Все лекции по общей хирургии. Лекции по общей хирургии для студентов 3 курса чгма 2009 2 Содержание
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
II. По глубине некроза (по степеням): I ст. II ст. III а ст. III б ст. IV ст. Эпидермис Собственно дерма Сосочковый слой Базальная мембрана Ожог I степени – некроз эпидермиса. Характерны сильные жгучие боли, отѐк, покраснение. Ожог II степени – омертвение эпидермиса и собственно дермы (2 – 3 мм), некроз не доходит до сосочкового слоя. Сосуды расширяются, жидкость из них выходит, дерма отслаивается, образуя волдыри с серозным содержимым (жѐлтого цвета). Характерные признаки ожога II степени – покраснение, боли, пузыри на коже. Ожог III а степени – ямочки сосочкового слоя остаются неповреждѐнными. В эпидермисе – небольшие участки мѐртвой кожи (0,5 – 1,5 см) тѐмно-серого или тѐмно-коричневого цвета. Это ожог всей толщи кожи. Рана покрыта струпом, по краям – пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена. После ожога III а степени кожа может регенерировать. Ожог III б степени – поражен весь сосочковый слой и базальная мембрана (ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку). Характерны крупные участки мѐртвой кожи (14 – 20 см), рана покрыта толстым слоем темно- коричневого струпа. Ожог IV степени – любые более глубокие поражения: повреждаются мышцы, связки, сухожилия, кости. При ожоге IV степени происходит полное сгорание кожи, отсутствие тканей. На дне раны обнаруживаются глубже лежащие ткани. Дно раны к боли нечувствительно. 52 III. По локализации: 1 - ожоги дыхательных путей; 2 - ожоги слизистых; 3 - ожоги кожных покровов; 4 - сочетанные ожоги. Диагностика. В диагнозе указывается степень ожога: IIIb/IIIa , где IIIb – эпицентр ожога, IIIа – по краям. Диагностика ожогов сводится к измерению площади ожога. Площадь можно измерить 3 способами: По «правилу ладони» - ладонь составляет примерно 1% тела человека. «Правило девяток» - по анатомическим областям: - голова и шея – 9%; - грудь – 9%; - живот – 9%; - спина (+ поясница и ягодичная область) – 18%; - верхняя конечность – 9%; - бедро – 9%; - голень – 9%; - промежность – 1%. Метод установки над поверхностью тела прозрачного материала (плотной тонкой пластмассы) и обрисовки поверхности тела пострадавшего. Затем на этот материал накладывается миллиметровая бумага и подсчитывается площадь ожога в см 2 . Метод арифметически точный, но долгий. Ожог 4-5% поверхности тела – небольшой, протекает локально, ярко выраженных проявлений со стороны организма нет. При ожоге > 15% поражается весь организм, возникает ожоговая болезнь, которая является тяжѐлым вариантом течения травматической болезни. Лечение. Догоспитальный этап. Прекратить действие термического фактора, если он ещѐ воздействует на организм человека. Осмотр, измерение пульса и АД. При шоке – противошоковые мероприятия. Обеспечить доступ в вену, ввести промедол, фентанил (2 см 3 ), подключить систему для инфузии и введения противошоковых кровезаменителей (реополиглюкин, физиологический раствор). При необходимости – масочный закисно – кислородный наркоз в сочетании с анальгетиками и инфузиями. Большие дозы преднизолона – 150 мг (5 ампул). При уменьшении тахикардии и повышении АД (стабилизации состояния больного) приступают к обработке ожоговой раны: кожу вокруг ожога обработать спиртом и хлоргексидином; ожоговую поверхность – уснинатом натрия (100 мл) (маслянистая жидкость с бактерицидным и анестетическим действием). 53 При небольших ожогах – анальгин (без наркоза). Госпитальный этап. Осмотр, измерение площади ожога, взятие анализов – выполняют в считанные минуты. При тяжѐлом шоке пациента направляют сразу в реанимационное отделение для выведения из шока. На это уходит 1,5 – 2,0 ч. (лѐгкий шок), 10 ч. – при тяжѐлом шоке. После выведения из шока больного отправляют в операционную. Если у пациента шока нет, его сразу берут на операцию. Больному подаѐтся общий наркоз (обезболивание) или поверхностный (закисно-кислородный) наркоз. Обрабатывается операционное поле (спирт и хлоргексидин – вокруг ожоговой раны). ПХО ожоговой раны – небольшие участки некроза удаляют пинцетом и скальпелем (некрэктомия). Крупные участки некроза подвергают некротомии (делают разрезы – насечки через всю толщу пораженной кожи). Ежедневно выполняют повторные некротомии и некрэктомии с обработкой кожи и наложением повязок. Повязки смачивают некролитиком (разрыхляет мѐртвые ткани) – салициловая кислота, протеолитические ферменты (пепсин). Применяют водорастворимые мази с полиэтиленгликолем, метионином, хлорамфениколом – «Ируксол», «Левосин», «Левомиколь». Процедуры выполнять до образования чистых грануляционных поверхностей. На грануляционную ткань выполняется пересадка кожи - ауто(гомо)дерматопластика. Ожог II степени. Если пузыри на протяжении 5 дней содержат прозрачную жидкость, их вскрывать не нужно. Если содержимое пузыря помутнело или потемнело, это говорит о присоединении инфекции. В этом случае необходимо все пузыри срезать (иссечь) циркулярно, по основанию. Ожог II степени в пластике не нуждается. Ожог IIIа степени. Поверхностные участки некротизированной кожи можно удалять в течение 2-3 дней. Пластика не нужна. Лечат открытым способом, без повязок. Кожу пропитывают бриллиантовым зелѐным. При этом наблюдается самостоятельная эпителизация. Ожоговая болезнь Если при обширных ожогах развивается шок, то это 1 стадия ожоговой болезни. I стадия – ожоговый шок. Стадия короткая, длится от нескольких часов до 1,5 – 2 суток. Клинически: наличие обширного ожога, признаки шока (см. лекцию «Шок»). Растянута эриктильная фаза, шок длителен. Происходит потеря плазмы крови и массы тела. Вырабатываются про- и противовоспалительные медиаторы (цитокины). Лечение – см. лекцию «Шок». II стадия – токсемия (2 сут. – 5-7 сут.). стадия ожоговой токсемии. Из мѐртвой ткани начинается всасывание продуктов некроза в кровоток. Токсинами поражаются все жизненно важные органы, возникают полиорганные нарушения. Лечение – см. лекцию «Детоксикация в хирургии». Детоксикация: инфузии, 54 сорбция, применение протекторов; учитывать дополнительную плазмопотерю: при средней плазмопотере вливают 5 -6 л детоксикационных кровезаменителей, при тяжѐлой – до 10 и более л жидкости в сутки. III стадия – стадия ожоговой септикотоксемии (7 сут. – 12-14 сут.). Происходит присоединение инфекции, септического компонента. Ожог является «входными воротами» инфекции. На этой стадии в распаде тканей участвует инфекция – образуются локальные гнойные очаги. Лечение – см. лекцию «Сепсис» (перевязки, операции, инфузии). Возникает лихорадка гектического типа (до 39 – 40ºС), что приводит к усугублению состояния больного (бред, психозы, апатия, галлюцинации). Увеличивается тахикардия. IV стадия – стадия ожогового истощения и постепенной реконвалесценции (от 14 сут.). У пациента наблюдается выраженная астения, обезвоживание организма. Лечение: производят дерматопластику, больному назначают парентеральное питание, а также обычное питание с белками, ферментными препаратами (мезим, креон). Витаминотерапия, применение анаболических стероидов. При обширном ожоге (> 50% поверхности тела) до конца фазы истощения доходят не все пациенты (только 60 – 70%). Часть пациентов погибает от шока, часть – от интоксикации. При сепсисе гибнет каждый второй. Химические ожоги Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный некроз. Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота. Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода. Электротравма Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожоги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через центры сердечно- сосудистой, дыхательной и нервной систем, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти. В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблюдаться кратковременные потери сознания. При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти остановка дыхания, фибрилляция сердца. При тяжелых поражениях может произойти мгновенная смерть. Лечение: Первая помощь: пострадавшего освобождают от действия тока, при остановке дыхания и фибрилляции сердца - ИВЛ путем дыхания рот в рот, 55 наружный массаж сердца. По возможности - дефибрилляция сердца, сердечные препараты, оксигенотерапия. Лекция 17 Отморожения Холодовая травма – повреждение низкими температурами: Поражение всего организма – общее ознобление; Локальные повреждения – отморожение. При отморожениях некроз тканей возникает позже действия холодового фактора. Отморожение – это местное поражение холодом кожи и глубже лежащих тканей. Классификация отморожений I. По глубине: I степень – расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления. Поверхностное. II степень – повреждение эпителия до росткового слоя. Поверхностное. III степень – некроз всей толщи кожи и частично – ПЖК. Глубокое. IV степень - некроз кожи и глубже лежащих тканей. Вплоть до гангрены. Глубокое отморожение. II. По периодам течения: Дореактивный (скрытый) период отморожения– гипотермия. Длится от 1 ч. до 1 сут. Реактивный период: - ранний – через 12 ч. после отогрева. - поздний – некроз, инфекции, интоксикации. Некроз тканей при отморожениях является вторичным. В ответ на действие холодового фактора возникает нервно-рефлекторная, гуморальная, иммунная, эндокринная реакция организма. В результате сосуды спазмируются (первичный спазм) в ответ на холодовое воздействие. Затем возникает расширение сосудов микроциркуляторного русла и появляется временная гиперемия. Если фактор продолжает действовать, начинает развиваться вторичный сосудистый спазм. 56 Чем длиннее сосуд, тем сильнее спазмируется его дистальная часть. В пальцах ладоней, стоп кровообращение нарушается в большей степени. Просвет сосудов сильно сужается, кровь охлаждается, в сосудах появляются кристаллы льда. В результате происходит остановка кровообращения и кровь замерзает. Замерзают клетки кожи, органов. Организм впадает в состояние анабиоза (ткани пока живы). Гибель клеток и тканей возникает при согревании, когда клетки начинают активно функционировать, а сосуды ещѐ не отогрелись и не могут доставлять кровь и питательные вещества к клеткам и тканям. Дореактивный период – появляются парестезии в области охлаждения, онемение, боль (не всегда). Кожа бледная, цианотичная, понижена чувствительность. Реактивный период – происходит согревание организма, восстановление кровообращения. Возникает чувство покалывания, жжения, зуд, боль. Кожа краснеет. Наблюдается отѐк тканей. I степень отморожения характеризуется жгучей нестерпимой болью в период отогревания. Бледность сменяется гиперемией.кожа тѐплая, отѐк малый. Чувствительность и движения сохранены. II степень – зуд кожи, жжение, напряжѐнность тканей, образование пузырей с прозрачным содержимым. Отѐк выходит за зону поражения. III степень – значительная и продолжительная боль. Возникает при длительном воздействии низких температур. Кожа багрово-синюшнего цвета, холодная. Пузыри возникают редко. Выражен отѐк тканей. Все виды чувствительности утрачены. IV степень – бледность и цианотичность кожи, чувствительность утрачена. Конечность холодная. Возможно образование пузырей с геморрагическим содержимым. Сильно выражен отѐк. Формируется демаркационная линия. Лечение. Принципы терапии при отморожениях сводятся к следующему: - восстановление кровообращения; - терапия местных поражений; - профилактика и лечение инфекционных осложнений; - консервативные и оперативные методы лечения. Ботфорты с циркулирующей жидкостью (фреон). Конечности продолжают охлаждаться. Действуют на магистральные сосуды: введение тѐплых инфузионных средств (вазодилататоры, гепарин, антибиотики, реополиглюкин). Восстанавливается проходимость крупных, средних, а затем и мелких сосудов. Через эндотелий отогреваются окружающие ткани. Некротомия – до 3 сут. Некрэктомия – - ранняя – в первые сутки; - отсроченная – спустя 15 – 30 дн. после травмы. Ампутация конечности – проксимальнее демаркационной линии. Дерматопластика Лекция 18 57 Раны. Раневой процесс. Рана – это зияющий дефект покровных и глубжележащих тканей. Классификация ран 1) Простая рана – повреждены покровные и мягкие ткани (сосуды, мышцы, кожа, фасции). 2) Сложная (осложнѐнная) – помимо покровных и мягких тканей повреждены крупный сосуд, нерв, какой-либо орган. 3) Множественные раны – располагаются на одном или соседнем сегменте тела. 4) Сочетанные раны – повреждения локализованы в разных сегментах тела, имеют разные этиологические факторы (механическое повреждение и ожог). 5) Комбинированные раны – повреждение кожи и мягких тканей с наличием другого немеханического повреждения (электроудар, лучевое поражение, ожог, отморожение). По степени инфицирования: 1) Стерильные – раны без микробного обсеменения. Выполняются в операционных в целях удаления патологического очага или процесса. 2) Условно-инфицированные раны – например, при ранении ножом. 3) Инфицированные раны – нанесены грязным предметом, в особенности с повреждением целостности внутренних органов (тонкий и толстый кишечник). Являются случайными. 4) Гнойные раны – раны, в которых уже началось воспаление, содержащие гной. По отношению к полостям тела: 1) Проникающие – в полость груди, живота, черепа, сустава. 2) Непроникающие (поверхностные)– повреждение ограничивается стенкой полости. В зависимости от вида травмирующего агента: резаные, рубленые, колотые, ушибленные, размозжѐнные, рваные, рвано-ушибленные, укушенные, огнестрельные, отравленные. Резаная рана – имеет ровные края, ограничена мягкими тканями. Имеет небольшую зону некроза, ушиба и сотрясения. Резаные раны наносят ножом, бритвой, осколками стекла, металла и т. д. Колотая рана – характеризуется малыми размерами входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Ранение может быть проникающим, с повреждением сосудов, нервных стволов. Небольшая зона некроза, выраженная зона ушиба и сотрясения. Наносится шилом, штыком, ножом, другими колющими предметами. 58 Рубленая рана – имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краѐв раны, кровоизлияниями. Зона некроза умеренно выражена, зона ушиба значительна. Наносится тяжѐлым острым предметом. Ушибленная рана – имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны – кровоизлияния и гематомы. Зона некроза и ушиба значительные. Рваная рана – имеет неправильную форму, еѐ края зазубрены. Массивные кровоизлияния в коже, ПЖК, мышцах. Дефект тканей значительный. Огромная зона некроза, ушиба. Укушенная рана – при укусе животными или человеком. Имеет неправильную форму, зоны некроза и ушиба значительны. Отличается тяжѐлой инфицированностью вследствие попадания в неѐ флоры полости рта человека или животного. Огнестрельная рана – отличаются обширным повреждением тканей и костей. Наносится снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки, мины, бомбы, гранаты). Огнестрельная рана имеет 3 зоны: 1) Раневой канал – содержит осколки снарядов, обрывки тканей, инородные тела, сгустки крови. 2) Зона травматического некроза (контузии) – некротизированные ткани, прилежащие к раневому каналу. 3) Зона молекулярного сотрясения (коммоции) тканей – кровоизлияния, расстройства микроциркуляторного русла. Раневой процесс – реакция организма на травму. Он включает 3 фазы: 1) Фаза воспаления (альтерация, экссудация, некролиз); 2) Фаза пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани); 3) Фаза заживления (образование рубца, эпителизация раны). Существует несколько видов заживления: Заживление первичным натяжением; Заживление через образование инфильтрата (per infiltrati); Заживление вторичным натяжением; Незаживление раны (хронические длительно не заживающие раны). Первичное заживление Заживают первичным натяжением резаные, колотые раны. Условия, при которых рана заживает первичным натяжением: При данных ранах количество мѐртвой ткани минимально, Инфекция в ране отсутствует или содержится в незначительном количестве, Края и стенки раны сведены (соприкасаются). Рана представляет собой узкий щелевидный дефект, В ране отсутствуют инородные тела. 59 Из стенок раны происходит выделение клейких веществ (из лимфатических сосудов и капилляров), белков. Рана слипается, происходит первичная адгезия краѐв и стенок раны. Стадия длится десятки минут. Затем происходит процесс закрепления. Из одного края раны врастают сосуды в другой край, в разных направлениях и плоскостях (рост навстречу друг другу). Стадия длится несколько часов. Капилляры облеплены фибробластами, поэтому просвет раны заполнен капиллярами с фибробластами. Фибробласты синтезируют коллагеновые и эластиновые волокна. Затем из фибробластов образуются фиброциты. То., стенки и края раны прошиты волокнами. Стадия длится несколько дней. Происходит формирование и созревание рубцовой ткани. На 4-5 сут (лицо, шея), 6-10 сут (остальные части тела) наступает эпителизация раны. Если одно или несколько условий не выполняется (см. выше), рана заживает вторичным натяжением. |