Все лекции по общей хирургии. Лекции по общей хирургии для студентов 3 курса чгма 2009 2 Содержание
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Инфильтрационная анестезия. От терминалей идут нервные волокна. Они представляют собой мельчайшие и мелкие нервы, которые сливаются в более крупные нервные волокна (средние). Воздействие анестетика на нервные окончания и мелкие и средние нервы называется инфильтрационной анестезией. 3) Проводниковая анестезия. Средние нервы сливаются в крупные проводники, нервные стволы. Они являются проводниками, поэтому анестезия – проводниковая. 4) Эпидуральная анестезия. Крупные проводники сливаются в корешки спинного мозга. Анестетик действует на корешки СМ, но не проникает через dura mater, поэтому анестезия называется эпи- или перидуральной. 5) Спинальная/субдуральная анестезия – это воздействие анестетика на вещество (ткань) спинного мозга. 6) Региональная анестезия – это воздействие на нервные окончания, мелкие, средние и крупные нервы (1 – 3 этап). Региональная анестезия нижней конечности проводится путѐм пункции бедренной артерии и введения анестетика. В считанные 7 – 11 с анестетиком будут пропитаны все ткани ноги, а также проводники. После – сразу накладывается жгут. Региональная анестезия может быть внутриартериальной, внутривенной и внутрикостной. Виды местных анестезий. 19 I. Терминальная анестезия (поверхностная) Местные анестетики (новокаин, дикаин, лидокаин, тримекаин, анестезин, пиромекаин) соприкасаются с поверхностью слизистой оболочки. Дикаин – самый активный поверхностный анестетик, лучше впитывается поверхностью и воздействует на терминали и мелкие нервные клетки. Применяется в концентрации от 0,1 % до 1%. Дикаин наносят на поверхность пульверизатором, разбрызгивают из шприца с тонкой иглой, закапывают в глаз пипеткой (1%-ый р-р). При этом глаз на 1,5 – 3 ч теряет чувствительность. Дикаин – очень мощный и эффективный анестетик, но он слишком быстро всасывается, вызывает рефлекторную остановку сердца и дыхания. Кроме дикаина, применяют другие поверхностные анестетики – лидокаин (2%, 5%, 10%), новокаин (10%). Применение: 1) Небольшие операции и диагностические процедуры на глазу. 2) Эндоскопические исследования (фиброгастроскопия, фибробронхоскопия). Методом пульверизатора разбрызгивают на слизистую ротоглотки. 3) Болезненные диагностические и лечебные процедуры в урологической практике. Поверхностные анестетики через кожу не всасываются, только через слизистые оболочки! 2. Инфильтрационная анестезия Анестетиком пропитываются мягкие ткани. Существует несколько вариантов инфильтрационной анестезии. Местная инфильтрационная анестезия по Брауну. В зону будущей операции (по линии будущего разреза) из четырѐх точек иглой во все направления вводят анестетик. Данный вид анестезии применяли в XIX – начале XX вв. В качестве анестетика использовали кокаин (1-2%). В начале XX в. стали применять новокаин (1-2%). Объѐм введения не превышал 200 мл (100 -150 мл), т.к. большая доза анестетика вызывает общий эффект в виде сильного головокружения, обморочного состояния, вплоть до коллапса. Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому (метод тугого ползучего инфильтрата с учѐтом футлярного строения тканей). Преимущества данного метода заключаются в увеличении времени действия анестетика и снижении всасывания. Производят послойную инфильтрацию новокаином. 20 1) Сначала инфильтрируется кожа. Для этого используют тонкую иглу. Новокаин вводится интрадермально и в результате в месте будущего разреза образуется «лимонная корочка». 2) Затем берут толстую широкопросветную иглу и вводят 100 - 120 мл новокаина в подкожную жировую клетчатку. Образуется инфильтрат ещѐ больших размеров на всю толщу подкожной клетчатки. Только после этого делают разрез скальпелем. 3) Под апоневроз вводят 40 – 60 мл 0,25% новокаина, после чего апоневроз вскрывают и раздвигают его края. 4) Затем 40 – 60 мл новокаина вводят в мышцы, вызывая их расслоение. После надсечения перимизия мышцы расслаиваются. 5) Брюшину берут пинцетом или зажимом. Затем: по Вишневскому – сначала вводят анестетик, а после – рассекают брюшину. В настоящее время делают наоборот: брюшину зажимают зажимом и рассекают, а затем со стороны брюшины вводят 40 – 60 мл 0,25% новокаина. Таким образом, на среднюю операцию (например, аппендэктомию, грыжесечение) требуется 400 – 500 мл 0,25% новокаина. Максимальный объѐм новокаина, который можно ввести во время операции, равен 1500 мл. 3. Региональная анестезия. Внутриартериальная. В крупный магистральный сосуд вводится анестетик (чаще концентрированный 2 – 5%-й р-р лидокаина или его аналоги – тримекаин, совкаин). Вводится быстро, струйно, на 10 – 12-ой секунде накладывается жгут. Снимают его только после операции. Внутривенная (между жгутами). Выше и ниже места операции накладываются жгуты в виде резиновых лент. Сила сдавления > 40 мм Т.ст. Вены вздуваются, и в этот момент производится пункция вены. Вводят 15-25 мл 2% лидокаина и дополнительно вещество, которое проталкивает лидокаин ретроградно (так называемый «толкач», в качестве которого используют физиологический раствор, многосолевой раствор, полиглюкин; вводят 80 – 120 мл). «Толкач» дополнительно растворяет анестетик и проталкивает его в мелкие вены, венулы, капилляры, а из капилляров - в ткани. Происходит пропитывание всех тканей: мышц, фасций, подкожной клетчатки, нервов, сосудов. После операции снимаются жгуты, и анестезия мгновенно исчезает. 21 Внутрикостная. Выше и ниже места операции накладываются жгуты. В кость производится пункция толстой иглой (1,5 – 2 мм); вводится 20 – 30 мл лидокаина или тримекаина и 100 – 200 мл проталкивающего раствора («толкач») – физиологического раствора или полиглюкина. Анестетик ретроградно по сосудам поступает к тканям. Местная внутрикостная анестезия исчезает через 40 -60 мин., максимум – через 1,5 ч. IV. Проводниковая анестезия. При проводниковой анестезии нижней конечности анестетики воздействуют на седалищный и бедренный нервы. Пациента укладывают лицом вниз, обрабатывают операционное поле, выполняют местную анестезию кожи. Берут большую широкопросветную иглу, вводят 2-3 мл новокаина в подкожную клетчатку. Затем продвигаются по направлению к седалищному нерву и вводят по 2 – 5 мл новокаина. А) Периневрально (вокруг нерва) вводят 10 - 15 мл 1%-го лидокаина (вызывая потерю чувствительности на 1,5 – 2 ч.); Б) Эндоневрально (в толщу нерва) – 0,5 – 1,0 мл лидокаина (анестезия длится 3 – 4 ч.). После этого пациента переворачивают лицом вверх и те же манипуляции производят с бедренным нервом. Кожу, подкожную жировую клетчатку обкалывают новокаином, а нерв – лидокаином. Бедренный нерв Седалищный нерв Бедренная кость 4. Эпидуральная анестезия – доставка анестетика в эпидуральное пространство. Пациент располагается на операционном столе сидя и максимально согнувшись, либо лѐжа и максимально свернувшись, чтобы спина была согнута «колесом». Обрабатывается операционное поле, производится местная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки (тонкой иглой). Затем берется толстая игла диаметром 2 – 3 мм со скосом 75 – 80 º, в которую вставляется мандрен, и этой иглой прокалывается кожа, гиподерма и межостистая связка, расположенная между остистыми отростками позвонков. Как только конец иголки выходит из связки, возникает ощущение провала, т.е. иголка начинает двигаться свободно. После этого нужно проколоть одну плѐнку – эндоралис, и игла попадает в перидуральное пространство, заполненное клетчаткой. При удалении мандрена из иголки ничего не должно потечь. Вводится пробная доза местного анестетика (5 – 6 мл) – лидокаина, тримекаина, маркаина. Когда у 22 пациента появляется чувство онемения, вводят основной объѐм – 15 – 20 мл анестетика. Через 1 -2 мин наступает полная анестезия нижней половины туловища. Основной объѐм анестетика заполняет всѐ эпидуральное пространство. Продолжительность такой анестезии – 1,5 – 2 ч. Если через широкопросветную иглу ввести катетер (d=1 мм), по которому в течение операции будет вводиться анестетик, то продолжительность операции увеличивается до 3 – 4 ч. Перидуральную анестезию можно проводить с 5 – 6 грудного позвонка до 5 поясничного. 5. Спинальная анестезия. Проводится также как и эпидуральная, но на уровне 10 грудного – 2 поясничного позвонков. После преодоления межостистой связки делают два прокола: прокалывают эндоралис и dura mater. После удаления мандрена должны появиться капли ликвора – спинномозговой жидкости. Эти капли собирают и смешивают с анестетиком, затем этот анестетик вводят пациенту. Пробная доза анестетика при спинальной анестезии – 1 мл, основной объѐм – 5-6 мл (до 8-10 мл) лидокаина. Блокады Шейная вагосимпатическая блокада. Обрабатывается операционное поле; голова пациента откидывается назад. Посреди грудино-ключично- сосцевидной (кивательной) мышцы по еѐ заднему краю производится местная анестезия кожи и гиподермы. Вводят по 3-4 мл новокаина и продвигаются вглубь на 1 см, затем вновь 3-4 мл новокаина, продвижение вглубь на 1 см … Иглу направляют к поперечному отростку 6 шейного позвонка и вводят 100 мл новокаина (блок n. Vagus и симпатических ганглиев). Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при тяжѐлых обширных травмах верхней конечности, плечевого пояса, одной из половин грудной клетки. При бронхиальной астме и астматическом статусе применяют двустороннюю блокаду – наркоз + ИВЛ. Паранефральная блокада. Положение пациента на операционном столе: пациент лежит на здоровом боку, под поясничную область подкладывается валик. Нога, расположенная сверху, вытянута; вторая нога согнута в коленном суставе. Точка прокола иглой располагается в углу, который образуется XII ребром и длинной мышцей спины, отступив от угла по биссектрисе на 1,0 – 1,5 см. После местной анестезии кожи и гиподермы берут длинную толстую иглу со скосом 60 – 70º и вкалывают 0,25% р-р новокаина. Прокалывают поперечную и паранефральную фасции. Под капсулу почки вводят 150 – 200 мл новокаина. Анестетик распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное и солнечное сплетения и чревные нервы. Данный вид блокад используется при тяжѐлых травмах конечностей, заболеваниях органов брюшной полости, гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника. Лекция 8 Операция. Постоперационный период 23 Операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани в лечебных, вспомогательных и диагностических целях. Механическое воздействие – 99% операций; Немеханическое воздействие – 1% операций (ультразвук, лазер, криооборудование, радиоволны). Классификация операций. 1) Закрытые операции (бескровные) – это операции, в ходе которых не происходит внедрения в организм, ткани не рассекаются. К таким операциям относятся: вправление вывихов, репозиция костей, соединение отломков костей, поворот плода, эндоскопические вмешательства. 2) Полузакрытые. Операции малоинвазивны, проводятся через проколы. Это эндовидеохирургия, лапароскопия, торакоскопические операции, операции под рентгенологическим и компьютерно – томографическим контролем (травматические и онкологические операции), эндоваскулярные операции. Эндоваскулярная (внутрисосудистая) хирургия – новейший малоинвазивный метод вмешательств в организм. При этой операции под местной анестезией производится пункция бедренной артерии и вводится катетер с управляемым концом (длиной до 1,5 м). Таким способом вводят лекарственные вещества, удаляют жировые бляшки при атеросклерозе. 3) Полуоткрытые операции – это так называемая хирургия малых пространств. Делают небольшой разрез (3 – 8 см), в операции используют специальные инструменты: изогнутые пинцеты, зажимы. Продолжительность операции – небольшая, травматичность минимальна. Пример полуоткрытых операций – холецистэктомия. 4) Открытые операции – это вмешательства, при которых обеспечиваются широкие доступы к оперируемому органу или оперируемой области. Это классический вариант операций, на его долю в настоящее время приходится 50% всех операций. При холецистотомии делают разрез 20 – 25 см, при торакотомии – в 4 – 5 межреберье – до 30 см, трепанации – 3 – 5 см. Открытыми также являются срединные лапаротомии: верхняя, средняя и нижняя. По сроку выполнения все операции делятся на сверхэкстренные, экстренные, срочные и плановые. Сверхэкстренные – время до операции измеряется в секундах и нескольких минутах. Это операции при ранении и повреждении сердца и крупных сосудов, неустранимой обструкции верхних дыхательных путей, при напряженном (клапанном) пневмотораксе. Экстренные – время до операции измеряется в часах. В среднем – 2 – 6 ч. Экстренные операции выполняются при ножевых ранениях, аппендицитах, кишечной непроходимости, ущемлѐнной грыже, закрытых ранах живота, перитонитах, холециститах. 24 Срочные – выполняются через 1 – 3 (чаще 4 – 6) суток после поступления пациента в стационар. Это острые воспалительные заболевания, заболевания обтурационного характера (холецистит, панкреатит, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, слюнокаменная болезнь). Для онкологических заболеваний срок срочных операций – 1 – 3 недели, что связано с проведением диагностических и лечебных мероприятий. Плановые – от постановки диагноза или начала заболевания время измеряется в любых единицах. К таким операциям относятся зоб, неущемлѐнная грыжа. Время до операции используется для диагностики фоновых заболеваний и медицинского осмотра. Классификация операций по целям: 1) Лечебные: а) радикальные – с их помощью из организма полностью удаляют патологический очаг (удаление полипов, ампутации); б) паллиативные – в результате этой операции больному продлевается жизнь, облегчается состояние, но непосредственный патологический очаг остаѐтся в организме (опухоль пищевода, ожоги пищевода, наложение стом); 2) Диагностические (диагностическая лапаротомия). Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции). Повторные операции могут быть запланированными (перитонит) и вынужденными (некроэктомии при отморожениях). Одномоментные операции (симетантные) – выполнение двух операций одновременно, без перерывов. Например, грыжа и варикозное расширение вен, операции на щитовидной железе и венэктомия. Многомоментные – когда этапы операции разделены во времени. Например, местная холодовая травма, ампутация и последующая пластика. Типичные – выполняются по определѐнной схеме (аппендэктомия); Атипичные (травмы, огнестрельные ранения, неправильное заложение внутренних органов – декстракардия и т.п.). Этапы операции 2) Укладка на операционном столе: лѐжа на спине, с валиками под поясницей, на здоровом боку (операции на почке), на животе (операции на позвоночнике), укладка как при камнесечении. 3) Обработка операционного поля. 4) Обезболивание. 5) Обеспечение операционного доступа (мини-доступ, доступ через проколы, обычный доступ). 6) Ревизия всей полости, куда сделан доступ, ревизия патологического процесса и принятие решения об объѐме операции. 7) Основная процедура: удаление органа или патологического очага, восстановление анатомического строения органа (иссечение, зашивание) и т.д. 25 8) Ревизия зоны операции на качество гемостаза и предметы, оставленные внутри. 9) Дренирование: на грудной клетке – всегда, на брюшной полости – часто (от 1-3 до 6-10 трубок). 10) Ушивание раны. 11) Наложение повязки. 12) Обеспечение покоя оперированного органа, участка тела и т.д. – иммобилизация конечностей (гипсовая, аппаратная), зондами-интубаторами (кишечник, желчный проток). Постоперационный период – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перехода его на инвалидность (до конца жизни). Постоперационный период включает три этапа: Ранний период (стационарный, госпитальный). Это промежуток времени от завершения хирургической операции до выписки его из стационара. Измеряется в нескольких днях после операции – от 1-10 до 25 дней, чаще – 2-3 дня. Поздний постоперационный период (поликлинический, амбулаторный) – с момента выписки пациента из стационара. В этот период пациент должен периодически посещать участкового врача. В течение позднего периода происходит реабилитация, восстановление функции органа, закрытие раны, формирование рубца. Отдалѐнный постоперационный период – наступает через 6 – 8 недель после выписки пациента из стационара. Постоперационный период включает 3 фазы: катаболическую, фазу обратного развития и анаболическую. 1. Катаболическая фаза (3 – 7 дн.) – это защитная реакция организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. В эту фазу активируются симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарная системы; увеличивается синтез и выделение в кровь катехоламинов, ГКС, МКС, АКТГ; повышается уровень глюкозы в крови; снижается содержание в крови инсулина; увеличивается синтез ангиотензина и ренина; происходит спазм сосудов и нарушение микроциркуляции; нарушается тканевое дыхание, что приводит к гипоксии и ацидозу; страдают жизненно важные органы (миокард, почки, печень); усиливается распад белков и их потеря при кровотечениях и т.д. - Нервная система. Первые сутки – заторможенность, сонливость пациента. Поведение спокойное. На 2 сут. появляются боли, психика неустойчива, поведение беспокойное. |