целью предотвращения развития внутричерепных осложнений (клинически проявляющихся ухудшением неврологического статуса и снижением уровня сознания), даже если данные визуальных методов исследований нормальные (медикаментозное лечение только симптоматическое: при головной боли назначение ненаркотических анальгетиков; при тошноте и рвоте – антиэметики). Профилактическое назначение антиконвульсантов (при наличии показаний). Мониторинг неврологического статуса и уровня сознания по ШКГ через каждые полчаса. Повторное КТ-сканирование на третьи сутки или раньше, если неврологический статус ухудшился. Мониторинг ВЧД и другие меры по протоколу степени тяжести ЧМТ, если состояние больного ухудшается. Оперативное лечение (при наличии показаний). Контрольное обследование больного после выписки из стационара через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после травмы. Показания к профилактическому назначению антиконвульсантов: развитие эпилептического приступа в раннем посттравматическом периоде; вдавленный перелом черепа с длительной амнезией; острая эпи- или субдуральная гематома; открытая ЧМТ; ЧМТ средней и тяжелой степени в детском возрасте; ЧМТ на фоне алкогольного опьянения; наличие судорожной активности по данным ЭЭГ. С. Высокий РРВО: Необходимо вести такого больного по стандарту ЧМТ тяжелой степени. III. Объем диагностических исследований и объем оказания медицинской помощи при ЧМТ тяжелой степени: Госпитализация в отделение нейрореанимации. Сердечно-дыхательная стабилизация: поддержание проходимости дыхательных путей интубация (см. Показания к интубации); нормализация АД при помощи инфузионной терапии (коллоидные и солевые растворы или кровь); установление катетеров (подключичный, мочевыводящий Фоля, назогастральная трубка); рентгенография шейного отдела позвоночника, грудной клетки, черепа, живота, таза, конечностей. Сбор анамнеза. Общее клиническое исследование для исключения системных поражений. Неотложные мероприятия при сочетанных повреждениях: трахеостомия (при наличии показаний); дренажи грудной полости; стабилизация шеи – жесткий воротник; парацентез брюшной полости. Неврологическое исследование. Уровень алкоголя в крови и токсикологический скрининг. Общий анализ крови и определение группы крови. ЭКГ. Антиконвульсанты. Неотложная терапия отека мозга. КТ-сканирование. Оперативное лечение (при наличии показаний). Определение прогноза. Показания к интубации: больной не в состоянии самостоятельно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей; неадекватная вентиляция легких (аускультативно и клинически); снижение или отсутствие глоточных рефлексов (предрасполагает к аспирации желудочного содержимого); уровень сознания по ШКГ < 8 баллов. Показания к трахеостомии: тяжелая челюстно-лицевая травма; кома с вероятностью длительности больше 2 недель; длительная (больше 5 дней) искусственная вентиляция легких. Показания к оперативному вмешательству: А. Открытая ЧМТ: вдавленный перелом с разрывом твердой мозговой оболочки (ТМО); перелом передней черепной ямки с отореей более 1 недели; длительное (более 2 недель) нахождение воздуха в полости черепа по данным методов визуального обследования; огнестрельное ранение; проникающее ранение с нахождением инородного тела с полости черепа. Б. Закрытая ЧМТ: вдавленный перелом без надрыва ТМО и раны скальпа при смещении костных отломков в полость черепа на расстояние равное или больше толщине кости черепа в этом месте; внутричерепная гематома; нарастающая гидроцефалия; ушиб мозга, вызывающий отек мозга с синдромом вклинения. В разработку современных стандартов диагностики и лечения определенной патологии должен быть положен принцип «медицины, основанной на доказательствах», так как внедрение в практику стандартов лечения, основанных на мнении отдельного специалиста, даже с высокой профессиональной репутацией, не может быть объективным, и является непродуктивным. Под термином «медицина, основанная на доказательствах» понимают: добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее доказательных из существующих клинических методов исследования для выбора способа лечения конкретного больного; гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств. Основной принцип медицинской помощи больным с ЧМТ – индивидуальный подход, неотложность оказания помощи, так как часто ЧМТ сопровождается быстрым нарастанием симптоматики, повреждениями других органов и систем организма, и принятие решения о последовательности диагностики, о приоритетности тех или иных исследований, участия специалистов различного медицинского профиля должно быть основано на оценке тяжести клинической картины. А степень тяжести состояния пострадавшего должна определяться многофакторными показателями: характером и тяжестью полученной травмы, ее осложнениями (прежде всего, витальных функций), состоянием гомеостаза на момент повреждения, индивидуальными особенностями организма и другим. Предложенная выше методика дифференциальной диагностики, основанная на оценке тяжести больного с ЧМТ и на выявлении риска развития внутричерепных осложнений, позволит сократить время на принятие решения о степени повреждений в результате черепно-мозговой травмы, на эффективность неотложных мероприятий бригадами скорой медицинской помощи, на тактике оказания специализированной помощи. В дальнейшем улучшаться такие показатели работы клиники, как эффективность использования ресурсов в процессе диагностики и лечения, уменьшение сроков ведения больных, снижение показателей летальности и инвалидизации. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проанализировав современные данные учебной и научной литературы по исследуемой теме было выявлено, что макро- и микроскопические механизмы патогенеза ЧМТ подвергнуты весьма тщательному и детальному изучению. 1. Черепно-мозговая травма – это повреждение черепа и мозга вследствие действия механической энергии на область головы. Механизм черепно-мозговой травмы может быть прямым и непрямым. В первом случае повреждение возникает в результате удара по голове, удара головой о твердый предмет или в результате длительного сдавления головы, т.е. когда точка приложения силы и место повреждения совпадают. При непрямом механизме травмы эти две точки разобщены. Традиционно выделяют три основных механизма ЧМТ: ударно-противоударный, ускорения-замедления и смешанный механизм, также выделяют механизм сдавления (краш-синдром). В биомеханике ЧМТ одновременно действует комплекс первичных факторов патогенеза, среди которых ведущими являются ударная волна с перепадами давления в местах противоудара, ударный эффект костно-черепной деформации, резонансная кавитация, гидродинамический толчок, при котором в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и другие органы, перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения–замедления с натяжением и разрывом аксонов. Преимущественная роль того или иного фактора зависит от длительности воздействия травмирующего агента. Основная причина развития вторичных повреждений мозга при ЧМТ - гипоксия мозга. Главными причинами гипоксии мозга при ЧМТ являются: дыхательная гипоксия, артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления. 2. В работе была представлена полная единая классификация черепно-мозговой травмы и осложнений. Было отмечено, что ЧМТ – это не только один из видов травматизма, приводящий к самым разнообразным последствиям как в виде декомпенсации существовавших ранее заболеваний, так и возникновению новых синдромов, но и важная медико-социальная проблема в силу частоты черепно-мозгового травматизма, тяжести последствий и исходов у детей, молодых людей и лиц трудоспособного возраста. 3. Проведя анализ клинических форм черепно-мозговой травмы (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление головы и головного мозга) мы пришли к выводу, что разграничение клинических вариантов ЧМТ носит условный характер, так как патологические изменения мозговой ткани в остром посттравматическом периоде имеют определенные закономерности. Поэтому любая нейротравма, независимо от ее тяжести и характера, является патогенетическим единым процессом. 4. Во второй главе мы рассмотрели этапы и объем необходимых клинических и инструментальных исследований для постановки диагноза. И пришли к следующему выводу: на практике далеко не всегда легко удается однозначно трактовать клиническую форму травмы. Например, если при тяжелой травме, грубом морфологическом повреждении и выраженной неврологической симптоматике диагноз однозначен, то при нетяжелой травме установление клинической формы значительно сложнее. Причина тому – весьма размытые клинические критерии разграничения черепно-мозговых травм. Поэтому усовершенствование дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ чрезвычайно важно для быстрого эффективного оказания неотложной помощи, для определения сроков стационарного или амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении. 5. Далее была проведена оценка критериев диагностики, изучены принципы оказания помощи больным с черепно-мозговой травмой. В результате чего нами была предложена методика дифференциальной диагностики на основе степени тяжести поражения головного мозга и рисках развития внутричерепных осложнений. И далее был расписан объем оказания медицинской помощи больным с легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Предложенная выше методика, основанная на оценке тяжести больного с ЧМТ и на выявлении риска развития внутричерепных осложнений, позволит сократить время на принятие решения о степени повреждений в результате черепно-мозговой травмы, на эффективность неотложных мероприятий бригадами скорой медицинской помощи, на тактике оказания специализированной помощи. В дальнейшем улучшаться такие показатели работы клиники, как эффективность использования ресурсов в процессе диагностики и лечения, уменьшение сроков ведения больных, снижение показателей летальности и инвалидизации. |