Чмт. Курсовая работа дифференциальная диагностика черепномозговой травмы журавлева Екатерина Валерьевна
 Скачать 210.69 Kb.
|
|
Глава II. Дифференциальная диагностика ЧМТ 2.1. Этапы диагностики ЧМТ Любая черепно-мозговая травма считается состоянием, угрожающим жизни. Даже легкие повреждения головного мозга приводят до 12% к смертельному исходу ввиду вторичных повреждений мозга. Диагностика ЧМТ, особенно сочетанной или комбинированной с другими повреждениями организма (политравмой), в условиях работы медицинских учреждений зачастую вызывает затруднения ввиду отсутствия возможности дополнительных объективных показателей и дефицита времени. С учетом того, что подавляющее большинство травматических гематом образуется на фоне ушиба головного мозга, основным правилом дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ должно быть следующее: каждый раз, выставляя диагноз сотрясения головного мозга, надо исключить его ушиб, и каждый раз, диагностируя ушиб мозга, надо исключить внутричерепную гематому. Алгоритм диагностики черепно-мозговой травмы. 1. Оценка состояния витальных функций: дыхание: самостоятельное, частота, ритм, наличие ОДН, диспноэ или патологические типы дыхания, данные пульсоксиметрии или мониторинга; гемодинамика: пульс (частота, наполнение, напряжение), ЧСС (ритм или аритмии), АД и САД, ВЧД и ЦПД (по триаде Кушинга); кожные покровы и слизистые оболочки: цвет, влажность, температура (на ощупь), цианоз, акроцианоз, «мраморная кожа»; ногтевое ложе: симптом «бледного пятна» или кровенаполнение капилляров - длительность; минутный диурез (по возможности). 2. Анамнез – механизм и время получения травмы (со слов пострадавшего или очевидцев), обстоятельства, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления. 3. Жалобы – если пострадавший в полном сознании. 4. Осмотр – наличие повреждений на голове, шее и туловище; кровоподтеки; наличие повреждений костей и мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела. 5. Оценка состояния сознания – по шкалам Глазго. Признание в мировой нейротравмотологии получила так называемая шкала комы Глазко (ШКГ), разработанная в 1974 г G.Teasdale and B.Jennet. Её несомненные достоинства – простота и общедоступность, включая средний медицинский персонал. Она основана на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители. Сумма баллов колеблется от 3 до 15. Тяжёлая черепно-мозговая травма соответствует 3-7 черепно-мозговые травм баллам, умеренная - 8-12 баллам, лёгкая - 13-15. Кроме того, отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро- и ретроградная амнезия [18]. 6. Неврологический статус: наличие общемозговой, очаговой и менингеальной симптоматики; состояние и реакция зрачков и глазных яблок; наличие парезов или параличей; мышечный тонус и рефлексы; наличие патологических рефлексов, декортикационной или децеребрационной ригидности. 7. Наличие сопутствующих повреждений – характер, локализация, степень тяжести. Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания. При осмотре головы обращаем внимание на целостность кожных покровов, наличие деформаций, параорбитальных гематом в области сосцевидного отростка. При пальпации – наличие локальной болезненности, крепитации костных отломков, подкожной крепитации в области верхнего века и лба. 8. Оценка степени тяжести общего состояния пострадавшего. Степень тяжести состояния пострадавшего определяется многофакторными показателями; характером и тяжестью полученной травмы, ее осложнениями (прежде всего, витальных функций), состоянием гомеостаза на момент повреждения, индивидуальными особенностями организма и другим. 9. Скрининговые исследования (клинический, биохимический анализ крови и мочи; исследование крови на алкоголь и другие токсины при необходимости; определение группы крови и резус фактора; осмотр невролога, нейрохирурга и смежных специалистов). Особенно трудно представляется диагностика ЧМТ на фоне алкогольного опьянения, которое может затушевать клинические проявления травмы, либо усугублять их. Точная диагностика возможна при динамическом наблюдении после устранения алкогольной интоксикации. Для уменьшения возможных ошибок в сомнительных случаях диагноз должен склоняться в пользу ЧМТ. Как правило, сочетание 3-4 клинических симптомов дает основание диагностировать внутричерепную гематому в 90% случаев. Наиболее информативным способом к ее выявлению является методика эхоэнцефалографии, позволяющая поставить правильный диагноз в 95-99% случаев [23]. Общемозговые симптомы: потеря памяти, потеря сознания, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь, боль в области глазных яблок Очаговые неврологические симптомы: двигательные: геми-, моно- и парапарезы, нарушение мышечного тонуса, горметония, появление двусторонних патологических рефлексов на стопе и кисти; речевые: сенсорная, моторная афазия, дизартрия; чувствительные: гемигипалгезия, нарушения глубокой и сложных видов чувствительности и другие; координационные: вестибулярная, мозжечковая атаксия; зрительные: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и другие; корковые: астереогноз, апраксия, астазия, абазия, синдромы нарушения краниальных нервов, зрачковые и глазодвигательные нарушения, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси, нистагм, нарушение акта глотания, симптомы орального автоматизма. Менингеальная симптоматика: напряжение (ригидность) заднешейных мышц, диссоциация менингеальных симптомов; положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и другие. Патологические рефлексы: сгибательные: симптомы Россолимо, Бехтерева, Корнилова-Жуковского; разгибательные - подошвенный рефлекс Бабинского, симптомы Чаддока, Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Штрюмпеля; защитные рефлексы: непроизвольное тоническое движение парализованной конечности в ответ на раздражение; патологические синкинезии – при движениях здоровых конечностей возникают непроизвольные движения в парализованных конечностях; рефлексы орального автоматизма: назолабиальный рефлекс Аствацурова, рефлекс Карчикяна, рефлекс Маринеску-Радовичи. Синдромы неврологического дефицита: синдром чувствительности – утрата или снижение порога болевой и тактильной чувствительности; координационный синдром – устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая и коленопяточная пробы; синдром Бехтерева – при постукивании по скуловой дуге усиливается головная боль и непроизвольно возникают болевые гримасы на соответствующей половине лица [18]. Из патологических рефлексов на нижних конечностях наиболее выявляемыми являются следующие. Разгибательные рефлексы: рефлекс Бабинского – в ответ на интенсивное штриховое раздражение наружной части подошвенной поверхности стопы происходит медленное тоническое разгибание большого пальца с возможным веерообразным расхождением остальных пальцев; рефлекс Опенгейма – разгибание большого пальца стопы в ответ на проведение с нажимом вдоль внутренней поверхности большеберцовой кости сверху; рефлекс Гордона – разгибание большого пальца ими всех пальцев нижней конечности при сдавлении икроножной мышцы; рефлекс Шеффера – аналогичное разгибание большого пальца в ответ на сжатие пяточного сухожилия; рефлекс Чаддока – большого пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружной лодыжки в направлениии от пятки к тылу стопы. Сгибательный рефлекс: рефлекс Россолимо – быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев. Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования. 1. Рентгенологическая диагностика является ведущей среди инструментальных методов обследования пациентов с ЧМТ и делится на неотложную, входящую в первоочередные лечебно-диагностические мероприятия, и плановую. К неотложным рентгеновским исследованиям относят: прямой и боковой снимок черепа и шейного отдела позвоночника; снимок органов грудной клетки; обзорный снимок таза; снимки конечностей, особенно при подозрениях на переломы крупных трубчатых костей. 2. Компьютерная томография в настоящее время, наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ, является КТ. Этот метод может заменить или существенно дополнить выше перечисленные рентгенодиагностические исследования, а также позволяет выявить внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса. Кроме того, КТ имеет первостепенное значение в диагностике повреждений других органов и систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром в оценке эффективности лечебных мероприятий при повторных исследованиях. Компьютерный томограф должен входить в обязательный комплекс диагностического оборудования стационаров, принимающих пострадавших с ЧМТ, находиться на первом этаже или удобно сообщаться с приемным отделением и располагать возможностью круглосуточного функционирования. 3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуализации мелких структурных изменений, как например, при диффузном аксональном повреждении. МРТ дает возможность выявлять изоплотностные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно более адекватно строить лечебную тактику. 4. Церебральная ангиография и краниография. Известные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагностике ЧМТ. В настоящее время они занимают свою определенную диагностическую нишу, но широко используются в большинстве стационаров, где отсутствует возможность проведения КТ и МРТ исследования. Наличие перелома костей черепа при краниографии - достоверный признак ушиба головного мозга. Ангиография, компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) позволяют уточнить наличие контузийного очага при ушибе головного мозга. 5. Ультразвуковые методы. Ультразвуковые методы диагностики, и в частности эхоэнцефалоскопия, до последнего времени наиболее широко используются в стационарах, где отсутствуют КТ, МРТ. Неинвазивный, но с возможностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и косвенно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхогенности и влиянию на срединные структуры мозга. 6. Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) – сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде, постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ), а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и косвенной характеристики ВЧГ. Уточнить диагноз ушиба головного мозга помогают такие вспомогательные методы обследования: 7. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). При изолированных ушибах смещения М-эхо отсутствует; грубые контузии, очаги, отеки могут давать смещения М-эхо до 3-4 мм. 8. Реоэнцефалография – определение функции сосудов головного мозга. 9. Электроэнцефалография (ЭЭГ). При динамическом наблюдении оказывается несколько типов изменений ЭЭГ, которые совпадают с клиническим течением заболевания. У больных наблюдается усиление общемозговых нарушений биотоков с признаками раздражения (привлечение) стволовых структур. Очаговые нарушения в виде локального снижения активности четких очагов или преобладание патологической активности, которые наиболее выражены на 5-10 день после травмы. 10. ПЭТ головного мозга — определяют химический состав различных областей мозгового вещества. 11. При люмбальной пункции наличие крови в ликворе является несомненным признаком ушиба головного мозга даже при невыраженных клинических проявлениях. 12. Офтальмоскопия. Основной целью офтальмоскопии при обследовании больного с ЧМТ является выявление застойных явлений на глазном дне, свидетельствующих о повышенном ВЧД, возникающем как при диффузном отеке головного мозга, так и при наличии в полости дополнительного объема (очага размозжения с перифокальным отеком, гематомы). В приложении 5 представлены полный список наиболее частых признаков черепно-мозговой травмы, и он достаточно объемный. На практике далеко не всегда легко удается однозначно трактовать клиническую форму травмы. При тяжелой травме, грубом морфологическом повреждении и выраженной неврологической симптоматике диагноз однозначен. При нетяжелой травме установление клинической формы значительно сложнее. Причина тому – весьма размытые клинические критерии разграничения черепно-мозговых травм легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Например, все исследователи указывают, что одним из основных признаков ЧМТ является потеря сознания [7,10,12,24], однако детализация этого симптома вызывает значительные разночтения. Уровень нарушения сознания при легкой травме может варьировать от оглушения до глубокого сопора. Продолжительность нарушения сознания – от секунд до многих часов, причем, чем легче травма – тем труднее точно ее оценить. Жалобы и неврологические симптомы у пациентов с острой черепно-мозговой травмой отличаются большим разнообразием [8,18,23,25]. К ведущим жалобам все исследователи относят головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, и головокружение, помимо которых может быть большое количество других, совсем неспецифичных проявлений: общая слабость, шум в голове, неустойчивость при ходьбе, «мелькание» перед глазами и др. В то же время многие исследователи оговариваются, что далеко не все пациенты в первые минуты и часы травмы вообще предъявляют жалобы, расценивая этот факт как проявление травматического шока. При легкой и средне тяжелой травме все неврологические симптомы незначительны по выраженности, неспецифичны и нестойки: может встречаться легкая асимметрия по черепно-мозговым нервам, нестойкий, преимущественно горизонтальный нистагм, атаксия в позе Ромберга, негрубая анизорефлексия, изменение окраски и влажности кожных покровов, легкая ригидность мышц затылка и другие симптомы. Поэтому усовершенствование дифференциальной диагностики различных видов ЧМТ чрезвычайно важно для определения сроков стационарного и амбулаторного лечения, времени утраты трудоспособности, прогнозирования исходов каждой конкретной травмы, профилактики поздних последствий ЧМТ и выделения группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении. 2.2. Унификация дифференциальной диагностики и объема неотложной помощи больным с черепно-мозговой травмой Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки и улучшение качества оказания медицинской помощи в последние годы, черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается медицинской проблемой с высоким уровнем смертности и инвалидности. Отсутствие доказательств эффективности в поддержку современных подходов к оказанию помощи больным с ЧМТ вызывает необходимость пересмотра традиционных методов диагностики и лечения и проведения новых клинических испытаний для проверки новых стандартов оказания медицинской помощи. Для оценки степени тяжести состояния пострадавших существуют различные оценочные шкалы, наиболее информативные и доступные в условиях работы медучреждений: индекс травмы, индекс тяжести повреждения, сортировочный индекс, модифицированная шкала травм, шкала CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech), шкала ком Глазго (GCS), Глазго-Питтсбургская шкала, модифицированная шкала спастичности АШФОРТ, шестибалльная шкала оценки мышечной силы, шкала педиатрической травмы (PTS) и другие. При оказании неотложной и специализированной медицинской помощи больным с ЧМТ объем диагностических исследований и объем оказания медицинской помощи должны быть основаны: На степени тяжести поражения головного мозга; На риске развития внутричерепных осложнений (РРВО), а не только на клиническом диагнозе. Накоплены данные о том, что состояние больных с легкой ЧМТ, по ШКГ равное 13-14 баллам (что соответствует сотрясению головного мозга или ушибу головного мозга легкой степени), в течение первых 24 часов может ухудшиться с развитием внутричерепных осложнений (гематома, отек мозга, гидроцефалия), что соответственно изменяет клинический диагноз и полностью меняет тактику ведения больного. Для сортировки больных с ЧМТ необходимо использовать шкалу тяжести ЧМТ (таблица 1), в основу которой заложен уровень сознания больного, определяемый по Шкале Комы Глазго (таблица 2, 3). Таблица 1 Шкала тяжести ЧМТ
Таблица 2 |