Курсовая работа Чистанова. Курсовая работа изучение препаратов из группы нестероидные противовоспалительные средства Чистанова Елена Петровна
 Скачать 488.46 Kb.
|
1.4. Основные показания и противопоказания к применению НПВС.Основные показания к применению НПВС Ревматологические заболевания, подагрический и псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит. При больших коллагенозах (СКВ, склеродермия, дерматомиозит) малоэффективны. Неврологические заболевания: невралгия, радикулит. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата: остеоратроз, миозиты, тендовагиниты, травмы. Почечная и печеночная колика (в сочетании со спазмолитиками). Болевой синдром (преимущественно воспалительного характера) Лихорадка (при температуре 38,5-390С Антиагрегантная терапия Альгодисменорея: НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F2α . Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объём кровопотери. Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена, нимесулида. НПВС назначают при первом появлении болей (нимесулид в порошках (обеспечивает быстрое действие), диклофенак в/м) или накануне менструации, за 1 день. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный приём, отмечаются редко. [20, c.188] ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НПВС противопоказаны при: эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения выраженных нарушениях функции печени и почек цитопениях индивидуальной непереносимости беременности (при необходимости наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы аспирина) 1.5. Особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратовПравила назначения и дозирования НПВП Индивидуализация выбора препарата Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективности препарат с наилучшей переносимостью. Причём это может быть любое НПВП, но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВП даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов ещё не говорит о неэффективности группы в целом. При использовании НПВП в ревматологии, особенно при замене препарата другим, неодходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстаёт по времени от анальгезирующего. Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный - через 10-14 дней регулярного приёма, а при назначении напроксена или оксикамов ещё позднее - на 2-4-й неделе. [16, c.30] Дозировка Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВП находятся в широком диапазоне, причём в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВП. Время приёма При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВП принимают после еды. Но для получения быстрого анальгетического или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приёма в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита. Момент приёма НПВП может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учётом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВП в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе. [5, c.189] При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) приём быстро всасывающихся НПВП или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желудочно-кишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступлением эффекта обладают напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимый ("шипучий") аспирин, кетопрофен. [13, c.241] 1.6. Взаимодействие НПВП с лекарственными средствами других групп Взаимодействие лекарственных средств в организме имеет существенное клиническое значение, поскольку оно может приводить к нежелательным, даже угрожающим жизни пациентов последствиям. [15, c.241] Ввиду обладания определенными свойствами, НПВП имеют широкое терапевтическое применение. Поэтому неудивительно, что часто появляются сообщения об их взаимодействии с препаратами других групп. Последствия этих взаимодействий могут иметь различное значение: от понижения терапевтического действия, незначительных симптомов со стороны пищеварительного тракта и головокружений, до заканчивающихся смертельным исходом кровотечений и перфораций желудочно-кишечного тракта. На частоту проявления и на вытекающую из взаимодействия опасность влияют многие факторы. Несколько упрощая, их можно поделить на две основные группы. Первую составляют факторы, персонально связанные с самим больным, такие как: возраст (больше рискуют пожилые), пол, вес тела, функциональное состояние печени и почек, сопутствующие заболевания. Вторая группа факторов зависит от препаратов, вызывающих взаимодействие, величины применяемых доз, длительности их назначения. [6, c.233] НПВП составляют неоднородную группу, даже с точки зрения основного механизма действия, то есть торможения активности ЦОГ: оно может быть обратимым или необратимым, касаться всех изоинзимов или только одного из них, из-за чего некоторые препараты не тормозят почечную ЦОГ и правдоподобность их взаимодействия с определенными лекарственными средствами (например, мочегонными) сомнительна. Рассматривая взаимодействие НПВП, чаще обращают внимание на те, которые имеют нежелательные клинические проявления. Это не означает, что положительного взаимодействия не существует. Примером может служить предотвращение вызванных НПВП поражений ЖКТ мизопростолом. Он не изменяет кинетики НПВП, не влияет ни на их противовоспалительное, ни на обезболивающее действие, поэтому этот препарат может и должен применяться с НПВП. Конечно при рекомендуемых дозах (800мкг), следует считаться с проявлением побочных действий самого мизопростола: жидкий стул, спазмы кишечника. За исключением этой комбинации, большинство взаимодействий имеет отрицательное клиническое значение НПВП и диуретики а) Петлевые диуретики и бензотиазиды. При этой комбинации не наблюдается характерного для действия диуретиков увеличения почечного кровотока и натрий-уретического эффекта. Эти эффекты во многом связаны с действием почечных простагландинов и простациклина, концентрация которых значительно повышается под влиянием диуретиков. НПВП, ингибируя синтез простагландинов и простациклина, препятствуют проявлению этого эффекта. Неудивительно, что сулиндак и набуметон не изменяют действия диуретиков, так как не тормозят синтез почечных простагландинов. Большинство НПВП снижают гипотензивный эффект бензотиазидов. б) Калийсберегающие диуретики. Существует мнение, что НПВП действуют, как агонисты минералокортикоидных рецепторов. Но концентрации, при которых отмечался эффект, значительно превосходят терапевтические, поэтому маловероятно, что этим определяется их влияние на реабсорбцию натрия. Скорее взаимодействие обусловлено снижением экскреции натрия, вызываемой спиронолактоном в дистальном отделе собирательных канальцев, посредством независимого антинатрийуретического эффекта НПВП, проявляющегося в восходящем колене петли Генле, кроме этого обнаружено, что АСК снижает фракционную экскрецию с мочой канкреона - основного неконъюгированного метаболита спиронолактона. Это взаимодействие объясняется конкуренцией между АСК и канкреоном за активную секрецию в проксимальных отделах почечных канальцев. НПВП и антигипертензивные препараты НПВП тормозят гипотензивное действие диуретиков, бета-адреноблокаторов, гидралазина, празозина. Так, диклофенак, снижает острый гипотензивный эффект от внутривенного введения гидралазина, а пироксикам значительно повышает АД у больных гипертонической болезнью, получавших пропранолол. НПВП тормозят гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, одновременно снижая их выделение почками (исключение составляют фозиноприл и темокаприл, которые выделяются и с желчью, и с мочой). НПВП и антикоагулянты непрямого действия (антикоагулянты непрямого действия ) Одновременно не следует назначать антикоагулянты непрямого действия в комбинации с салицилатами, так как последние повышают концентрацию свободных антикоагулянтов в крови, вытесняя их из связи с белками плазмы. АСК препятствует образованию протромбина в печени, угнетает агрегацию трмбоцитов, обладает ульцерогенным действием. Это усиливает действие антикоагулянтов непрямого действия и может привести к кровотечению. Комбинация антикоагулянты непрямого действия и бутадиона сначала усиливает действие антикоагулянтов, что также связано с высвобождением из связей с белками. В последующем, под влиянием препарата наступает индукция микросомальных ферментов и ускоряется инактивация антикоагулянтов, что приводит к необходимости повышения доз антикоагулянтов непрямого действия. Прекращение приёма бутадиона в этих условиях ведёт к резкому возрастанию антикоагулирующего эффекта. Сочетание антикоагулянтов непрямого действия с диклофенаком, ибупрофеном и напроксеном допустимо, так как их взаимная конкуренция в отношении связывания с белками мало выражена. Это не значит, что взаимодействие проявляется после всех НПВП. Его проявление невелико после нимесулида, набуметона, а также после теноксикама. Описан случай мозгового инсульта у 39-летней женщины, принимающей пироксикам, которая рассыпала руками дератизационный порошок, содержащий варфарин. НПВП и антибактериальные препараты НПВП не следует одновременно применять с фторхинолонами. Фторхинолоны (в частности ципрофлоксацин и пефлоксацин) вызывают нежелательные симптомы, в том числе со стороны ЦНС, являющиеся последствием их сродства с ГАМК-эргическими рецепторами. Это повышает частоту проявления таких симптомов, как головная боль, нарушение сна, возбуждение, состояние тревоги, депрессивные состояния. Большинство НПВП тормозит выделение почками аминогликозидов и бета-лактамных антибиотиков, что создает опасность их накопления и проявления токсических свойств. Для предотвращения нежелательных результатов взаимодействия рекомендуется снизить дозу аминогликозидов перед началом терапии НПВП. Дальнейшую коррекцию дозы основывают на тщательном мониторировании их концентрации в сыворотке в сочетании с оценкой изменений функции почек под влиянием НПВП. НПВП и пероральные гипогликемические средства НПВП способствуют повышению гипогликемического эффекта этих препаратов (особенно производных сульфонилмочевины), продлевают гипогликемическую кому за счет способности вытеснять их из связи с белками плазмы, замедлять биотрансформацию и выделение их с мочой. НПВП в комбинации с антацидными средствами и средствами, стимулирующими моторику ЖКТ Большинство НПВП принадлежит к производным органических кислот, всасывание которых тормозят как сама пищевая масса, так и антациды. Кроме ухудшения всасывания они повышают почечный клиренс НПВП, снижают их концентрацию в плазме за счет повышения рН мочи. Поэтому сопутствующее назначение антацидов (особенно алюминийсодержащих) может потребовать увеличения дозы НПВП. Исключение составляют новые НПВП (набуметон и нимесулид), на действие которых антациды не влияют. Всасывание НПВП в желудочно-кишечном тракте также ослабляется холестирамином. Поэтому между приёмами холестирамина и НПВП необходимы интервалы не менее 4 часов. Препараты, ускоряющие опорожнение желудка (церукал, домперидон), наоборот, повышают скорость всасывания НПВП. Это положительное взаимодействие может быть использовано при мигрени, так как обезболивающее действие НПВП в данном случае является неудовлетворительным вследствие сопутствующего замедления опорожнения желудка и связанной с этим задержкой всасывания обезболивающих средств. Введение церукала с одной стороны предотвращает тошноту и рвоту, сопутствующую мигрени; с другой - ускоряет всасывание НПВП, чем восстанавливает их обезболивающее действие. Натрия бикарбонат также усиливает всасывание НПВП в желудочно-кишечном тракте. НПВП и метотрексат Данная комбинация может приводить к серьезным клиническим последствиям: панцитопении, почечной недостаточности, кровотечениям, что объясняется вытеснением метотрексата или его активного метаболита 7-гидроксиметотрексата из белковых соединений, торможением биотрансформации в печени, конкуренцией за общую тубулярную транспортную систему, снижением почечного очищения метотрексата из-за сужения капилляров почек посредством НПВП. Поскольку применение этой комбинации не ведёт к улучшению терапевтических эффектов, то её следует считать необоснованной. [12, c.231] НПВП и опиаты Между анальгетическим действием опиатов и НПВП может проявляться синергизм. В терминальной стадии онкозаболеваний назначение НПВП часто позволяет применять меньшие дозы опиатов и способствует замедлению развития привыкания. НПВП и седативные средства Седативные препараты усиливают анальгезирующий эффект НПВП. НПВП и другие противовоспалительные препараты Противовоспалительное действие НПВП усиливают глюкокортикоиды и "медленно действующие" (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины). 1.7. Побочные эффекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов Нежелательные реакции Желудочно-кишечный тракт Основным негативным свойством всех НПВП является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. В настоящее время выделен специфический синдром - НПВП-гастродуоденопатия. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВП (большинство из них - органические кислоты) на слизистую, а, в основном, обусловлен системным действием препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при парентеральном или ректальном введении НПВП. [7, c.239] Повреждение чаще отмечается у женщин, локализуется преимущественно в антральном и препилорическом отделе желудка (эритема слизистой оболочки, эрозии, язвы, кровоизлияния). Между язвами, вызванными приёмом НПВП, и спонтанно возникшими (пептической язвенной болезнью) существует определённая разница. Во-первых, язвы, вызванные приёмом НПВП, чаще всего бывают бессимптомными (у 60% больных, особенно пожилых), и диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. Во-вторых, слизистая оболочка желудка приспосабливается к длительному воздействию кислот (НПВП), в связи с чем, после 2-8 недель приёма медикамента острота поражения несколько уменьшается. Ряд экспериментов показал, что наиболее опасными могут считаться первые недели приёма НПВП. Эндоскопическое обследование, проведённое у пациентов, применявших непрерывную терапию НПВП на протяжении 6 месяцев, показало, что только у 32% пациентов слизистая желудка остаётся в норме. У оставшихся 68% выявляются патологические изменения слизистой. Гистологически, слизистая вокруг язвы, вызванной НПВП, обычно нормальная или только слегка воспалена в отличие от хронического гастрита при типичных хронических язвах желудка. [14, c.234] Иногда первым проявлением НПВП-гастродуоденопатии оказываются угрожающие жизни кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Одной из главных причин поражения слизистой оболочки желудка (СОЖ) является влияние НПВП на синтез ПГ и простациклина, принимающих участие в регуляции желудочного кровообращения. Основными факторами риска развития НПВП-гастропатии считают следующие: возраст старше 65 лет, курение, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопутствующий приём глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВП, приём больших доз или одновременный приём двух или более препаратов этой группы. [11, c.191] |