Все лекции по общей хирургии. Лекции по общей хирургии для студентов 3 курса чгма 2009 2 Содержание
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Лечение Расширенная ПХО: широкое иссечение и послабляющие разрезы (лампасные) – 25-40 см. на бедре делают 4 лампасных разреза с 77 широкой фасциотомией (для уменьшения раздавливания тканей). В рану выбухают отѐчные мышцы и отѐк через 1-2 сут. спадает. Гипертоническая повязка также способствует снижению отѐков. Ампутация: при распространении некроза. Ампутацию выполняют на границе верхней и средней третей бедра (гильотинного типа), либо выполняют экзартикуляцию в тазобедренном суставе. Без наложения жгутов рассекается кожа, ПЖК, фасция, их отодвигают кверху ретрактором. Перепиливают кость. Операция с рассечением культи: ампутация дополняется лампасными разрезами кверху (вплоть до подмышечной впадины). Инфузионная терапия (см. лекцию по детоксикации). АБ-терапия: АБ вводят в больших дозах, внутривенно. 1) Цефалоспорины III – IV поколения (цефтриаксон, цефабид); 2) Карбапенемы; 3) Метронидазол (максимальные дозы). Противогангренозная поливалентная сыворотка – 150000ЕД внутривенно капельно. Столбняк Это раневая патология, возникающая при инфицировании ран Clostridium tetani. Данная бактерия может проникать в резаные, рубленые, колотые раны. Столбняк может возникнуть даже при отсутствии свежей раны. Если в прошлом у пациента был фурункул, карбункул, бактерия могла попасть в рану и инкапсулироваться. В шрамах может жить десятки лет. Поэтому при повреждении целостности тканей в области рубца, шрама рубцовая инфекция может «проснуться». Патогенез Clostridium tetani имеет 12 токсинов, в т.ч. тетаноспазмин и тетанолизин, которые вызывают общую интоксикацию организма. Тетаноспазмин вызывает изменения в ЦНС, нейроны становятся более возбудимыми, вызывая судорожную активность клеток ЦНС, спинного мозга, подкорковых структур. Клиническая картина Жалобы: Напряжение в мышцах; Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи. Локальные судороги – вокруг раны. Генерализованные судороги бывают тонические (когда мышца не расслабляется, может привести к острой асфиксии) и клонические (мышца сокращается и расслабляется). Опистотонус – пациент выгибается дугой. Лечение 1. Повторная расширенная обработка по типу ПХО с тампонадой раны. 2. Перевязки с ревизией раны. 3. АБ-терапия. 4. Противостолбнячная сыворотка. Экстренная профилактика: противостолбнячная сыворотка с противостолбнячным анатоксином, 3000 ЕД по Безредко (с 30-минутными интервалами). Вводится всем раненым. 78 Плановая профилактика: АКДС-вакцина – в 1 год жизни, затем – ревакцинация (в 6-7, 14 лет, т.е. через каждые 5-7 лет). Сыворотка в дозе 100000 – 150000 ЕД при местном введении вокруг раны переносится лучше. Также можно вводить внутривенно капельно. Лечение судорожного синдрома: барбитураты, аминазин, дроперидол, галоперидол. Наркоз и миорелаксанты. Лекция 24 Некрозы. Язвы. Свищи. Некрозы (гангрены, омертвения, инфаркты) Это омертвение клеток и тканей любых органов, сегментов тела человека под воздействием различных внешних и внутренних причин. Некроз: Сухой (коагуляционный); Влажный (колликвационный). Этиология 1. Воздействие механических факторов (раздавливание, размозжение). 2. Физические факторы (температура ожоги, отморожения). 3. Химические факторы (кислоты, щѐлочи). 4. Биологическое воздействие (раневые и нераневые инфекции; карбункулы и фурункулы могут давать гнилостную гангрену в мягких тканях). 5. Внутренние факторы: - различные заболевания сосудов - атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия. - непроходимость сосудов – нарушается артериальный приток. - заболевания вен – тромбофлебиты, посттромбофлебический синдром (нарушение оттока крови). Сухой некроз – омертвение тканей и клеток под воздействием кислот, раскалѐнного предмета, пламени. Зона некроза чѐтко отграничена, сформирован демаркационный вал. Омертвевшая часть усыхает, сморщивается, шелушится. Цвет – чѐрно-коричневый, тѐмно-серый, вишнѐво-чѐрный. Объѐм сухого некроза разный (от пальцев конечностей – до коленного сустава). Клиника: Болевые ощущения слабые вначале, отсутствуют позже. Общие проявления отсутствуют (нет синдрома интоксикации). Гангрена мумифицируется, не расползается, ткани уменьшаются в объѐме. Влажный некроз – сопровождается сильным отѐком, набуханием тканей. Ткани рвутся, образуются множественные пузыри. Границы некроза нечѐткие. Некроз распространяется вглубь и вширь (проксимально). Демаркационный вал не успевает сформироваться. Образуется большое количество токсинов, которые всасываются в общий кровоток. Клиника: конечность набухшая, присутствуют общие проявления, наблюдается поражение органов и коры головного мозга. Резкий неприятный запах. 79 Сухая гангрена развивается в случае ожогов пламенем и раскалѐнным предметом, кислотами, очень медленно развивающегося сужения артериального кровотока. Влажная гангрена развивается при венозных тромбозах, электротравмах, ожогах паром, кипятком, щелочами. Инфекционная гангрена также является влажной. Цвет кожи: тѐмный, буровато-землистый, бледновато- серый, с мраморными пятнами. Диагностика 1. ОАМ, ОАК (БХ показатели, RW, ВГС, группа крови, резус-фактор). При влажной гангрене – лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, лейкоцитарный сдвиг влево. Нарушение пигментного обмена (токсический гепатоз), гипопротеинемия. Большое количество креатинина, мочевины, остаточного азота в крови. 2. Определение микроорганизмов: посев отделяемого с лопнувших пузырей (бактериологическое исследование). 3. Диагностика степени нарушения кровотока с помощью УЗДГ (ультразвуковой доплерографии). 4. Контрастные исследования – артериография. 5. Реовазография – вместо УЗДГ – измерение пульсового сопротивления по давлению. Лечение Предоперационная инфузионная подготовка (3-8 ч) при влажной гангрене: АБ, протекторные препараты. Вливают 2,5 – 3 л жидкости. Поспешные операции по срочным показаниям. При небольшом повреждении можно перевести влажный некроз в сухой. В тяжѐлых случаях – ампутация. Отсроченная ампутация – в случае перевода в сухую гангрену. Обезболивание, сосудорасширяющие препараты (дезагреганты, фраксипарин) – на восстановление кровообращения. Быстрое изъятие отѐчной жидкости с помощью спиртовых повязок (спирт изымает 5 молекул воды). Можно использовать димексид и глицериновые повязки с добавлением антисептиков. В результате гангрена «подсыхает». При сухой гангрене – лоскутная ампутация; при влажной – ампутация гильотинного типа (инфекционная гангрена), накладываются наводящие швы на кожу и мягкие ткани (неинфекционная гангрена). Язва Язва – плоский дефект покровных тканей. Могут быть малыми (до 4 мм – эрозии), средними (> 5 мм – язва), большими, гигантскими (на слизистых оболочках – язва пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, мочеточников, мочеиспускательного канала, в желчных протоках). Этиология Пептическое воздействие – рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. 80 В тонком кишечнике – брюшной тиф, паратиф, листериоз, сальмонеллѐз – приводят к образованию язв. В толстом кишечнике – дизентерия (шигеллѐз). Неинфекционная патология – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (аутоиммунное заболевание, наподобие коллагенозов). Язвы могут развиваться на слизистых оболочках (например, ЯБЖ) и на коже (наружные, трофические язвы, пролежни). Трофическая язва. Если в связи с травмой, переломом повреждаются крупные нервы, возникает нйротрофическая язва. Эти язвы вовлекаются в патологический процесс. Такие язвы возникают на тыле стопы, нижней трети голени (6-8% всех трофических язв). 90% язв – с нарушением венозного оттока – возникают в нижней части голени при варикозной болезни, тромбофлебитах. Застой крови в венах приводит к гипоксии тканей, что ведѐт к образованию язв. Язвы, увеличивающиеся в диаметре от 1,5 – 2 см до 12 – 15 см называются циркулярными. Клиническая картина развивается медленно. Возникает гиперпигментация (светло-коричневого, тѐмного, до синюшно-коричневого цвета), свидетельствующая о мелких трофических нарушениях . Облысение. Истончение кожи, формирование язвенного дефекта – зоны некроза. Некротические ткани отторгаются и формируется плоский дефект округлой или овальной формы. На дне дефекта – мягкие ткани с фибрином, гноем (стадия продолжается 1,5 – 2 недели). На 2 – 4 нед. появляется грануляционная ткань и происходит эпителизация малых язв. При больших язвах эпителизации не происходит (выполняют аутодерматопластику). Лечение Местное лечение – некрэктомии, местные антисептики, стимуляторы регенерации. Лечение направлено на улучшение венозного оттока по глубоким венам конечностей (постельный режим, ногу подвешивают). Для повышения тонуса и моторики вен используют троксевазин, венорутон, детралекс. Пересадка кожи. Радикальная операция – удаление подкожных вен с коррекцией клапанов глубоких вен (для уменьшения застойных явлений). Выполняют пластику венозных клапанов на расширенных венах. Мягкие спирали накручивают на вену для удержания их от расширения. 81 Свищи Свищи – это патологический процесс, который характеризуется сообщением полостей между собой или полости с внешней средой посредством фистулы. Это любое соединение в виде трубок. Соединение просвета органа с наружной средой – наружные свищи. Внутренние свищи – - соединение желудка с толстым кишечником; - тонкий кишечник с толстым; - желчный проток – с тонким или толстым кишечником; - синдром Мериззи – пролежень камня из желчных протоков в любой отдел кишечника. - бронхиальные, трахеальные, плевральные свищи; - перитонеальный свищ; - лигатурные свищи – в послеоперационных ранах из-за нерасасывающегося шовного материала; легко и быстро заживают. Выделяют: Полные свищи – содержимое Неполные свищи – часть содержи- органа поступает наружу. мого теряется. Трубчатый свищ – из грануля- Губовидный свищ – свищевой ход ционной ткани. образован слизистой оболочкой. По выделяемому свищи бывают: Слюнные 82 Пищеводные Желудочные Желчные Мочеточниковые Каловые Гнойный свищ при хроническом остеомиелите Панкреатические Клиническая картина Жалобы: Наличие отверстия с выделяемым; плохие ощущения вокруг свища (едкое свищевое отделяемое); мацерация и экзематизация кожи (разъедание, язвы, отѐки); сильная боль; потеря биологических жидкостей (кахексия, жажда). Чем больше свищ, тем больше теряет пациент жидкости. Локальные изменения: наличие среди рубцов свищевого отверстия с соответствующим отделяемым. Обследование: 1. ФГС, рентгеноскопия желудка, ирриго-/колоноскопия. 2. Бронхоскопия. 3. Дополнительные исследования – фистулография. Лекция 25 Опухоли Опухоль – патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, автономией, неограниченным ростом. У мужчин чаще встречаются: рак лѐгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин – рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи. Этиология/Патогенез Теория раздражения Вирхова: причина опухолей – длительное воздействие раздражающих веществ на ткани. Теория эмбрионального происхождения опухолей Конгейма: под воздействием механических и химических факторов «дремлющие» в организме эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая безудержный рост атипичных клеток. Вирусно-иммунногенетическая теория Зильбера: вирусы в клетке вызывают образование онкогена нарушение нормальной регуляции клеточного деления неограниченный рост клеток. Полиэтиологическая теория: злокачественные опухоли возникают в результате сочетанного действия канцерогенных веществ, генетических факторов, онкогенных вирусов. 83 Канцерогены – вещества различной природы, вызывающие развитие опухоли. Выделяют физические (ионизирующее излучение), химические (ароматические УВ – 3,4-бензпирен) и биологические (вирусы) канцерогены. Классификация I. По виду ткани, в которой развивается опухоль: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные, смешанные опухоли. II. По локализации (соответственно поражѐнному органу): опухоли лѐгкого, желудка, кожи, костей и т.д. III. По морфологическим особенностям и способности к распространению: Доброкачественные – имеют капсулу, которая отделяет опухоль от окружающих тканей; характеризуются медленным экспансивным ростом; отсутствием пенетрации; не рецидивируют после радикальной операции; не дают метастазов; по строению не отличаются от ткани- предшественницы. Например: аденома, миома, фиброма, хондрома, липома, невринома. Злокачественные – отсутствие капсулы; быстрый инфильтративный рост; способность к пенетрации; метастазирование (лимфогенное и гематогенное); рецидивируют после удаления; вызывают раковую интоксикацию (анемия, потеря массы тела, истощение). Злокачественные опухоли из соединительной ткани – саркомы (лимфосаркома, остеосаркома, миосаркома и т.п.), из эпителиальной ткани – рак. Предраковые заболевания – трофические язвы, свищи, хроническая язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатия, папилломы, эрозия шейки матки и т.д. Клиническая классификация I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, не метастазирует. II стадия – опухоль больших размеров, может пенетрировать, но не выходит за стенки органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы. III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы. IV стадия – метастазы опухоли в отдалѐнные органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы. Классификация TNMGP Т (tumor) – характеризует размер опухоли, имеет 4 стадии (Т1-Т4). N (nodula) – поражение лимфатических узлов: N0 – в л/у нет метастазов; N1 – метастазы в регионарные л/у; N2 – метастазы в л/у 2 порядка; N3 – метастазы в отдалѐнные л/у. M (metastasis) – указывает на наличие метастазов в органы: M0 – метастазы отсутствуют; M1 – метастазы имеются. G (gradus) – степень злокачественности по уровню дифференцировки клеток опухоли: G1 – низкая степень (высокодифференцированные опухоли); G2 – 84 средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 – высокая (недифференцированные опухоли). P (penetration) – глубина прорастания опухоли в стенку полого органа: P1 – с инфильтрацией СО; P2 – с инфильтрацией подслизистой оболочки; P3 – опухоль распространяется до субсерозного слоя; P4 – опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа. Клиническая картина Жалобы: Быстрая утомляемость; сонливость; отвращение к определѐнному виду пищи; снижение работоспособности; изменение формы, размера, цвета родимых пятен. Синдром малых признаков – состояние дискомфорта при нарушении функции какого-либо органа. Боль характерна только для сосудистых и нервных опухолей и обусловлена сдавлением тканей или растяжением соседних тканей. Осмотр: В начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявления отсутствуют. Синдром плюс-ткань – наличие пролиферативных диффузных и очаговых предопухолевых разрастаний эпителия кожи и СО. Лейкоплакия – белые пятна. Изменение цвета, размеров родимых пятен. Синдром патологических выделений – наличие кровянистых выделений и кровотечений. Синдром нарушения функции – изменение структуры и функции органа под воздействие растущей опухоли. При экзофитном росте опухоли в трубчатых органах развиваются симптомы непроходимости. При пальпации оценивают величину, форму, консистенцию опухоли, характер еѐ поверхности, подвижность. Диагностика 1) Эндоскопическое исследование; 2) Цитологическое исследование мазков-отпечатков, пунктата; 3) Биопсия; 4) Рентгенологическое исследование; 5) Радионуклидная диагностика; 6) УЗ-сканирование; 7) КТ; 8) Лабораторные исследования. Лечение 1) Хирургическое. Операция радикальная (эктомия, резекция),по принципу абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей. Удаление поражѐнного органа вместе с регионарными л/у. Исключается травмирование самой опухоли. Возможен 85 метод антибластики –применение во время операции электроножа, скальпеля, УЗК, облучения опухоли. 2) Лучевая терапия. В ранние стадии рака. Комбинируют с хирургическим лечением, химио- и гормонотерапией. Лучевое воздействие на опухоль и еѐ метастазы может быть достигнуто за счѐт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. 3) Химиотерапия. Применяется в комплексе с другими методами лечения. Используют цитостатические препараты (циклофосфан, винбластин, винкристин), антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, метотрексат), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, брунеомицин). Лекция 26 Врождѐнные аномалии. Пластическая хирургия. Врождѐнные аномалии – пороки развития. Это довольно распространѐнная патология – 10% среди новорожденных (явная патология). Скрытые нарушения – ещѐ 10% случаев. К врождѐнным аномалиям относят недоразвитие, неправильное развитие или чрезмерное развитие какого-либо участка тела, органа, сегмента тела. |