Все лекции по общей хирургии. Лекции по общей хирургии для студентов 3 курса чгма 2009 2 Содержание
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Лечение. Более активная дегидратация. Осмотически активные вещества – Mg 2+ , глюкоза. Мочегонные средства: лазекс – 20 – 40 мг, внутривенно. При тяжѐлых ушибах: внутривенное капельное вливание р-ров многоатомных спиртов (маннитол, ксилитол). Они «высушивают» ткань мозга. Ушиб ГМ приводит к гибели клеток и точечным кровоизлияниям. Это увеличивает восприимчивость 44 организма к микробам. Развивается посттравматический менингит и энцефалит. Поэтому пациенту назначают антибиотики пенициллинового ряда (они проходят через ГЭБ). Декомпрессия: увеличенное ВЧД снимают путѐм повторных люмбальных пункций. Т.о. убирается часть цереброспинальной жидкости и ВЧД снижается. При лѐгком ушибе выполняют 1-2 пункции, при среднем – 3-4, тяжѐлом – 5-6 и более раз. Сдавление мозга (сompressio cerebri). Ткань мозга сдавливается вытекшей из сосудов кровью, костью, опухолью. Сила воздействия на мозг огромна: 1,5 – 2,0 тонны. При такой силе ломаются кости черепа, не выдерживают крупные сосуды (разрывается а. cerebri media, a. cerebri posterior). Образуются гематомы по 150 – 200 мл. При сдавлении ткани мозга кровью и ликвором формируется желеподобный сгусток в виде островка – серома (объѐмом 100 – 150 мл). В результате повреждения формируется тканевой детрит, кровоподтѐки сливаются. Клиническая картина. При сдавлении ГМ у пациента наблюдаются: отсутствие сознания (кома) или заторможенность, нарушение речи, параличи (моноплегия, гемиплегия), расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, многократная неукротимая рвота, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота), олигурия или анурия. Очаговые симптомы, безусловно, есть, но ввиду отсутствия сознания нет внешних проявлений. Лечение. При небольшом сдавлении используют гемостатики и мочегонные средства. При тяжѐлых сдавлениях осуществляют экстренную декомпрессию хирургическим операционным путѐм. Выполняют трепанацию черепа. Выполняют двухстороннюю трепанацию с опорожнением гематомы. Рассекаются мягкие ткани до надкостницы костей черепа. Образовавшийся лоскут временно откидывается. Затем с помощью специальной дрели и пил, молотка и хирургического долота выпиливается часть кости черепа размером 2 – 6 см., вскрывается dura mater, опорожняется гематома (жидкие кровяные сгустки) объѐмом около 100 мл. Тканевой детрит удаляют, в субдуральное пространство вставляют резиновые 45 трубочки (2 – 3) для вытекания крови в повязку. В результате мягкие ткани возвращаются на место. Трепанацию выполняют в области гематомы. Гематому находят при помощи рентгенологического исследования: где перелом, там и гематома. Гематому также можно обнаружить методом компьютерной томографии (магнитно-резонансная томография). На томограмме видна сама гематома, еѐ объѐм и глубина залегания. Поисковая трефинация – нахождение области гематомы. Выполняется следующим образом. Рассекают мягкие ткани (длина разреза 1 см), в образовавшуюся рану вставляют ранорасширитель и дрелью делают небольшое отверстие (луночку). Если твѐрдая мозговая оболочка (ТМО) бело-розовая, то гематому нужно искать в другом месте, а на данную рану накладывают шов. После 2 – 3 разреза гематому находят (ТМО серо-чѐрного или серо-коричневого цвета). Рану увеличивают кусачками методом обкусывания тканей. Форма и размеры трепанационного отверстия зависят от формы и размера гематомы. Активная дегидратация; Большие дозы антибиотиков; Симптоматическая терапия (реанимационное лечение, т.к. пациент находится в коме). Из-за нарастания полиорганной недостаточности проводят многодневную ИВЛ, стомирование всех органов и систем. ИВЛ проводят первые 5 – 6 суток, затем на 5 – 6 день выполняют трахеостомию. Через 2 – 3 нед., если пациент находится в коматозном состоянии, проводят гастростому. При нейрогенной атонии кишечника проводят сигмостому. После трепанации: 1) У части пациентов развивается клиника травмирования головного мозга о края костей черепа. В этом случае дефект в костях черепа закрывают пластмассовыми, золотыми или платиновыми пластинами. 2) У других пациентов после очень тяжѐлых ЧМТ развивается выраженный гипертензионный синдром. Выживают лишь 50 – 65% пациентов. Через 1 – 2 ч. после операции развивается посттравматическая энцефалопатия, арахноидит, менингит с повышением ВЧД. Давление в субдуральном пространстве увеличивается, что приводит к головным болям вплоть до обморочного состояния. Поэтому в этом случае отверстие в черепе («форточку») не закрывают (мозг костью не прикрыт). Лекция 14 Травмы груди К травмам груди относятся ушибы грудной стенки, лѐгкого, сердца, переломы рѐбер, разрыв плевры и т.д. Ушибы лѐгкого напоминают пневмонию (при рентгеновском исследовании). Через 5 – 6 сут. после ушиба лѐгкого развивается посттравматическая пневмония. При ушибах сердца у пациента развивается клиника, напоминающая предынфарктное состояние. На ЭКГ видны признаки ИМ. При очень сильном ударе возможны разрывы лѐгкого, сердца. 46 При повреждении плевры в плевральную полость может попасть воздух, кровь. В результате развиваются пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмогемоторакс. При разрыве грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол, в плевральную полость попадает лимфа, и развивается лимфоторакс (хилоторакс). Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс бывает: 1) Частичный (парциальный) – когда лѐгкое спадается на ¼, 1/3 или даже на ½. Воздуха в лѐгких меньше. 2) Полный (тотальный) – воздуха в лѐгких больше, он занимает всю плевральную полость. При этом лѐгкое спадается в комочек. 3) Напряжѐнный (клапанный) – тяжѐлый вариант пневмоторакса. Воздуха гораздо больше, чем может вместить плевральная полость. На вдохе воздух поступает в плевральную полость, а на выдохе не выходит из неѐ. Поэтому в плевральной полости с каждым вдохом скапливается всѐ больше и больше воздуха. В результате смещается средостение вместе со всем содержимым (сердце, аорта, пищевод и др.). Сдавливается неповреждѐнное лѐгкое, смещается аорта, верхняя и нижняя полые вены. Рефлексогенные зоны дуги аорты бурно реагируют, в результате возникают перепады внутриаортального давления и рефлекторная остановка сердца (из-за изменения просвета аорты и полых вен изменяется гемодинамика, что приводит к мерцанию, трепетанию сердца и его остановке). Клиническая картина. Жалобы: небольшие или умеренные боли в груди (в соответствующей стороне); кашель сухой или со скудной мокротой; резкая слабость, головокружение; раздуваются лицо, шея, грудная клетка. Осмотр: Состояние – удовлетворительное; при напряжѐнном пневмотораксе – крайне тяжѐлое; Положение – пациент сидит, слегка наклонившись вперѐд, руками держится за кровать; Цвет кожи – нормальный или лѐгкая бледность; при напряжѐнном пневмотораксе – выраженный цианоз, «чугунная» окраска кожи; Осмотр грудной клетки: поражѐнная половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания; При пальпации обнаруживаются зоны болезненности. Перкуторно – коробочный звук; при тотальном пневмотораксе – звонкий коробочный звук. При аускультации - дыхательные шумы ослаблены; везикулярное дыхание ослаблено, с жѐстким оттенком. При напряжѐнном пневмотораксе на вдохе слышны хлопающие звуки, на выдохе – тишина. 47 Пульс учащен (90). При напряжѐнном пневмотораксе > 140. АД - в норме или понижено. Гемоторакс Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Степень тяжести и количество крови измеряются межреберьями. 1) Если кровь скапливается в синусах плевральной полости или поднимается выше (на одно межреберье) – это лѐгкий/малый гемоторакс. 2) Если кровь поднимается на 2 – 3 межреберья (доходит до нижнего угла лопатки) – это средний гемоторакс. 3) Если кровь поднимается выше угла лопатки – это большой гемоторакс. Клиническая картина. Жалобы: сильные или умеренные боли в грудной клетке; кашель активный, влажный, частый; кровохарканье (гематопноэ). Осмотр: Сознание – спутанное, возможен геморрагический шок, коллапс; Состояние: при малом гемотораксе – удовлетворительное, при среднем – средней тяжести, при большом – тяжѐлое и крайне тяжѐлое; Положение – сидя, неподвижно; при тяжѐлом гемотораксе – сидя, но сидеть пациенту тяжело; Цвет кожных покровов: 1) малый гемоторакс – лѐгкая бледность; 2) средний – средняя бледность; 3) большой - резкая бледность. Осмотр грудной клетки: поражѐнная половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. При пальпации: обнаруживаются сломанные рѐбра и болезненность межрѐберных промежутков. Перкуторно – притупление звука над нижними отделами лѐгких. Нижние отделы лѐгких определяются по линии Дамуазо. Аускультация: первые часы после травмы – громкие звуки и усиление шумов. Сгустки крови приводят к ослаблению везикулярного и бронхиального дыхания. Пульс учащен. АД - в норме или понижено. Диагностика и лечение травм груди. 1) Рентгеновский снимок в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме видно спадение лѐгкого и скопление в нѐм жидкости или воздуха. 2) Плевральная пункция. При пневмотораксе – пункция во 2 межреберье по срединно- ключичной линии. Обрабатывается операционное поле, вводится местный анестетик. Берут иглу для плевральной пункции диаметром 1,5 – 2,5 мм, с тупым концом (широкопросветная игла). Иглу ввести во 2 межреберье по верхнему краю ребра и откачать воздух. К игле можно подсоединить электроотсос. Через 6 – 12 ч. после пункции делают рентгеновский снимок, а на 2 – 3 день выполняют дренирование плевральной полости. 48 При гемотораксе – пункцию выполняют в нижнем межреберье. Кровь скапливается по лопаточной и задней подмышечной линии в 8 – 9 межреберье; в боковых отделах – в 6 – 7 межреберье по средней и передней подмышечной линии. Также применяют широкопросветную иглу. После пункции выполняют дренирование. Лекция 15 Травмы живота Травмы живота – распространѐнная патология. Живот повреждается в результате сильных воздействий. Закрытые и открытые повреждения могут быть нанесены острыми и тупыми предметами. Повреждения живота подразделяют на: 1) Повреждения паренхиматозных органов – открытые и закрытые. К паренхиматозным органам относятся печень, селезѐнка, поджелудочная железа, почки; корень брыжейки, сальник; брюшная стенка. Эти травмы сопровождаются кровотечением в брюшную полость. 2) Закрытые и открытые травмы живота с повреждением полых органов и последующим быстрым развитием соответствующего перитонита (желчный, мочевой, каловый и др.). При повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки их содержимое (панкреатические ферменты, пепсин, соляная кислота) попадают в брюшную полость, и развивается химический (ферментативный) перитонит. 3) Повреждение и полых, и паренхиматозных органов. В этом случае у пациента развивается перитонит и кровотечение. Возникает синдром взаимного отягощения. Haemoperitoneum Клиническая картина. Жалобы: умеренные, незначительные боли, локализующиеся по всему животу, но могут быть нелокализованными, перемещающимися, неясной локализации. Слабость, головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах. Осмотр: Состояние – средней степени тяжести (кровопотеря = 1л), тяжѐлое состояние (потеря 2 – 3 л крови). Положение: гиподинамия или адинамия (при объѐмных кровопотерях). Наблюдается симптом «ваньки – встаньки», который развивается при разрыве или сильном повреждении селезѐнки (сидячее, полусидячее положение). Цвет кожных покровов: лѐгкая или выраженная бледность. Дыхательная система: лѐгкая и умеренная одышка; выраженная одышка – при объѐмных кровопотерях. Ограничение подвижности диафрагмы вследствие наличия крови в брюшной полости. Сердечнососудистая система: тоны сердца приглушаются, пульс учащается, АД снижено. Кровопотеря > 1л является шокогенным фактором. Живот: В первые часы живот обычной формы, в акте дыхания участвует, но отстаѐт. 49 При пальпации брюшная стенка мягкая, живот умеренно болезненный. Минимальная болезненность – посередине, бóльшая болезненность – в зоне боковых каналов. При глубокой пальпации – более резкая болезненность. Симптомы перитонита отсутствуют или слабо выражены. Перкуторно – притупление звука над местами скопления жидкости. При аускультации – желудок и кишечник снижают свою двигательную активность, звуки перистальтики отсутствуют. Нарастает парез вздутие живота. Повреждения полых органов Клиническая картина. Жалобы: сильные или сильнейшие резкие, острые боли. В первые часы боли локализуются в зоне повреждѐнного органа, а затем распространяются на весь живот. Если повреждение ниже желудка и двенадцатиперстной кишки, пациент жалуется на тошноту и рвоту. Возможно рефлекторное опорожнение нижних отделов кишечника. Осмотр: Состояние – удовлетворительное или средней степени тяжести (если в брюшную полость попало небольшое количество содержимого); тяжѐлое и крайне тяжѐлое (при попадании большого количества жидкости в брюшную полость). В развитии перитонита выделяют 3 стадии: 1) Рефлекторная стадия. Происходит спазм сосудов, органов. Развивается болевой и травматический шок. 2) Токсическая стадия – через 12 ч. развиваются явления интоксикации. 3) Терминальная стадия – через 2 – 3 сут. интоксикационные и шоковые изменения приводят к угасанию функций жизненно важных органов. Дыхательная система. Умеренная одышка. В токсическую стадию – патологические типы дыхания (предагональное состояние). Пульс частый, АД снижено (при шоке) и нестабильно (при интоксикации). Живот. В первые часы – плоский, напряжѐнный, в дыхании не участвует. При пальпации – доскообразное напряжение живота (мышц брюшной стенки). Глубокая пальпация невозможна. Наблюдаются умеренные или резко выраженные перитонеальные симптомы: Симптом Щѐткина – Блюмберга. Если рукой плавно надавить на брюшную стенку и быстро одернуть руку, возникает содрогание брюшины, расширение зрачков. Симптом скольжения (Воскресенского). При скольжении 2 – 3 пальцами по брюшной стенке сверху вниз происходит резкое усиление боли. Симптом Раздольского – перкуссия по брюшной стенке. В зоне воспаления боль усиливается, перкуторный звук притуплен. Аускультация. Рефлекторное прекращение звуков, перистальтика не выслушивается. Если не лечить, то на 2 – 3 сут. развивается симптом «мѐртвой тишины». Жидкость перенакапливается в желудке и кишечнике. В нижних отделах живота выслушиваются тоны сердца и дыхательные шумы. Диагностика. 50 1) Анализ крови: - Haemoperitoneum: снижено количество эритроцитов; снижены показатели гематокрита, гемоглобина, цветового показателя; лейкоцитоз; - Перитонит: повышенное количество эритроцитов; гемоглобин повышен; вязкость крови увеличена (кровь сгущается); лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 2) Анализ мочи. У 30 – 35% пациентов клиника стѐртая. 3) УЗИ: абдоминальное (видна свободная жидкость в брюшной полости и контуры пострадавшего органа). 4) Обзорный снимок живота – определяется полоска газов между печенью и диафрагмой. 5) Лапароцентез. Под местной анестезией вводят катетер («метод шарящего катетера»). По трубке кровь вытекает наружу. 6) Лапароскопия. Выполняют в реанимации, предоперационной палате. Видны повреждения и скопления жидкости. С помощью эндовидеохирургического прибора выполняют операцию. При двухфазном разрыве органа его капсула цела, кровь не изливается в брюшную полость. Лечение – оперативное. Экстренная операция – после установки диагноза. Перед операцией пациента выводят из интоксикации, а затем направляют на малоинвазивную операцию. При геморрагическом шоке пациента сразу направляют на операцию. Операцию можно разделить на несколько этапов (damage – control – лечение): Обеспечить доступ в живот, остановить кровотечение. Для остановки кровотечения сдавливаем повреждѐнные сосуды зажимом или турникетом. Выводим пациента из шока и продолжаем операцию. В ходе операции: 1) Доступ в зону повреждения; 2) Обнаружение повреждения; 3) Ликвидация повреждения; 4) Наложение двухрядных швов. Повреждение толстого кишечника. Если с момента повреждения прошло меньше 6 ч., то зону повреждения можно ушить, тщательно обработать антисептиками, наложить трѐхрядный шов. Если прошло больше 6 ч. и развился перитонит, то ушивать нельзя. Нужно отмыть живот, а повреждѐнную кишку выводят наружу (колоностома). Повреждение печени. Печень зашивается. При полном размозжении – резекция доли печени. Почку – ушить либо удалить. Селезѐнку – при одиночном разрыве зашивают; при тяжѐлых повреждениях удаляют. Лекция 16 Ожоги 51 Ожоги – распространѐнная патология. Ожогом называют некроз тканей разной глубины в результате воздействия высоких энергий (температура, кислоты, щѐлочи, лучевая энергия – УФО, радиоактивное излучение). Классификация ожогов I. По виду воздействующей энергии: 1) Термические ожоги – раскалѐнным предметом, пламенем (1000 – 2000ºС), кипятком, паром. Раскалѐнные предметы и пламя вызывают некроз коагуляционного типа (сухой некроз); при таких ожогах на поверхности кожи образуется коагуляционная корка. Кипяток и пар вызывают некроз колликвационного типа (влажный некроз), который распространяется вглубь кожи. 2) Химические ожоги – возникают при попадании на кожу кислот и щелочей. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, а щѐлочи – колликвационный. |