Все лекции по общей хирургии. Лекции по общей хирургии для студентов 3 курса чгма 2009 2 Содержание
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
- Сердечнососудистая система. Наблюдается бледность кожных покровов, учащение пульса на 20 – 30 %, повышение АД, снижение ударного объѐма сердца. - Дыхательная система. Тахипноэ, дыхание умеренной глубины, ЖЁЛ снижена на 30 – 50%. 26 - ЖКТ. Язык сухой, с белым налѐтом. Живот вздут (600 мл газов). Боль приводит к уменьшению перистальтики увеличение газообразования растяжение кишечника боль. - Печень, почки. Нарастает диспротеинемия, снижается синтез ферментов, уменьшается диурез (в результате снижения почечного кровотока). Спазм сфинктеров мочевыделительной системы (МВС) нарушение мочеотделения мочевой пузырь растягивается боль спазм сфинктеров МВС. 2. Фаза обратного развития (4 – 6 дн.). Снижается активность симпатоадреналовой системы и катаболических процессов; уменьшается выведение азота с мочой; наблюдается положительный азотистый баланс, что ведѐт к нормализации белкового обмена; восстанавливается водно-электролитный баланс и т.п. в эту фазу у пациента исчезают боли, нормализуется температура тела, появляется аппетит, усиливается активность, нормализуется окраска кожных покровов, восстанавливается деятельность всех органов и систем. 3. Анаболическая фаза (2 – 5 дн.). Усиливается синтез белков, гликогена, жиров; активируется парасимпатическая ВНС; увеличивается активность анаболических гормонов (СТГ, андрогены); усиливаются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани; восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной систем. Улучшается самочувствие и состояние больного, нормализуется ЧСС и АД. Лекция 9 Травмы Травма – это результат воздействия на организм человека внешних энергий. По виду повреждающего фактора выделяют: 1) Механические травмы; 2) Физические (термические, холодовые, электротравмы, лучевые); 3) Химические (кислоты, щѐлочи); 4) Биологические (укусы животных, бактериологическое оружие); 5) Психологические; 6) Социально-психологические. Простая травма – повреждение одного органа или его части (повреждение одной ткани с мелкими сосудами). Сложная травма (осложнѐнная) – повреждение одной ткани или органа с нарушением целостности одного крупного сосуда и/или крупного нерва. По времени все осложнения бывают: А) Непосредственные – возникают в момент повреждения или в первые часы после него; Б) Ближайшие – возникают в различные сроки; причина – хирургические инфекции; В) Поздние – появляются в отдалѐнные сроки. 27 Сочетанные травмы – однотипные по происхождению, локализованы на различных участках тела (политравма). Например, травмы, полученные в автомобильной аварии. Множественные – несколько травм разной природы, расположенные в одной анатомической области или по всему телу. Комбинированные – разнотипные по происхождению травмы. Сочетаются повреждения различной локализации и различные травмирующие факторы (перелом бедра и отморожение стоп). В зависимости от повреждения покровных тканей: Открытые – травмы с повреждением покровных тканей (кожи и слизистых оболочек). Закрытые – травмы с сохранением целостности покровных тканей. Кожа и слизистые остаются неповреждѐнными. По условиям возникновения: 1) Производственные травмы: а) промышленные; б) сельскохозяйственные; 2) Непроизводственные травмы: а) бытовые; б) транспортные; в) уличные; г) детские; д) спортивные. 3) Военные травмы: а) огнестрельные; б) осколочные и др. В зависимости от повреждения полых органов травмы бывают: Непроникающие; Проникающие – в полость живота, груди, черепа, сустава. Осложнения – кровотечения, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс т.д. Прямые травмы – возникают на месте приложения травмирующего фактора (переломы); Непрямые травмы – возникают в области, отдалѐнной от места приложения травмирующего фактора (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры). Острые травмы – это травмы, возникающие при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора. Хронические травмы – возникают в результате длительного многократного воздействия травмирующего фактора (протезы). По степени тяжести травмы делят на лѐгкие (сотрясения), средние (ушибы) и тяжѐлые (разрывы, переломы). Лѐгкие травмы – сотрясения. При лѐгких травмах происходит сотрясение тканей и возникает посттравматический отѐк. Увеличивается порозность капилляров (увеличивается число пор), в результате чего из сосудов в окружающие ткани выходит вода, соли и низкомолекулярные вещества (транссудат) и формируется отѐк. Средние/умеренные травмы – ушибы. Сила, действующая на ткани, увеличивается; происходит разрыв сосудов; ФЭК выходят из сосудов, в результате образуются кровоподтѐки (гематомы). При ушибах повреждаются мягкие ткани. 28 Ушиб (contusio) – это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов. Характерные признаки ушибов: 1) Боль – появляется в момент травмы; 2) Снижается объѐм движений в суставах – при кровоизлияниях и отѐках; 3) Отѐк в области ушиба – болезненное уплотнение без чѐтких границ; 4) Кровоподтѐки – пропитывание кожи и подкожной клетчатки кровью. Лечение: покой, давящая повязка, холод (1-3 сут.), тепловые процедуры. Тяжѐлые травмы. Механическое воздействие на ткани велико. Рвутся крупные сосуды и нервы, волокна, органы, кости. Растяжение (distorsio) – повреждение, возникающее при резком и внезапном сильном воздействии, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц с сохранением их анатомической целостности. Лечение – как при ушибах. Разрыв (ruptura) – повреждение, возникающее при действии большой силы и сопровождающееся переходом барьера эластичности тканей с нарушением их анатомической целостности. Разрыв может быть полным или частичным. При разрывах осуществляют иммобилизацию на 2-3 нед. Проявляются локальной болезненностью, отѐками, нарушением и прекращением движений в суставах. Лечение хирургическое. Нарушение целостности костной ткани носит название перелом (fractura). Выделяют 4 степени разрывов: 1. 0 степень – мелкий разрыв органа под капсулой; капсула целая, не повреждена; 2. I степень – одиночный разрыв органа с повреждением капсулы; 3. II степень – крупные, множественные, глубокие разрывы с повреждением капсулы; внешне форма органа сохранена; 4. III степень – множественные повреждения органа, полное размозжение органа, сплошные разрывы, отрыв органа. Синдром длительного сдавливания (краш – синдром, синдром травматической миоглобинурии, травматический токсикоз). Травматический токсикоз – это патологическое состояние, обусловленное длительным сдавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печѐночно-почечной недостаточности. Для краш-синдрома характерно болевое раздражение, травматическая токсемия, плазмо- и кровопотеря. При длительном сдавливании тканей раздавливаются мышечные волокна и мембраны клеток, сдавливаются артерии и артериолы (нарушается микроциркуляция). Макроциркуляция сохранена. При устранении сдавления в общий кровоток всасываются продукты сдавления тканей, продукты неправильного окисления, цитотоксины. Они отрицательно влияют на функции органов, кровообращение. Больше при краш-синдроме страдают почки, т.к. в них 29 мало запасных капилляров. В почках забиваются «чудесные сети» и в результате снижается функция почек. Выделяют 3 периода краш-синдрома: 1) Период нарастания отѐка и сосудистой недостаточности (1-3 дня). Для этого периода характерны: боль в конечности, невозможность движений, слабость, тошнота; кожные покровы бледные; тахикардия, АД в норме. Впоследствии нарастает отѐк, пульс учащается, АД падает, повышается температура тела, появляется слабость; кожа приобретает багрово- синюшную окраску; утрачивается чувствительность, движения невозможны. Наблюдается олигурия (50-70 мл/сут), гематурия, протеинурия (600-1200 мг/л), увеличение гематокрита, азотемия. 2) Период острой почечной недостаточности (3-9-12 день). Восстанавливается кровообращение, но почечная недостаточность прогрессирует. Уменьшается боль, АД приближается к норме, наблюдается умеренная тахикардия, температура 37,3 – 37,5ºС. Олигурия переходит в анурию. В моче уровень мочевины и креатинина высокий. 3) Период выздоровления. Снижается азотемия, увеличивается количество мочи, уменьшается отѐк, появляется боль, восстанавливается чувствительность. Клиническая картина. К проявлениям травматического токсикоза относятся боль, шок, слабость, головокружение, ухудшение самочувствия. Локальные жалобы: чувство боли в конечностях, анестезия, парестезия в конечностях. При осмотре состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое. Цвет кожи бледно-серый, мраморная окраска кожи. Локально – множественные кровоподтѐки, набухание тканей конечностей, отѐк. Дыхание учащено, появляется одышка. Пульс частый, слабого наполнения. АД падает. Снижен диурез, моча вида «мясных помоев». Медицинская помощь. 1) Измерить пульс и АД. 2) Обеспечить доступ к венам (венепункция), вливать противошоковые средства (рефортан и др.). Масочный или внутривенный наркоз (промедол, фентанил, морфин). 3) Наложить жгуты. 4) Устранить сдавление, повреждающий фактор. 5) Наложение транспортных шин на конечности (шина Крамера – на верхнюю конечность). 6) Доставка в стационар (отделение реанимации). 7) Поэтапное снятие жгутов (снять жгут на 2-3 мин., затем вновь наложить). 8) Обильные инфузии противошоковых и дезинтоксикационных препаратов, лекарственных средств гемодинамического действия (альбумин, препараты плазмы, волекам, стабизол, реополиглюкин, солевые растворы и т.д.), гемодиализ. Общее количество вводимой жидкости – 3000-4000 мл. 9) Двухсторонняя паранефральная блокада и обезболивание (наркоз, спинномозговая анестезия). 10) Мочегонные средства (маннитол, сорбитол и др.) – большие дозы. 30 11) При выраженном отѐке конечностей – лампасные разрезы (2-4) длиной 25-40 см. Разрезается кожа и фасция (фасциотомия), производится некроэктомия. Делают по 4 разреза на медиальной, задней, передней поверхности бедра и голени, накладывают гипертонические повязки. За сутки из разреза вытекает до 2 л отечной жидкости. 12) Контроль всех функций, диуреза. Подключение аппарата «искусственная почка» (при этом концентрация креатинина в моче > 1000 моль/л). 13) Если конечность нежизнеспособна, функции организма не восстанавливаются, то необходима ампутация конечности. Лекция 10 Системные и общие проявления травм: обморок, коллапс, шок I. Обморок Обморок – это защитная реакция организма на несильный травмирующий объект. Обморок длится от нескольких секунд до 2 -3 минут. Рефлекторно возникает кратковременный спазм сосудов оболочек головного мозга, сосудов лица, шеи, и в результате – кратковременная потеря сознания. При осмотре: бледность лица, цианотичный оттенок, затруднѐнное дыхание, учащение пульса, снижение АД. Помощь: придать пациенту удобное положение (голова ниже туловища); обеспечить облегчѐнное дыхание; при необходимости – применить нашатырный спирт. II. Коллапс Коллапс – это защитная реакция организма. Возникает при переломе крупных трубчатых костей, неполном разрыве органа и т.п. (при массивной кровопотере). При этом сильная импульсация от сосудов поступает в центры головного мозга (ретикулярную формацию), оттуда – в сосудодвигательный центр. Затем нисходящая импульсация идѐт к крупным сосудам, их тонус резко снижается и замедляется кровоток. Коллапс – временная реакция, целью которой является восстановление потери крови. В результате снижения тонуса сосудов снижается АД и скорость кровотока; вследствие этого все системы и органы быстро реагируют, и происходит выброс БАВ. В работу включается адреналовая система, и на 4-5 минуте давление восстанавливается. При осмотре: сознание утрачивается полностью, наблюдается резкая бледность кожи без оттенков, тонус периферической мускулатуры снижен, пульс > 140 (с трудом пальпируется), тоны сердца глухие, сфинктеры расслаблены. Помощь: 1) Внутривенное введение адреналина, кофеина, глюкокортикостероидов (преднизолона) – заместительная терапия. 2) Венепункция, введение противошоковых кровезаменителей. 31 3) Дальнейшие действия – соответственно причине: при переломе – иммобилизация; при ожоге – повязка, обезболивание; при кровотечениях – остановка крови; при нарушении дыхания – обеспечение функции внешнего дыхания, ИВЛ. III. Шок Шок – универсальная системная реакция организма в ответ на тяжѐлую травму или острую тяжѐлую патологию, заключающуюся в распространѐнном нарушении микроциркуляции со снижением функции жизненно важных органов и тканей. Это рефлекторная реакция организма при тяжѐлых травмах (включаются механизмы угасания организма). Виды шока. 1 подход – событие + шок: ожоговый, электрический, аллергический (анафилактический), постгеморрагический, травматический, посттрансфузионный, инсулиновый, токсический, септический, операционный (интра- и постоперайционный) и др. 2 подход – орган + -генный (-альный): церебральный, кардиогенный, остеогенный, нефрогенный (ренальный) и др. По степени тяжести: 1) Лѐгкий шок – компенсируемый; 2) Шок средней степени тяжести; 3) Тяжѐлый шок; 4) Крайне тяжѐлый шок – декомпенсируемый. По стадиям: 1 стадия – эриктильная. Короткая, длится до 1,5 – 2 минут. При ожоговом шоке – до 1 – 2 ч. 2 стадия – торпидная. Патогенез шока Шокогенные (обширные) травмы – перелом нескольких костей с размозжением тканей, разрывом крупных сосудов и т.д. Импульсация возникает с огромного количества рецепторов. Патологическая импульсация беспрерывна и направляется в ретикулярную формацию. Фаза перевозбуждения (эриктильная). Происходит перевозбуждение ретикулярной формации. Реагируют сосудистый и дыхательный центры, гипоталамус (выбросом рилизинг-факторов), гипофиз, включается адреналовая система (кора и мозговое вещество надпочечников). Патологическая нервная импульсация продолжает поступать, и ретикулярная формация подаѐт сигналы на торможение нервных центров. Сильно реагирует сосудодвигательный центр. При шоке включается каскад реакций в центрах, ответственных за тонус мелких сосудов. Далее сигнал распространяется на периферию и действует на пре- и посткапиллярные сфинктеры. В результате выделяются гормоны, БАВ и происходит первичный спазм сосудов. Дальнейшее торможение нервных центров ретикулярной формацией приводит к снижению тонуса сосудов и расширению капилляров, артериол, венул; снижается скорость кровотока, увеличивается диаметр капилляров (в 2-4 раза). При снижении скорости кровотока изменяется обмен веществ между капиллярами и 32 окружающими тканями, формируется гипоксия и ацидоз. В условиях ацидоза медленно нарастает спазм гладкой мускулатуры. Сфинктеры сжимаются, и кровь задерживается в капиллярах ( смерть). Капилляростаз приводит к тромбозу. А) Нервная система. В результате нервной регуляции происходит угасание функций всех органов. Б) Эндокринная регуляция. Выброс в кровь рилизинг-факторов стимулирует синтез гормонов, гормоны влияют на органы. Когда гормоны израсходуются, наступает гипоксия, что затрудняет выработку гормонов. В результате снижается кровообращение. Это второй порочный круг. В) Гуморальная регулирующая система. Группы клеток синтезируют БАВ и выбрасывают их в кровоток. Тканевые регулирующие вещества – брадикинин, гистамин, серотонин («шоковые яды») – участвуют в запуске шока. Начинается их бурный синтез тучными клетками, макрофагами, эндотелиоцитами. БАВ поступают в просвет капилляров и вызывают тромбообразование. Г) Иммунная система. Включает клеточные и гуморальные регуляторы. При временном спазме сосудов клетки выбрасывают цитокины, цитомедины, в результате наступает расширение сосудов. Клиническая картина. Жалобы: резкая слабость, озноб, чувство апатии, снижение болевых ощущений. Status praesens objectivus: Состояние – на ступень хуже (лѐгкий шок – состояние средней степени тяжести, средний шок – тяжѐлое состояние, тяжѐлый шок – крайне тяжѐлое состояние). Сознание – заторможенное, апатичное. При крайне тяжѐлом шоке – сопор/кома. Положение – гиподинамия, адинамия (при тяжѐлом шоке). Цвет кожи – сине-фиолетовый, сиреневый; бледность или мраморная окраска кожи. Кожа бледная при геморрагическом шоке – в расширенных капиллярах нет крови. Гиперрефлексия (локтевые, кистевые рефлексы). Со стороны дыхательной системы – одышка (соответствует степени шока), патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Со стороны сердечно-сосудистой системы – приглушение тонов, дующий систолический шум, пульс учащен, соответствует степени шока. При крайне тяжѐлом шоке тоны сердца глухие, систолический шум исчезает, пульс 140 и >. Деятельность ЖКТ не изменена. Со стороны мочевыделительной системы – снижен диурез (700-800 мл при лѐгком шоке, олигурия – при среднем, анурия – при тяжѐлом шоке). При посттрансфузионном шоке определяют шоковый индекс: ШИ=PS/САД. В норме этот показатель равен 0,5 – 0,75. Лѐгкий шок – 0,8 – 1,25; Средний шок – 1,3 – 1.8; Тяжѐлый шок – 1,9 – 2,5; Крайне тяжѐлый шок - > 2,5. |