Ответы на экз. вопросы по педиатрии. Лекции по педиатрии ипредставленный на слайде Учебник детских болезней
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Смешанное вскармливание. Определение. Характеристика докорма. Смешанным называется вскармливание, когда ребенок на первом ПОЛУГОДИИ жизни в течение суток получает материнское молоко и искусственную смесь. Возможные соотношения между объемом указанных питательных продуктов: 2:1,1:1 и 1:2. Если материнское молоко составляет больше половины общего объема (2:1), то такой вариант смешанного вскармливания приближается к естественному. Если в суточном объеме преобладает приготовленная смесь (1:2), такое вскармливание ближе к искусственному. Получение искусственной смеси при смешанном вскармливании называется ДОКОРМ. Причины и показания смешанного вскармливания: - гипогалактия; - социально-бытовые условия (мама выходит на работу, занимается в учебном заведении и т.п.); - компенсированные заболевания матери (сердечно-сосудистой, почечной и других систем); - неполноценное материнское молоко (недостаточное количество ингредиентов), когда у ребенка постепенно при естественном вскармливании развиваются гипотрофия и анемия тяжелой степени. Существует 2 методики смешанного вскармливания (в зависимости от его причины): 1. При гипогалактии и неполноценности грудного молока (в последнем случае часть его необходимо заменить более калорийным продуктом) при каждом кормлении после грудного молока ребенок получает искусственную смесь. Почему вначале малыша нужно приложить к груди? Потому что: именно тогда у ребенка наиболее выражено чувство аппетита, и он активно будет сосать грудь, пока не высосет все молоко. Если же сначала дать ребенку искусственную смесь, то мы, во-первых, не знаем, какое количество ее дать, а во-вторых, после удовлетворения аппетита малыш не захочет сосать грудь. Таким образом, для максимального его сосания мать всегда должна вначале приложить ребенка к груди, а потом докормить заранее приготовленной искусственной смесью. Эта методика смешанного вскармливания является более оптимальной. 2. В случае социально-бытовых условий при лечении некоторых заболеваний матери ребенок в течение дня 2-4 раза получает искусственную смесь, а остальные кормления — грудное молоко. Отличия правил смешанного вскармливания и его расчета 1. Как уже было рассмотрено, более рационально докорм тоже давать чайной ложечкой н после кормления, так как ребенок, привыкая получать смесь из бутылочки через соску без особых усилий, все чаще менее охотно будет сосать грудь, что будет способствовать усилению гипогалактии. Кроме того, малыш может вообще от груди отказаться. 2. Даже при очень небольшом количестве молока необходимо как можно дольше придерживаться смешанного вскармливания, не забывая о преимуществах грудного молока. 3. Остальные правила кормления (стерильность, температура смеси, ее хранение) аналогичны правилам искусственного вскармливания. 4. Частота кормлений до введения прикорма может быть уменьшена на 1 раз по сравнению с естественным вскармливанием, если по соотношению между объемом грудного и искусственного молока смешанное вскармливание приближается к искусственному. Однако по современным данным наиболее рациональным является свободный режим кормления. 5. Прикорм вводится на 2-4 недели раньше, чем при естественном вскармливании. 6. Для расчета потребностей в белках учитываются: - возраст ребенка; - к какому виду вскармливания — искусственному или естественному — приближается питание малыша: • а) цифру можно взять меньшей величины (например: ребенку 5мес. — 3 г/кг м.т.), если количество ГРУДНОГО молока превышает половину СУТОЧНОГО объема: • б) при расчете учитывается более высокая цифра (например: ребенку 5мес. — 3,5г/кгм.т.), если в питании ребенка преобладает искусственная смесь: - учитывается вид применяемых смесей — адаптированные или неадаптированные Прикорм. Виды прикорма, методика и сроки их введения. Прикорм — введение в рацион питания ребёнка первого года жизни, кроме женского молока (или в случае отсутствия женского молока его заменителей), любой дополнительной пищи животного и растительного происхождения, которая постепенно снижает потребление грудного молока (или его заменителей) и способствует переводу ребёнка на общий стол. Период прикорма — переходный этап от чисто молочного (лактотрофного) питания к дефинитивному (питанию «взрослого типа»). По мере введения в рацион ребёнка разных видов прикорма снижается потребление грудного молока. Вопрос о сроках окончания грудного вскармливания с научных позиций также не изучен. Эксперты ВОЗ (2002) рекомендуют продолжать грудное вскармливание до 2 лет, а отечественные нутрициологи считают, что лактация должна прекратиться на втором году жизни естественным путём, лучше до 1,5 лет жизни ребёнка. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ПРИКОРМА • Дополнительное введение в организм ребёнка пищевых веществ, отличных от тех, что присутствуют в грудном молоке (или в его заменителях), и энергии для обеспечения возрастающих потребностей ребёнка. К ним относятся растительные белки и жиры, различные группы углеводов, в том числе полисахариды, минералы, микроэлементы, витамины, пищевые волокна, балластные вещества и др. • Освоение ребёнком навыков потребления густой, а затем и плотной пищи, освоение навыков кусания, жевания, а в дальнейшем - навыков самостоятельной еды. • Обеспечение дальнейшего развития и тренировки пищеварительной системы, зубочелюстного и жевательного аппарата, моторной функции кишечника. • Формирование вкусовых ощущений и привычек, а также навыков здорового питания за счёт использования разнообразных и полезных видов продуктов с новыми вкусами и ароматами. • Приучение ребёнка к новым видам пищи для постепенного отлучения от груди матери (или кормлений заменителями женского молока) и перехода на семейное питание, что в дальнейшем способствует социализации ребёнка. Оптимальный возраст для введения прикорма с научных позиций точно не определён. Большинство педиатров варьируют сроки введения прикорма от 4 до 6 мес жизни ребёнка, а фактические сроки определяют индивидуально для каждого малыша совместно с врачом-педиатром, наблюдающим ребёнка, и его матерью. При этом следует учитывать не столько календарный возраст, сколько степень биологической зрелости ребёнка, его готовность к восприятию и усвоению более сложной пищи. Чаще всего педиатры советуют начать введение прикорма с 5 мес жизни. Однако эксперты ВОЗ (2002) рекомендуют сохранять исключительно грудное вскармливание (т.е. кормление только материнским молоком, без допаивания водой, без введения соков) до 6 мес, так как имеются доказательства снижения заболеваемости и более высоких темпов психомоторного развития у детей при такой длительности. К сожалению, в России процент детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, пока ещё невелик. Введение прикорма позже 6-7 мес также неблагоприятно сказывается на развитии ребёнка, так как происходит задержка формирования навыков потребления пищи более густой и плотной консистенции и отказ от пережевывания и глотания плотной пищи на длительный срок и др. Структура и консистенция пищи меняются в зависимости от степени зрелости и возраста ребёнка. Вначале (для детей 4-6 мес — I ступень) блюда прикорма должны быть гомогенными и иметь полужидкую консистенцию, чтобы не вызвать затруднений при глотании. На следующем этапе (для детей 7-9 мес — II ступень) их делают более густыми, пюреобразной консистенции, и начинают питание мелкими мягкими кусочками не более 2-3 мм (протёртая пища). Затем (9-12 мес - III ступень) пища становится более плотной, размеры кусочков будут постепенно увеличиваться до 3-5 мм, пища только измельчается, но не протирается. Организация питания детей требует обязательного выполнения правил введения прикорма. Несоблюдение этих правил может привести к развитию пищевой непереносимости, а также к формированию отрицательных рефлексов на новые виды пищи на длительный срок. • Начинать вводить новые блюда и продукты прикорма следует только здоровому ребёнку. Новые блюда не вводят при острых заболеваниях, изменении условий жизни (поездки, переезды), проведении профилактических прививок. • Каждое новое блюдо или продукт прикорма следует начинать вводить с малых количеств, ежедневно увеличивая порцию и постепенно доводя её до нужного объёма. • Введение нового вида прикорма возможно только после привыкания к предыдущему. Недопустимо одновременное введение более одного нового блюда прикорма. • Вначале всегда следует вводить блюда прикорма из одного вида продуктов (одноколшонентные), после привыкания к ним вводят поликомпонентные, а затем комбинированные. • Консистенция блюд прикорма меняется постепенно, в зависимости от возраста ребёнка, проходя последовательные этапы: сначала гомогенная (4-6 мес), затем пюреобразная и мелкокусочковая (7-9 мес), к концу года (10-12 мес) более плотная и крупнокусочковая. • Новые продукты прикорма лучше вводить в утренние часы, чтобы проследить за реакцией ребёнка. При этом следует наблюдать за поведением ребёнка, его самочувствием, характером стула, состоянием кожи и др. При появлении симптомов непереносимости продукт (или его компонент) исключают из питания минимум на 1 мес. • Блюда прикорма дают перед кормлением грудью (или детской молочной смесью), когда ребёнок голоден. После кормления блюдами прикорма можно приложить ребёнка к груди для поддержки и сохранения лактации. • Следует придерживаться рекомендаций по срокам введения новых видов прикорма и объёмам блюд и продуктов, но при этом учитывать индивидуальные особенности ребёнка. • Блюда прикорма дают в тёплом виде, ребёнка приучают есть из ложки (с 4-6 мес), а с 7-9 мес — пить из чашки. Желательно, чтобы ребёнок сидел за специальным детским столиком со стульчиком. • При введении прикорма следует проявлять по отношению к ребёнку ласковое внимание, терпение и настойчивость. При отказе ребёнка от нового продукта при первом введении его следует предлагать ежедневно в течение 8-10 дней для знакомства и продолжать введение до 10-15 дней для закрепления навыка потребления. • Рекомендуется учитывать индивидуальные вкусовые предпочтения ребёнка и обеспечивать возможность самостоятельного выбора - какие продукты и сколько ему съесть. • Блюда прикорма готовят непосредственно перед каждым кормлением. Остатки еды не подлежат хранению и повторному использованию. Для обеспечения здорового полноценного сбалансированного питания ребёнка второго полугодия жизни необходимо использовать широкий ассортимент продуктов, которые становятся основой для приготовления блюд прикорма. Все эти продукты можно разделить на 5 основных групп: фрукты/овощи, зерновые, мясо/ рыба/яйца, молоко/молочные продукты и жиры. В период введения прикорма важно постепенно включать в рацион питания ребёнка разнообразные продукты из всех 5 групп. В первом полугодии жизни при грудном вскармливании ребёнок, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости. При искусственном вскармливании, учитывая большую нагрузку осмотически активных веществ на организм, ребёнку можно предлагать между кормлениями дополнительную жидкость из расчёта 15 мл на кг массы тела в сут. При введении прикорма осмотическая нагрузка увеличивается ещё больше (в 2 раза и более), поэтому ребёнку показано дополнительное введение жидкости к основному рациону в объёме 15-20 мл на кг массы тела в сут (в среднем до 200 мл). Потребность в воде в основном удовлетворяется за счёт жидкости, входящей в состав фруктов и овощей. При составлении дневного и недельного рациона следует учитывать, какими нутриентами обеспечивают организм ребёнка продукты каждой группы. Это будет гарантировать удовлетворение всех потребностей ребёнка в энергии и пищевых веществах. При таком подходе ребёнок будет получать полноценные растительные и животные белки (источники — мясо, рыба, молочные продукты, злаки); оптимальное количество углеводов (злаки, овощи, фрукты); полноценные растительные и животные жиры (молочные продукты, мясо, рыба, сливочное и растительное масло, желток); витамины, минералы, микроэлементы (продукты всех групп). Важнейшее значение для поддержания нормального биоценоза кишечника, формирования каловых масс, стимуляции кишечной моторики имеют растительные пищевые волокна (злаки, овощи, фрукты). Их содержание в рационах детей раннего возраста должно быть строго сбалансировано. Если прикорм вводится до 5-6-месячного возраста, блюда, содержащие пищевые волокна, вводят с большой осторожностью, так как можно вызвать диарею и кишечные колики. Для ребёнка в возрасте от 6 до 12 мес количество пищевых волокон не должно превышать 5 г в день. Искусственное вскармливание. Характеристика молочных смесей. Искусственное вскармливание — это такой вид вскармливания ребенка I полугодия, когда он совсем не получает материнского молока или оно составляет 1/5 и менее суточного объема пищи. По последним данным, в нашей стране около 50% детей переводятся на искусственное вскармливание до 3 месяцев, более 70% — до 6 месяцев. В США уже в родильных домах эта цифра уменьшена до 21%. Настоящая причина большой частоты искусственного вскармливания не установлена. Основными этиологическими факторами и показаниями являются: - агалактия; - декомпенсированная патология у матери (сердечно-сосудистой, почечной, печеночной и других систем); - психические заболевания матери (эпилепсия, шизофрения, послеродовой психоз и др.); - заболевания кожи; - социально-бытовые условия — ранний после родов выход матери на работу, занятия в учебных заведениях; - личное нежелание матери кормить ребенка грудью с целью сохранения формы грудных желез. При искусственном вскармливании ребенок вместо материнского молока получает специально приготовленные смеси, которые делятся на 2 группы: - адаптированные - неадаптированные. Каждая из этих групп делится еще на 2 части: сладкие и кисломолочные смеси. Адаптированные молочные смеси Адаптированные смеси чаще всего готовятся из коровьего молока. В некоторых странах с этой целью используется кобылье, козье и верблюжье молоко. Самое главное положительное отличие адаптированных смесей заключается в том, что они по составу белков, ЖИРОВ, углеводов, витаминов, минеральных веществ приближаются к грудному МОЛОКУ. Кроме того, они адаптированы к особенностям пищеварения и метаболизма детей раннего возраста. Основные ингредиенты адаптированных смесей Белок. После специальной технологической обработки молока в готовых детских продуктах состав белка приближается к цифрам, близких к женскочу МОЛОКУ. Очень важным является аналогичное приближение состава белковых фракций: увеличено количество альбуминов и глобулинов, а количество казеина уменьшено, соотношение между ними — 3:2. Аминокислотный состав смесей приближается к аминокислотному составу женского молока Тем не менее следует подчеркнуть, что, к сожалению, при существующем сходстве по количественным показателям в смесях ни один из белков коровьего молока по качественным показателям не идентичен ни одному из белков женского. Жиры. В адаптированных молочных смесях подобран правильный состав жирных кислот. С целью их коррекции применяется растительное масло, в нашей стране — кукурузное или подсолнечное. Благодаря гомогенизации в молоке образуется мелкодисперсная легкоусвояемая жировая эмульсия. Углеводы. Как известно, в коровьем молоке углеводы представлены главным образом небифидогенной а-лактозой. Для приближения его состава к женскому молоку в смесях «Малютка», «Виталакт» имеются лактоза, сахароза, декстрин-мальтоза, которым присуща бифидогенность. Состав минеральных веществ в адаптированных смесях разный (количество некоторых приблизить к женскому молоку пока не удалось). Разные адаптированные смеси детского питания по составу несколько отличаются между собой. Для расчета вскармливания всегда необходимо воспользоваться цифровыми показателями основных ингредиентов и дополнительных частей, указанных на упаковке смеси. Адаптированные кисломолочные смеси — «Виталакт», «Нутрилон», «Бона», «NAN-кисло-молочный» и др. — имеют как сухой, так и жидкий вид. Отличием их приготовления на производстве является бактериальная ферментация или добавление кислот. По составу ингредиентов (соотношение между альбумино-глобулинами и казеином, количество жира, углеводов, витаминов и тд.) они приближаются к женскому молоку. Кисломолочные смеси, по сравнению со сладкими, обладают следующими преимуществами и отличиями: - белок в них находится в створоженном (англ. curdle) состоянии; - эти смеси стимулируют функцию слюнных желез; - медленно эвакуируются из желудка, что способствует повышению секреторной функции желудочно-кишечного тракта; - легче перевариваются; - способствуют всасыванию пищи в кишечнике; - в толстой кишке имеют антибиотическую активность мальный биоценоз (так, в смеси «NAN-кисломолочный» количество Bifidobacterium lactis Bdl2 человеческого происхождения составляет 2х107/1г порошка); - способствуют секреции поджелудочной железы (трипсин) и кишечных ферментов (энтерокиназы); - усиливают желчевыделение; - нормализуют обмен веществ; - стимулируют гемопоэз; - благоприятно воздействуют на неспецифический иммунитет; - способствуют физическому развитию ребенка. Кисломолочные смеси применяются при искусственном вскармливании детей 1 года жизни как основной вид питания и составляют полный или частичный объем одного кормления. Как видно из преимуществ, особое значение они приобретают при вскармливании недоношенных детей, кишечных расстройствах, гипотрофии, дисбактериозе, аллергическом диатезе, рахите и других заболеваниях, при которых наблюдается угнетение функций желудочно-кишечного тракта и нарушения процессов обмена веществ. Внимание! При использовании кисломолочных смесей следует помнить, что их осмолярность может быть выше осмолярности сладких смесей. При вскармливании ими в организм вводится большое количество кислых радикалов и отмечается повышенное выведение солей. Прием большого объема может стать причиной патологического нарушения обмена веществ. Неадаптированные молочные смеси — это продукты питания ребенка 1 года жизни, приготовленные из свежего или сухого молока животных без специальной его обработки. Сладкие неадаптированные молочные смеси — это обычное молоко животных. В нашей стране чаще всего применяется коровье молоко. Так как цельное коровье молоко по составу значительно отличается от женского, его перед употреблением необходимо развести. Лучше не водой, а крупяным отваром. Приготовленный кипячением 5% отвар (1 чайная ложка рисовой или гречневой крупы на 100 мл воды) процеживается и молоко разводится полученной жидкостью Они бывают сладкие и кисломолочные. Все неадаптированные смеси, в зависимости от степени разведения, делятся на 2 группы — смесь 2 (или Б-смесь) и смесь 3 (или В-смесь). Ребенок в первые 2 недели жизни получает смесь 2 (Б-смесь), в которой соотношение коровьего молока н отвара 1:1 (например: 50 мл молока и 50мл отвара). В зависимости от состава отвара такие смеси называются Б-рис, Б-гречиха. С 2 недель до 3 месяцев применяется смесь 3 (В-смесь=В-рис, В-гречиха), где соотношение коровьего молока н отвара 2:1 (пример: 100 мл молока и 50 мл отвара). Внимание! Прием малышом до 3 месяцев неразведенного молока вызывает гиперосмолярность и гипернатриемию. Указанные нарушения могут привести к судорогам, повреждению центральной нервной системы, летаргии (состояние патологического сна с ослаблением физиологических процессов, понижением обмена веществ, отсутствием реакции на звуковые, тактильные и болевые раздражители). Опасность особенно возрастает при значительных внешних потерях жидкости (высокая температура окружающей среды, гипертермия, заболевания желудочно-кишечного тракта). После 3 месяцев используется цельное коровье молоко. Разведение молока приводит к значительному уменьшению углеводов, количество которых в коровьем молоке и так меньше, нежели в женском — соответственно 4,7 и 7,0 г/100 мл. Поэтому все эти смеси необходимо обогатить 5% сахара По составу основных ингредиентов неадаптированные кисломолочные смеси значительно отличаются от коровьего молока. В некоторых из них больше витаминов С и группы В, ферментов, свободных аминокислот, антибиотических веществ, микроэлементов («Биолакт»), меди, железа, вит. Е и лизоцима. Приготовленную свежую искусственную смесь ребенок получает из бутылочки с соской. Держать бутылочку при кормлении нужно под наклоном так, чтобы воздух не поступал в ротовую полость (значительное глотание воздуха приводит к срыгиванию — вспомните об аэрофагии и рвоте). 2. Для постепенного поступления пищи отверстие в соске должно быть таким, чтобы молочная смесь из бутылочки не текла струей, а выходила каплями (для этого в продаже имеются соски с соответствующими отверстиями согласно месяцу жизни ребенка). 3. Смесь должна быть стерильной и подогретой до 37-38°С. 4. В случае необходимости приготовленную смесь можно сохранять при комнатной температуре не более 2 часов, а в холодильнике — до 24 часов. 5. Суточный объем пищи при искусственном вскармливании отвечает возрастному объему при естественном вскармливании. 6. Если придерживаться регулярности, то суточное количество кормлений до введения прикорма на одно меньше, чем при естественном вскармливании, те. 6 раз в сутки с первого месяца жизни. В неонатальном периоде, особенно недоношенных, ослабленных детей, можно кормить 7-8 раз в сутки. Наиболее оптимальным является свободный режим. После введения прикорма режим кормлений одинаков при всех видах вскармливания — 5 раз в сутки. 7. Правила дачи пищевых добавок аналогичны естественному вскармливанию. 8. Прикормы вводятся на 4 недели раньше, чем при естественном вскармливании, т.е. I прикорм — в 3,5-4 месяца и т.д. Остальные правила дачи II-III прикормов прежние. 9. Ребенок, который находится на искусственном вскармливании, должен получать белка больше, чем при естественном (внимательно рассмотрите табл. 27). Кроме того, количественная необходимость белка у такого малыша зависит еще от вида получаемых искусственных смесей, так как интенсивность всасывания белков неадаптированных смесей меньше, чем адаптированных. Поэтому при приеме неадаптированных смесей потребность в белках еще выше (например: ребенок 2 мес. получает «Детолакт» — потребность в белках 3 г/кг м.т.; малыш 2 мес. получает В-смесь — 4 г/кг м.т.). 10. Необходимое количество жиров н углеводов одинаково при всех видах вскармливания. 11. Энергетическая потребность в килокалориях не зависит от вида вскармливания. 12. В случае необходимости перевода ребенка с естественного вскармливания на искусственное необходимо при каждом кормлении вначале дать искусственную смесь, после чего докормить грудью. Объем смеси постепенно увеличивается до полной замены. |