Ответы на экз. вопросы по педиатрии. Лекции по педиатрии ипредставленный на слайде Учебник детских болезней
 Скачать 2.17 Mb.
|
|
Режим и питание кормящей матери. Гипогалактия. Диагностика. Лечение. Суточный рацион беременной и кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, около 100 г жира, 400-500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Оптимальное потребление жидкости кормящей женщиной составляет около 2 л в сутки, а достаточное мочеиспускание свидетельствуют об адекватном содержании жидкости выпитой в течение суток. Избыточное потребление молока или молочных продуктов (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока! Полноценное питание кормящей матери обеспечивается ежедневным употреблением в пищу 180-200 г мяса, 50 г масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, 400 - 500 г хлеба. Особенно важно не забывать о включении в рацион фруктов, овощей, свежей зелени, ягод, овощных и фруктовых соков, а также о соблюдении режима питания в течение дня. Рациональное полноценное питание обязательно должно сочетаться с правильным режимом, что во многом обеспечивает достаточную лактацию. Для кормящей матери должна быть создана спокойная комфортная обстановка. Сон не менее 8 – 9 часов в сутки, полноценный отдых, прогулки на свежем воздухе, минимальная физическая работа. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртного! Отдельного разговора заслуживают лекарственные препараты, которые иногда принимает кормящая мать. Некоторые из них, например мышьяк, барбитураты, бромиды, йодиды, медь, ртуть, салицилаты, ряд антимикробных средств (сульфаниламиды, левомицетин, метронидазол), антитиреоидные препараты, противоопухолевые средства, могут передаваться с молоком и воздействовать на организм ребенка. Поэтому кормящая мать по возможности должна прекратить прием этих лекарств, а при невозможности отмены лечения, временно перейти на искусственное вскармливание не прекращая сцеживание молока, чтобы не нарушить лактацию. По окончании лечения необходимо вновь продолжить грудное вскармливание. Гипогалактия Следует отметить, что гипогалактия (снижение лактации) нередко развивается у женщин, находящихся в нормальных условиях жизни. Различают две формы гипогалактии - первичную и вторичную. Первичная гипогалактия чаще всего возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению (в большей степени это обусловлено особенностями конституции организма). В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. Вторичная гипогалактия чаще всего наступает при нарушении самого процесса грудного вскармливания, когда по ряду причин не происходит достаточного опорожнения грудных желез и начинается процесс снижение выработки молока. Одной из проблем в первый период кормления грудью является повышенная чувствительность сосков. Кроме этого, при неправильном положении ребенка у груди, может возникать болезненность при сосании, а в некоторых случаях и трещины сосков. Поэтому, при кормлении необходимо не только правильно прикладывать ребенка к груди, но и периодически менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления сосания на разные участки соска. Другой причиной является недостаточное сосание, в результате которого голодный ребенок при начале кормления сосет более рьяно и, возможно, неправильно, а затем, не получив необходимый объем кормления, прекращает сосание. В этом случае лучше не ограничивать продолжительность кормления, прикладывая ребенка к груди не один раз. Допустимо кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди. Наиболее оптимальный вариант – проводить после каждого кормления контрольное взвешивание, определяя объем съеденного молока. Чтобы у кормящей матери не было никаких осложнений, она должна правильно ухаживать за молочной железой: ·избегать излишнего мытья груди, особенно с мылом, так как при этом удаляется естественная смазка, защищающая кожу сосков. ·не пользоваться кремами и аэрозолями, раствором борной кислоты, так как они могут вызвать развитие аллергического дерматита. ·после кормления оставлять несколько капель молока на соске, чтобы они высохли на воздухе. ·соски всегда должны быть сухими. При возникновении у ребенка молочницы, может произойти инфицирование сосков у матери, появится их болезненность. В этом случае необходимо проводить лечение, как ребенка, так и матери. Нередко встречается психосоматическая болезненность сосков, когда мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью (особенно у первородящих женщин), особенно если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Для борьбы со вторичной гипогалактией кроме нормализации режима и питания применяют облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляцию ультразвуком. Назначают прием витаминов А, Е, никотиновой и глутаминовой кислот, апилака, гидролизата сухих пивных дрожжей. Вместе с этим существуют и противопоказания для кормления ребенка материнским молоком. Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются: -септические состояния -активная форма туберкулеза -тиф и малярия -злокачественные новообразования, лейкемия -заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией -послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов -прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим воздействием на новорожденного. Относительными противопоказаниями к грудному вскармливанию являются: -заболевания сердца с недостаточностью кровообращения -выраженные формы гипертиреоза -хроническая недостаточность питания -гнойный мастит. Со стороны ребенка – врожденная лактазная недостаточность. При этом необходим индивидуальный подбор молочных смесей для вскармливания новорожденного. 31. Питание здорового ребенка в возрасте от 1 до 3 лет. Интенсивный рост организма продолжается на втором и третьем годах жизни, когда увеличивается подвижность ребенка и возрастают его энергетические затраты. Функциональная способность желудочно-кишечного тракта повышается. Ребенок начинает разжевывать пищу, дифференцированно относиться к ее качеству, приучается самостоятельно есть и т. д. Организуя питание детей старше года, надо учитывать их физиологические особенности: развитие жевательного аппарата, нарастание ферментативной активности пищеварительных соков, развитие вкусового восприятия. Когда вскармливание ребенка организовано правильно, к году он привыкает к разнообразной пище, его можно переводить на общий стол. На втором году жизни, когда у ребенка уже достаточное количество зубов, его меню становится разнообразнее, жидкая и полужидкая пища заменяется более твердой. Теперь можно давать не только каши, но и запеканки, котлеты, оладьи, овощи вареные или тушеные, нарезанные кусочками. Мясное и рыбное пюре заменяют фрикадельками, котлетами, а после двух лет дают мясо в виде кусочков (рагу, гуляш, бефстроганов). Основные ингредиенты пищи в этот период должны поступать в организм в соотношении 1:1:4 и составлять: белок — 4 г, жир — 4 г, углеводы — 15-16 г на 1кг массы тела. Для полноценного питания важно, чтобы 75% белков были животного происхождения. В рацион ребенка должны включаться продукты, содержащие наиболее полноценные жиры: сливки, масло, желтки, рыбий жир, 10-20% из них составляют растительные масла. Потребность в углеводах покрывается за счет сахара, хлеба, овощей, картофеля, каш. С овощами и фруктами ребенок получает необходимые минеральные соли, а также витамины С, А, группы В. В период от одного года до трех лет активно продолжается формирование скелета, увеличивается мышечная масса, сохраняется высокая потребность в минеральных веществах. Повышается суммарная потребность в витаминах. До полутора лет ребенка целесообразно кормить 5, а начиная с конца второго года — 4 раза в сутки. Молоко остается важным пищевым продуктом, необходимый объем его — 600-650 мл в сутки. Часть его желательно заменять кефиром, который легче усваивается и нормализует микробный состав кишечника ребенка. Однако необходимо учитывать возможность быстрого перекисания кефира, особенно в летнее время, и накопление в нем алкоголя. С полутора лет ребенку рекомендуется давать супы, запеканки, овощные винегреты, оладьи. Очень ценен творог, поскольку он содержит полноценные белки и большое количество кальция, калия и фосфора. Солями кальция и фосфора богат также сыр. Можно использовать нежирные сливки для заправки овощных пюре, каш, в супы и салаты добавляют сметану. Из мясных продуктов рекомендуется маложирная говядина, телятина, куры, индейка, крольчатина, не следует готовить блюда из жирной говядины, свинины, баранины, мяса гусей и уток. Периодически мясо можно заменять нежирными сортами тщательно очищенной от костей рыбы, лучше всего трески, хека, судака. Ежедневно к первым и вторым блюдам ребенку дается хлеб. Из круп рекомендуются овсяная, гречневая, рисовая, пшеничная, кукурузная, пшенная и их смеси. В детском питании широко используют овощи, фрукты и ягоды, следует включать в рацион питания детей также огородную и дикорастущую зелень (лук, укроп, шпинат, салат, щавель, крапиву, ревень и т.п.). Сильно раздражающие продукты: горчицу, хрен, перец — употреблять в пищу детей до трех лет не следует. 32. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Диагностические критерии. Реанимационная помощь. Асфиксия – это комплекс биохимических, гемодинамических и клинических изменений, развивающийся в организме плода и новорожденного под влиянием остро или подостро протекающей кислородной недостаточности и последующего ацидоза. Типичными биохимическими проявлениями асфиксии являются: гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз. Определение ВОЗ: Асфиксия: это рН < 7,0 при рождении; неврологическая симптоматика в родильном зале; оценка по шкале Апгар 0 –3 балла в течение 5 минут. Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Частота рождения детей в асфиксии – 0,5–2% , с колебаниям от 10 до 20% у детей с гестационным возрастом при рождении менее 36 недель. Перинатальная гипоксия – термин, используемый при выявлении у плода брадикардии, вторичной гипоксемии, гиперкапнии и резкого снижения перфузии, оксигенации тканей, вторичного метаболического ацидоза из-за нарушения дыхательной функции плаценты до родов и в родах. Асфиксия Асфиксия острая – асфиксия новорожденного, причиной которой являются интранатальные факторы. Пять ведущих механизмов, приводящих к асфиксии новорожденных: Недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты (любой этиологии артериальная гипертензия или гипотензия у матери, в том числе и лекарственная, чрезмерные активные схватки). Гипоксемия и гипоксия матери (тяжелая анемия, шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность). Патология плаценты и отсюда нарушение газообмена через плаценту (инфаркты, кальцинаты, отек и восполенительные изменения, кровоизлияния в плаценту, преждевременная полная отслойка плаценты, предлежание плаценты). Прерывание кровотока через пуповины (истинные узлы пуповины, сдавление её, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, выпадение петель пуповины). Недостаточность дыхательных усилий новорожденного при лекарственном угнетении ЦНС, врожденных пороках развития мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, недоношенности и незрелости, антенатальной пневмонии, обструкции и сдавлении дыхательных путей ( диафрагмальная грыжа), родовых травмах. Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных: сахарный диабет; гестоз (преэклампсия); гипертензивый синдром; резус-сенсибилизация мертворождения в анамнезе; клинические признаки инфекции матери; кровотечение во II или III триместрах беременности; многоводие; маловодие; задержка внутриутробного развития; употребление матерью наркотиков и алкоголя; применение лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного; наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностики; аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска: преждевременные роды( срок менее 37 недель); запоздалые роды( срок более 42 недель); операция кесарево сечения; отслойка плаценты; предлежание плаценты; выпадение петель пуповины; патологическое положение плода; применение общего обезболивания; аномалии родовой деятельности; наличие мекония в околоплодных водах нарушение ритма сердца плода; дистоция плечиков; инструментальные роды. Патогенез гипоксии плода и асфиксии новорожденного По первичному патогенетическому механизму внутриутробная асфиксия является аноксической гипоксией, т.к. она связана с недостаточным поступлением кислорода в организм плода. Даже кратковременная гипоксия вызывает мощную компенсаторно-защитную реакцию организма, направленную на сохранение жизненно важных органов и систем: выброс катехоламинов и других вазоактивных веществ → повышение тонуса периферических сосудов → тахикардия → выброс глюкокортикоидов → централизация кровообращения. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшение его в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже с развитием ишемии в этих органах. При прогрессировании внутриутробной гипоксии компенсаторные механизмы быстро истощаются: истощение функции коры надпочечников, брадикардия, снижение минутного объема кровообращения, что приводит к артериальной гипотензии вплоть до шока, падает сердечный выброс, развивается венозное полнокровие. Развитие метаболического ацидоза приводит к нарушению микроциркуляции → тканевая гипоксия → снижение рН среды → повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к гемоконцентрации и внутрисосудистым тромбам, диапедезным кровоизлияниям, дизэлектролитемии (снижение уровня Mg, Са, повышению уровня К). Движение жидкости из сосудов и клеток приводит к гиповолемии, к нарушению гемодинамики. Ведущим механизмом возникновения гипоксической энцефалопатии является ишемия вследствие снижения системного АД, резкого падения мозгового кровотока. Ишемия ткани головного мозга сопровождается отеками, субарахноидальными кровоизлияниями. Возможны кровоизлияния под эпендиму боковых желудочков. Ишемические очаги возникают также в эндокардии, что усугубляет артериальную гипотензию. Аспирационный синдром возникает вследствие гиперкапнии → дыхательные движения грудной клетки, диафрагмы плода → раздражение центров блуждающего нерва → повышение моторики кишечника → паралич сфинктера заднепроходного отверстия → выделение мекония в околоплодные воды. Реанимационная помощь Первичная реанимация – это комплекс безотлагательных мероприятий в родильном зале, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания (обеспечение нормальной оксигенации и вентиляции), нормализацию сердечно - сосудистой деятельности и ликвидацию гемодинамических нарушений, поддержание нормальной температуры тела. Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале. Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап. Плод жизнеспособный: – при сроке гестации более 22 недель; – с массой тела 500 г и более; – с длиной тела - 25 см и более. Проведение реанимационных мероприятий не показано при: – вес новорожденного менее 400 г; – гестационный возраст менее 23 нед; – врожденный порок развития ЦНС – анэнцефалия; – наличие трисомии по 13 хромосоме (синдром Патау с грубыми дефектами развития ЦНС, ССС, костной системы и др.); – мертворожденный ребенок. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале: 1. Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению. 2. Оценка состояния ребенка сразу после рождения. 3. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей. 4. Восстановление адекватного дыхания. 5. Восстановление адекватной сердечной деятельности. 6. Введение медикаментов. 33. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных, неотложная помощь. СДР – патологическое состояние, развивающееся у недоношенных детей в первые часы и дни жизни и связанное с недостаточностью функции сурфактантной системы легких. Частота развития СДР зависит от срока гестации: при беременности 29 недель и менее в среднем составляет 65%, 33-34 недели – 20%, 35-36 недель – 5%, а свыше 37 недель – 1%. Основные функции сурфактанта: предотвращение спадения альвеол защита легких от эпителиальных повреждений бактерицидная активность участие в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24 недель. Этиология Причины развития СДР: дефицит образования и выброса сурфактанта качественный дефект сурфактанта ингибирование и разрушение сурфактанта незрелость структуры легочной ткани Факторами риска развития СДР являются: недоношенность внутриутробные инфекции перинатальная гипоксия и асфиксия сахарный диабет у матери острая кровопотеря в родах Кроме того, частота патологии увеличена у детей с: внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярными поражениями транзиторной гипофункцией щитовидной железы и надпочечников гиповолемией гипероксией при общем охлаждении у второго близнеца из двойни Патогенез У ребенка, родившимся недоношенным, имеющиеся запасы сурфактанта обеспечивают начало дыхания и формирование остаточной емкости легких, но из-за отставания синтеза сурфактанта от темпов распада возникает его недостаток, приводящий к спадению альвеол на выдохе, резкому возрастанию работы дыхательных мышц. Непрерывного газообмена не происходит, что провоцирует развитие гипоксемии, гиперкапнии. Провоцирующими факторами для проявления дефицита сурфактанта в виде болезни гиалиновых мембран являются дефицит плазминогена, недостаточная активность фибринолиза и антипротеаз, аспирация околоплодных вод, а при развитии отечно-геморрагического синдрома – дефицит прокоагулянтов, количественный и качественный дефект тромбоцитарного звена гемостаза, сердечная недостаточность, ДВС-синдром. В конечном итоге у новорожденных с СДР развиваются: тяжелые гипоксемия и гипоксия, гиперкапния, ацидоз и другие обменные нарушения, легочная гипертензия, гиповолемия, нарушения микроциркуляции, мышечная гипотония, расстройства функционального состояния головного мозга, сердечная недостаточность, функциональная кишечная непроходимость. Клиника и диагностика Пренатальный диагноз основан на оценке зрелости легких плода по фосфолипидному составу околоплодной жидкости и оценке уровня сурфактантного протеина А. У новорожденного первым признаком развивающегося СДР является одышка, которая обычно появляется через 1-4 часа после рождения. Одышка при СДР возникает на фоне розовых кожных покровов, так как имеется большое сродство фетального гемоглобина к кислороду. Экспираторные шумы обусловлены тем, что на начальных этапах СДР в качестве компенсаторного механизма развивается спазм голосовой щели на выдохе, способствующего увеличению остаточной емкости легких и препятствующего спадению альвеол. Западение грудной клетки на выдохе – третий по времени появления признак СДР. Позднее возникает напряжение крыльев носа, приступы апноэ, цианоз, раздувание щек, ригидный сердечный ритм, парадоксальное дыхание, пена у рта, отек кистей и стоп, плоская грудная клетка. Аускультативно в первые часы жизни над легкими выслушивается резко ослабленное дыхание, далее на фоне ИВЛ – нормальные дыхательные шумы, позднее – высокие сухие хрипы на вдохе и выдохе, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. Общие симптомы: температурная нестабильность, вялость, бледность движений, гипорефлексия, атрериальная и мышечная гипотония, олигурия, срыгивания, вздутие живота, периферические отеки, большие потери первоначальной массы тела. Нижние конечности часто находятся в «позе лягушки». При прогрессировании развиваются признаки шока и ДВС-синдрома. Тяжесть дыхательных расстройств у новорожденных оценивается по шкале Сильвермана. Помимо клинических данных, для диагностики СДР обязательно используют рентгенологическое исследование грудой клетки. Характерна триада симптомов: диффузные очаги пониженной прозрачности воздушная бронхограмма пониженная пневматизация легочных полей в нижних отделах легких и на верхушках Мониторное наблюдение проводится за всеми новорожденными с синдромом дыхательных расстройств и включает: контроль частоты сердечных сокращений и дыханий чрескожную оксигемоглобинометрию термометрия кожи живота каждые 3-4 часа, определение артериального давления, диуреза, КОС, уровня гликемии и концентрации О2 во вдыхаемом воздухе Rg-графию грудной клетки (ежедневно в острой фазе) проведение клинического анализа крови, посева крови и содержимого трахеи, определение гематокрита определение в сыворотке крови уровня мочевины, калия, натрия, кальция и магния, общего белка и альбуминов, осмолярность крови. |