Все лекции по общей хирургии. Лекции по общей хирургии для студентов 3 курса чгма 2009 2 Содержание
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Флегмона забрюшинного пространства Чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков. Клиника: Начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни - боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, парезы кишечника. Диагностика: 1. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости. 69 2. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры. Лечение: оперативное лечение. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапартомию. вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализация. Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения. Лекция 21 Остеомиелиты Остеомиелит – инфекционно-некротическое воспаление костной ткани (некротический остит). Остеомиелит бывает: Острый и хронический; Посттравматический, послеоперационный, гематогенный. Острый гематогенный остеомиелит Характерен для детского и подросткового возраста (преимущественно лиц мужского пола). Происходит неравномерный рост костей. При возникновении очага некроза в кости наблюдается отставание роста сосудов (сквозной рост). Нарушается врастание сосудов в гаверсов канал нарушение кровотока. Острый гематогенный остеомиелит зависит от состояния иммунной системы, т.е. возникает при наличии очагов хронического воспаления (несанированные зубы, ЛОР-болезни). На фоне очагов хронической инфекции происходит выработка антител (аутоантител), которые повреждают эндотелий и вызывают его некроз. В результате возникают тромбозы сосудов и костные балки некротизируются. Также наблюдается клеточная реакция на некроз – выделение медиаторов воспаления, вызывающих отѐк и нарушение кровообращения. Рефлекторно в ответ на увеличение внутрикостного давления нервные импульсы поступают в сосудодвигательный центр, вызывая вазоконстрикцию. В итоге – нарушение кровообращения в ещѐ большей степени (порочный круг) и увеличение зоны некроза. Зона некроза быстро инфицируется вследствие бактериемии. Гнойный распад приводит к формированию первичных внутрикостных абсцессов. Возможен асептический некроз (чаще головки бедренной кости). Исходы: фиброз, резорбция с последующей деформацией кости, формирование ложного сустава, нарушение функции конечности. Образовавшийся внутрикостный абсцесс может проникать под надкостницу (поднадкостничная флегмона), затем в межмышечное пространство (межмышечные флегмоны) и ПЖК (подкожные флегмоны). Так формируется свищевой ход. Клиническая картина Жалобы: сильные острые боли (за счѐт увеличения внутрикостного давления), постоянные, распирающего характера; нарушение функции конечности; жалобы, связанные с развитием синдрома интоксикации (резкая слабость, ознобы, 70 лихорадка, тошнота, бред, психозы, галлюцинации). В ККМ капилляры лакунарного типа с широкими порами. При остеомиелите токсины бактерий попадают в эти капилляры (риск возникновения сепсиса). Status praesens objectivus: Состояние тяжѐлое. Положение. Поражѐнной конечности придано лежачее положение. Малейшее движение вызывает боль. Кожа бледная (анемия) за счѐт токсинов бактерий. Ткань ККМ распадается, что приводит к угнетению эритроцитарного и лейкоцитарного ростков кроветворения. Дыхание поверхностное, учащѐнное. АД нестабильное. При остеомиелите возможно развитие септического шока, поэтому будет наблюдаться клиника шока. Тоны сердца глухие. Живот: брюшная стенка, печень и селезѐнка увеличены. Болезненность в области почек, олигурия. Status localis: конечность необычной конфигурации, в полусогнутом состоянии (незначительное приведение конечности). В зоне поражения – отѐчность, гиперемия и инфильтрация поверхностных мышц. При пальпации – резкая болезненность. При перкусиии – лѐгкая болезненность. При постукивании по пятке возникают болевые ощущения. Диагностика: Догоспитальная помощь: 1) Обезболивание (в/в введение р-ра кеторолака, ненаркотический анальгетик, морфин, фентанил), закисно-кислородный наркоз. 2) В/в введение коллоидных препаратов – стабизол, рефортан. 3) Иммобилизация – местно, проволочной шиной. Госпитальная помощь: - ОАК, БХ анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия, изменение ферментативной активности, увеличение билирубина; - ОАМ – наличие креатинина; - R-снимок. В первые дни нет изменений со стороны кости. Проявления появляются на 8 -10 сутки в виде утолщения надкостницы (периостит). На 12 сутки виден дефект в кости (очаг деструкции). - КТ, УЗИ, - Диагностическая пункция – выполняется под местной анестезией. Новокаин вводят под надкостницу костной иглой Кассирского. После прокола ручка со стилетом удаляется. Гной может не пойти, тогда используют шприц. Пункцию выполняют на 2-4 часу после поступления пациента. После постановки диагноза выполняют операцию. При стабильном состоянии операцию проводят сразу, при тяжѐлом состоянии осуществляют подготовку – противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия (состояние больного стабилизируют около 2-х часов). Наркоз Обработка операционного поля 71 Операция: + Разрез над предполагаемой областью гнойника. Рассекают фасцию, раздвигают мышцы. Очищают межмышечные флегмоны, обрабатывают поднадкостничные флегмоны. + Входят в кость малыми множественными вколами (10-12). Гной выходит наружу. Устанавливают катетер, по которому промывают костную полость (перекись, фурацилин). Трубка – микроирригатор подшивается к надкостнице, либо кость просверливают (множественные остеотрефикации – 3-4). + Остеотрепанация (долото, костная пила, дрель). Делают отверстие – круглое, ладьевидное. Костная полость зияет в рану. Устанавливают ирригаторы, рану рыхло тампонируют, затем накладывают повязку и иммобилизуют конечность (лангета). + Обезболивание, инфузии, наблюдение за костной полостью. + АБ – линкомицин, ванкомицин. + Иммуномодуляция (тималин). Посттравматический остеомиелит Болевой синдром меньший, интоксикация слабая. Может локализоваться в любой кости. В анамнезе – перелом кости, травматическое повреждение конечности. Инфильтрация и гиперемия возникают сразу. Лечение: иммобилизация, внеочаговый остеосинтез. Хронический остеомиелит Это длительный патологический процесс, возникающий как исход острого. Хронический остеомиелит может быть первичным и вторичным. В зоне деструкции имеется полость, которая изнутри покрыта грануляционной тканью с утолщением. Полость – секвестральная коробка – имеет свищ. При обострении заболевания болевой синдром неинтенсивный, повышена температура тела. В стадию обострения происходит вскрытие свища. Для диагностики делают обзорный снимок, а также выполняют фистулографию (через свищ вводят рентгенконтрастное вещество) для уточнения хода свища и его связи с костью и мягкими тканями. Лечение: Консервативное (если нет секвестров и есть широкий вход). Оперативное: иссечение свищевого хода, удаление секвестра. Дефект выскабливают и прикрывают его мышцей (миотампонада). Рану зашивают, дренируют. Конечность иммобилизируют. Лекция 22 Сепсис Сепсис – это прорыв инфекции из местных инфекционно-деструктивных патологических очагов с последующей циркуляцией по кровотоку и лимфотоку с диффузным поражением большинства органов и систем и возможным переходом в деструктивное поражение органов и систем. По Пирогову выделяют септикоемию и септикопиемию. Дифференцировка от других заболеваний: 72 Иные инфекционные болезни с локальным процессом воспаления; Бактериемия; Болезни, которые предусматривают распад тканей и вызывают сепсис. о В органах имеются свои барьеры, и инфекция прорывается сквозь них. Классификация I. По стадиям: Синдром системной воспалительной реакции (тяжѐлый сепсис); Септический шок; Полиорганная дисфункция (пресепсис). II. В зависимости от источника: Раневой (вульнерогенный); Остеогенный; Артрогенный; Пульмональный; Менингеальный; Хирургический (из фурункула, абсцесса, флегмоны). Почти все виды сепсиса – это вторичная патология. Редко бывает первичный сепсис (при внутривенном вливании инфицированных лекарственных средств). III. В зависимости от специфичности: Уросепсис; Акушерский сепсис и т.д. IV. По виду микроорганизма: Стафилококковый; Стрептококковый; Менингококковый и т.д. V. По скорости протекания: Молниеносный (вся картина сепсиса не успевает развиться); Обычный (острый) сепсис; Подострый; Хронический (непрерывный, рецедивирующий, интермиттирующий). Отграниченный процесс Грануляционный вал Демаркационный вал Прорыв инфекции через слои 73 Клиника Жалобы: резкая, очень выраженная слабость; многократное повышение температуры с резким падением (гектический тип лихорадки); обильный пот; озноб; боль – головная, кардиальная, поясничная, артралгия, миалгия; место локализации источника инфекции безболезненно. Anamnesis morbi: фурункулез, абсцессы. Anamnesis vitae: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. Осмотр: Состояние – тяжѐлое или крайне тяжѐлое. Положение – гиподинамия, адинамия. Цвет кожных покровов – бледность (анемия), желтушность (гепатит), цианоз (миокардит, гипоксия), цвет «кофе с молоком» (септический эндокардит). Система крови: изменения в свѐртывающей системе крови, дефекты эндотелия, кровоизлияния (геморрагии, петехии, сыпь, эксхимозы). НС: спутанность сознания, сонливость, ступор, сопор, кома, раздражительность, эмоциональная возбудимость, психозы. Дыхание: частое, неглубокое. Одышка, связанная с анемией (лѐгкая или средняя). ССС: тоны сердца глухие, различные аритмии, недостаточность клапанов сердца приводит к появлению шумов. Пульс частый, малого наполнения, аритмичен. АД нестабильное, снижено ДАД. Живот: в дыхании не участвует. В проекции печени – положительный симптом Менделя. Септическая селезѐнка – гнойники в органе. Кишечник: стул учащен (септические поносы). Почки: уплотнение, болезненность, положительный симптом Пастернацкого. Снижение диуреза, моча мутная. Status localis: - гнойная рана (оценивается размеры, края раны и еѐ глубина); - скудное выделение гноя, который становится киселеобразным; - отѐк и гиперемия; Наблюдается полиорганная недостаточность (ПОН). Диагностика затруднена. 1) Головной мозг – ЭхоЭГ, РеоЭГ, снимок черепа в 2 проекциях. 2) Лѐгкие – R-грамма, спирометрия. 3) Сердце – ЭКГ (диффузные изменения), ЭхоКГ (толщина стенок, дряблый миокард, пороки сердца), ФКГ, УЗИ. 4) Печень и почки – УЗИ, биохимические показатели (дисбаланс ионов). 5) При кардиохирургическом сепсисе – внутрикардиальные исследования; при внутрибрюшном сепсисе – лапароскопия, бактериологические исследования: бак. посевы крови, др. биологических жидкостей, кости, раневого отделяемого, мочи, желчи. Выполняют посев гемокультуры в пробирку, помещают в термостат. Анализ берут в момент повышения температуры тела. Лечение 74 Направлено на уменьшение бактериемии и полиорганной недостаточности. Производится операция с предварительной подготовкой. Операция максимально радикальная, расширенная, калечащего характера. При сепсисе гнойник рассекают радиально. При остеогенном сепсисе – разрез до костей, с выдалбливанием. При гнойном пиелонефрите, гнойнике в селезѐнке ликвидируют орган. Выполняют максимально широкую санацию очага, обширное дренирование. - АБ-терапия: комбинируют 3 вида антибиотиков. Применяют АБ бактерицидного действия с перекрывающимся спектром действия. Метронидазол – анаэробы; карбапенемы, тиенам, цефалоспорины – при грам-отрицательном сепсисе. Существуют органоспецифичные АБ: лѐгкие – эритромицин, кости – гентамицин, печень – тетрациклин. - Инфузионная терапия – около 5 л/сут.: 2 л глюкозы и солевые р-ры, 5 флаконов коллоидных р-ров, реамберин, гемодез, цитохромы, АДФ, АТФ (внутривенно). - Иммунокоррекция: введение готовых антител, гипериммунной плазмы, пентаглобина (внутривенно, капельно). Лекция 23 Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк Анаэробная гангрена Это тяжѐлое заболевание, особо опасная хирургическая инфекция, вызываемая клостридиями. Не заразна, воздушно-капельным путѐм не передаѐтся. Механизм передачи – контактный. Возникает в связи с ранениями (является раневой инфекцией), но не всякая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Резаные, колотые, рубленые раны не осложняются гангреной (малая зона некроза). Размозжѐнные, скальпированные, рвано-ушибленные, огнестрельные раны могут осложниться гангреной (огромная зона некроза). В военное время анаэробная гангрена принимает характер эпидемии. Раны являются производящим фактором. Предрасполагающие факторы: Гипоксия, аноксия тканей (наложение жгута, ранение или сдавление магистральных сосудов). Системная гипоксия – шок. Сниженные защитные свойства организма (регенераторные, репаративные, иммунные) – при напряжѐнном труде, окопной жизни. Возбудитель – вариант гангрены: - Clostridium perfringens –газообразующая гангрена; - Clostridium oedematiens - отѐчная гангрена; - Clostridium hystolyticum – некротическая, флегмонозная, тканерасплавляющая гангрена; - Clostridium septicum – молниеносная, септическая гангрена. Патогенез/Морфогенез 75 Кость Мышцы Рана Зона некроза Зона некроза увеличивается. Клостридия распространяет токсины по лимфатическим путям сильный отѐк тканей (увеличивается в размерах) самораздавливание сдавление сосудов вторичные некрозы. На мѐртвой клетчатке идѐт дальнейшее развитие клостридий. Поступление клостридиальных токсинов и токсинов из некротизированных тканей в кровь приводит к тяжѐлой интоксикации. Токсины повышают проницаемость сосудов, вследствие чего плазма поступает в периваскулярное пространство, приводя к отѐкам. Развиваются тяжѐлые локальные и системные процессы. 1) Преимущественное поражение клетчатки – клостридиальный целлюлит; 2) Преимущественное поражение мышц – клостридиальный миозит; 3) Чаще поражается и то, и другое. Клиника Жалобы: - Боли распирающего характера, сильные, тупые. Боль распространѐнная. - Невозможность пользоваться конечностью (снижение опорной и сгибательной функции). - Синдром интоксикации: повышение температуры тела, лихорадка, озноб. - Резкий, нетерпимый запах. - головные боли, боли в пояснице, боли в области сердца. Anamnesis morbi: Наличие раны, еѐ особенности. Инкубационный период – 2-14 дней. Чем меньше инкубационный период, тем тяжелее гангрена. Status praesens: Состояние – средней тяжести (если поражены 2 сегмента конечности), тяжѐлое (3 сегмента), крайне тяжѐлое (поражена вся конечность). Положение – гипо- и адинамия. Цвет кожных покровов: бледные, бледно-серые, мраморная окраска кожи (из-за пропитывания лизированной части крови). 76 ЦНС: поражение НС – еѐ подавление или раздражение. Наблюдается чрезмерная активность центров. Ступор, сопор, психомоторное возбуждение, психозы, галлюцинации, бред. Дыхание: умеренная одышка, обусловленная системной гипоксией. Status localis: 1) При осмотре: конечность увеличена в диаметре из-за выраженного отѐка (сравнивают с бревном), цвет соответствующий. 2) На ощупь: конечность в зоне некроза холодная, безболезненная. Выражена анестезия кожи. Пульсация сосудов не прослеживается. Пальпаторно – крепитация газов в клетчатке. Рана: Вялая, безжизненная. Инфильтрации, гиперемии нет. Без отѐка. В дне – чѐрного цвета мышцы и клетчатка. Содержимое – грязно-серого цвета. Выделение газа, пены в рану при надавливании. Отделяемое с гнилостным запахом. Триада Мельникова – ранние признаки начинающейся гангрены: 1) Быстро нарастающий отѐк (симптом лигатуры); 2) Тупая боль распирающего характера; 3) Температура > 39ºС, нарушение психики – признаки выраженной общей интоксикации. Диагностика Борьба за мир. Пациенты с огнестрельными ранами получают: + ПХО – качественная. Максимально широкое иссечение нежизнеспособных тканей. Делают отступ от видимой демаркационной линии – максимально большой (20 – 30 мм). Раны оставляют незашитыми, зияющими. + Сыворотка – профилактическая доза противогангренозной сыворотки (4 вида сывороток – в зависимости от вида клостридии). Отечественные сыворотки – трѐх видов (кроме Clostridium hystolyticum). Сыворотки лошадиные – переносятся тяжело (возможен анафилактический шок, сывороточная болезнь). Зарубежные сыворотки – свиные, переносятся легче, аллергические реакции возникают редко. Сыворотки вводят, постепенно увеличивая дозу и глубину введения (по Безредко). Сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведѐнной сыворотки из пробной ампулы (1 пробная инъекция). Если через 3 ч. нет никаких реакций, вводят вторую инъекцию (подкожно, 1 мл). если вновь нет реакций, ввести содержимое большой ампулы (30000 ЕД), внутримышечно. |