Ответы на экз. вопросы по педиатрии. Лекции по педиатрии ипредставленный на слайде Учебник детских болезней
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
39. Особенности течения и клинической картины пневмонии у недоношенных новорожденных. Принципы лечения. Пневмония — воспалительный процесс в респираторных отделах ткани легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление осложнения какого-либо заболевания. Частота. Примерно у 0,5-1,0% доношенных и у 10-15% недоношенных новорожденных диагностируют пневмонию. Причины Пневмония всегда рассматривают в неонаталогии как заболевание инфекционной этиологии. Воспалительный процесс в ткани легкого может быть неинфекционной этиологии (например, постасфиксический, постаспирационный), но на него всегда наслаива-ется инфекция, обычно бактериальная. В зависимости от времени и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие выделяют следующие варианты пневмонии: 1) врожденные трансплацентарные пневмонии (возбудитель проник от матери через плаценту); 2) врожденные интранатальные пневмонии, обусловленные возбудителями, проникшими в легкие плода в процессе родов – из околоплодных вод или при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям; 3) постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения либо в стационаре (роддоме, отделении патологии новорожденных) – нозокомиальные (госпитальные) пневмонии или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии; 4) вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП) – разновидность нозокомиальных пневмоний, при ИВЛ. Способы инфицирования недоношенного ребенка следующие: Заражение происходит гематогенным путем – наиболее распространенный способ при внутриутробных пневмониях, при котором передача патогенной микрофлоры от матери к плоду осуществляется через кровь; Инфицирование аэробронхогенным путем характерно для постнатальной формы заболевания. Ребенок заражается через легкие воздушно-капельным путем от больных людей и носителей. Провоцирующие факторы Кроме основных причин, образованию пневмонии предрасполагают следующие факторы: тяжелая беременность у женщины; внутриутробная гипоксия, асфиксия; инфекции мочеполовых органов, дыхательных путей у беременной; появление на свет с помощью кесарево сечения; Внутриутробный плодфакт аспирационной асфиксии; наличие пневмопатий, пороков бронхолегочной сферы, сердца; присутствие длительного безводного режима; родовые травмы; проведение реанимационных мероприятий (к примеру, интубации трахей, подключение к аппарату искусственного дыхания, катетеризации пупочной вены, отсасывания слизи при асфиксии; наличие отклонений санитарной обстановки в роддоме, больничных отделениях, домашних условиях; если новорожденный подвергался переохлаждению, перегреванию; нарушение режима в кувезе. Клиника и симптоматика По сравнению с доношенными детьми, клиническая картина недоношенного ребенка отличается скудностью клинических проявлений. Пневмония характеризуется постепенным длительным течением не только на остром этапе заболевания, но и в период восстановления. Начало патологии характеризуется признаками в виде: плохого сосания, вялости; заторможенного состояния малыша; бледности кожи, цианоза; резкими перепадами температуры; метеоризма; отказа от еды, частого срыгивания; выделений пены из полости рта; внезапного увеличения веса, из-за отечности. По мере прогрессирования пневмонии начинают проявляться дыхательные расстройства, характеризующиеся следующими симптомами: раздувание крыльев носа; дыхание становится учащенным, либо наоборот дыхательные движения приостанавливаются; наблюдаются крепитирующие хрипы; меняется форма, глубина, частота дыхания, одышка; в результате сниженной глубины уменьшается альвеолярная вентиляция, что провоцирует респираторную кислородную недостаточность, ацидоз; на фоне гипервентиляции развивается вододефицитный токсикоз, гиперэлектролитемия; наличие частого малопродуктивного кашля, приводящего к рвоте. Особенности лечения и прогнозы Недоношенных новорожденных с пневмонией лечат исключительно в стационарных условиях, в боксированных отделениях с интенсивной терапией. Терапевтические меры подбираются врачом индивидуально, но в целом лечение заключается в следующем: необходимо создать оптимальный режим температуры и влажности в помещении, который зависит от возраста и массы младенца. Недопустимо переохлаждение, перегревание. Новорожденный должен быть в свободной одежде и обязательно в глубокой шапочке и шерстяных носках; подбор объема и вида кормления зависит от состояния пациента (с помощью зонда либо капельным путем); существенную роль играет проведение адекватной кислородной терапии (дозировано вводят подогретый или увлажненный кислород с помощью маски, катетера); лечение антибактериальными препаратами – подбирается в зависимости от этиологии, клинической картины с учетом анамнеза; иммунокоррегирующие препараты для укрепления организма; если есть жизненные показания лечат сердечно-сосудистую недостаточность мочегонными средствами, сердечными гликозидами; при наличии обструктивного синдрома назначают бронхорасширяющие препараты; санируются верхние дыхательные пути – удаляется слизь электрососом (по показаниям). проведение вибрационного массажа, дыхательной гимнастики. Плохие прогнозы и развитие осложнений, возможны по таким причинам: наличие врожденной недостаточности иммунной системы; при гипотрофии, сниженной массе тела; при врожденных аномалиях легких, сопутствующих патологиях других органов; перенесение родовых травм; если инфицирование произошло по постнатальному типу, и было выявлено слишком поздно. 40. Нервно-психическое развитие детей раннего возраста. Возрастная характеристика. Методы оценки. Особенностью детей раннего возраста является очень быстрый темп нервно –психического развития. В каждом возрастном периоде выделяют определённые линии развития. 1. Сенсорное развитие: ● зрительные ориентировочные реакции (З.Р. или Аз) ● слуховые ориентировочные реакции (С.Р. или Ас) 2. Моторика: ● движения общие (Дво) ● движения руки и действия с предметами (Двр) 3. Речь: ● подготовительный этап развития активной речи (Ра) ● подготовительный этап развития понимания речи (Рп) 4. Социализация: ● эмоции (Э) ● навыки (Н) ● общение (Общ.) ● игра и действия с предметами (И) При оценке нервно-психического развития ребёнка следует выявлять у него линии развития, которые должны быть сформированы к определённому возрасту. Методика оценки нервно-психического развития Методика оценки нервно-психического развития (НПР) у детей зависит от возраста. Нервно-психическое развитие у детей раннего возраста оценивается в процессе наблюдения за ними в комплексе с оценкой зрения, слуха, моторики, речи путем сравнения с возрастными показателями (приложение 9 а, б, в). Для определения группы НПР (приложение 10) можно воспользоваться специальным алгоритмом. Алгоритм определения групп развития НПР у детей до 3-х лет 1. Определить, есть ли задержка в развитии: а) читаем показатель, соответствующий возрасту обследуемого ребенка; б) если указанного умения нет, читаем показатель младшего возраста; в) если опять нет этого умения, то опускаемся на следующий эпикризный срок, пока не найдем соответствия (каждый показатель). 2. При задержке в развитии (после оценки каждого показателя) найдите показатель с самым низким уровнем развития и по нему определите группу (I, II, III, IV). 3. Определить, равномерна ли задержка (или опережение) в развитии или нет - гармоничность. 4. При равномерной (гармоничной) задержке определить степень задержки - количество показателей, которые отстают. 5. В случае равномерного опережения определить темп (ускоренное, высокое). 6. Если задержка (опережение) неравномерны, определить степень неравномерности (дисгармоничное, резко дисгармоничное). При оценке гармоничности НПР следует учитывать, что диапазон между показателями, равный одному эпикризному сроку, свидетельствует о дисгармоничном развитии; диапазон в 2 и более эпикризных срока - о резко дисгармоничном развитии. При оценке НПР новорожденных группу развития не определяют. В медицинском заключении отмечают соответствие, опережение или отставание по Аз, Ас, ориентируясь на стандартные показатели. Определение НПР у детей дошкольного возраста (4-6 лет) проводится по 5 показателям (приложение 12), отражающим особенности социальных контактов и развитие определенных психических функций. 1. Мышление и речь характеризуют развитие интеллекта ребенка и одновременно отражают общий уровень его психического развития. 2. Моторное развитие характеризует развитие движений ребенка: общих (всего тела) и ручных. Косвенно моторное развитие отражает состояние ЦНС (дети, имеющие отклонения в поведении, нередко имеют отклонения в моторном развитии). 3. Внимание и память характеризуют способность ребенка к сосредоточению, устойчивости внимания, к запоминанию и воспроизведению информации (кратковременная и долговременная память). 4. Социальные контакты характеризуют способность ребенка к общению: умение согласовать свои желания и потребности с желаниями и потребностями других детей, способность к совместной деятельности с другими детьми. Большое значение в оценке НПР детей 6 лет имеет оценка школьной зрелости, т.е. готовности ребенка к обучению в школе. Оценка школьной зрелости проводится с использованием специальных тестов, с последующей их оценкой. 41. Внутриутробные инфекции плода и новорожденного (факторы риска инфицирования, группы высокого риска внутриутробного инфицирования, этиология, пути передачи инфекции). Внутриутробные инфекции ( ВУИ , врождённые инфекции, TORCH-синдром) — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорождённого, вызванных различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющими сходные клинические проявления. Для обозначения внутриутробных инфекций, манифестирующих с первого дня жизни, используют также термин «TORCH-синдром». Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врождённых инфекций: T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R — краснуха (Rubella), С — цитомегалия (Cytomegalia), Н — герпес (Herpes) и О — другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекция, микоплазмоз и др. Врождённые инфекции возникают в результате внутриутробного (антенатального или интранатального) инфицирования плода. При этом в большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. В последние годы использование инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение препаратов крови через сосуды пуповины (переливание эритроцитарной массы плоду при гемолитической болезни), а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек предрасполагают к ятрогенному внутриутробному инфицированию плода. Эпидемиология Истинная частота врождённых инфекций до настоящего времени не установлена, однако по данным ряда авторов распространённость внутриутробного инфицирования в человеческой популяции может достигать 10–15%. ВУИ относят к тяжёлым заболеваниям, которые во многом определяют уровень младенческой смертности. При этом актуальность проблемы ВУИ обусловлена не только существенными перинатальными и постнатальными потерями, но и нередким возникновением неблагоприятных отдалённых последствий для здоровья, приводящих к инвалидности у детей, перенёсших тяжёлые формы врождённой инфекции. Этиология и патогенез. Основным источником инфекции при ВУИ является мать ребёнка, от которой возбудитель в антенатальном или интранатальном периоде проникает в организм плода. При этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями в антенатальный период, а также контактным путём во время родов. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для вирусов (ЦМВ, вирус краснухи, Коксаки и др.), токсоплазмы и микоплазмы. Интранатальная контаминация более характерна для бактерий и грибов. При этом спектр возбудителей интранатальной инфекции значительно разнообразней и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, энтеробактерии, эшерихии коли, а также вирусы простого герпеса, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др. В настоящее время известно более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВУИ . Помимо «классических» возбудителей TORCH-инфекции, показано патогенное влияние на человеческий плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий, микоплазмы (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовирусов B16, герпес-вирусов 4 и 6 типов и др. При высокой распространённости внутриутробного инфицирования потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от матери к ребёнку существенно возрастает в тех случаях, когда женщина имеет отягощённый соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования повышают воспалительные заболевания урогенитального тракта, неблагоприятное течение беременности (тяжёлые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания). Развитие манифестных форм инфекционного заболевания во многом зависит и от состояния новорождённого. Так, риск реализации врождённой инфекции значительно возрастает при недоношенности; задержке пренатального развития; перинатальном поражении ЦНС; патологическом течении интранатального или раннего неонатального периода. Помимо этого, прогноз внутриутробной инфекции зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), длительности течения инфекции у матери (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др. Инфекция называется первичной в том случае, если организм матери инфицируется данным возбудителем впервые во время беременности. О первичном характере инфекции можно говорить, если специфические АТ (IgМ, IgG) обнаруживают у ранее серонегативного пациента. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую инфекцию классифицируют как вторичную. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжёлых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию. В тех случаях, когда инфицирование происходит в период эмбриогенеза, чаще отмечаются самопроизвольные выкидыши или возникают тяжёлые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризует преобладание альтернативного компонента и формирование в повреждённых органах фиброзно-склеротических деформаций. При этом нередко возникает первичная плацентарная недостаточность, сопровождающаяся хронической внутриутробной гипоксией плода и развитием симметричной ЗВУР. Инфицирование плода в поздний фетальный период сопровождает как воспалительное повреждение отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованное поражение. При антенатальном инфицировании плода беременность, как правило, заканчивается преждевременными родами, а клинические симптомы инфекционного заболевания проявляются уже при рождении. В то же время при интранатальном заражении плода сроки реализации инфекционно-воспалительного процесса часто сдвинуты от момента родов, в результате чего манифестация внутриутробной инфекции может произойти не только в первые недели жизни, но даже и в постнеонатальный период. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев внутриутробной инфекции клинические проявления заболевания дебютируют в неонатальный период. Таблица 6. Клинические признаки TORCH-инфекции плода и новорождённого
0 — признак не упоминается; + — признак присутствует в 1–25% случаев; ++ — признак присутствует в 26–50% случаев; +++ — признак присутствует в 51–75% случаев. |